李愛國(guó) 彭興梅 董玉珍 彭華 黃媛霞 楊素敏

由于抗藥結(jié)核菌群的出現(xiàn)和伴隨人口流動(dòng)增強(qiáng)而出現(xiàn)的流動(dòng)性傳播, 以及免疫系統(tǒng)功能缺陷疾病的廣泛傳播, 結(jié)核病的發(fā)病率重新出現(xiàn)了顯著升高的跡象。脊椎結(jié)核是發(fā)病率較高的肺外結(jié)核, 一旦罹患, 患者往往致殘, 嚴(yán)重影響生活與工作。目前在內(nèi)科藥物處理的基礎(chǔ)上, 進(jìn)行徹底病灶清理、移植骨塊填充融合、內(nèi)固定矯正并穩(wěn)定脊柱的療效已在臨床普遍施行［1］。自2009年5月～2012年5月, 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院采用后路入口、植骨配合短節(jié)段內(nèi)固定, 同時(shí)行膿腫病灶清除的方法處理胸腰椎脊柱結(jié)核共128例, 現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共計(jì)128例患者中, 男性68名, 女性60名, 年齡分布25～53歲不等, 平均年齡42.2歲, 患病時(shí)間自10個(gè)月～5年不等, 平均2年左右。臨床癥狀為持續(xù)存在的腰背部正中疼痛, 無(wú)自行緩解, 伴局限性叩痛, 有盜汗、低熱、消瘦等結(jié)核癥狀；少數(shù)患者并發(fā)病變平面以下的放射性疼痛或感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。經(jīng)X線、CT等檢查, 胸椎病變59例, 腰椎病變69例, 單個(gè)椎體受侵犯78例, 兩個(gè)節(jié)段椎體受侵犯50例, 大多有程度不等的椎間隙變窄、椎體骨質(zhì)侵犯、脊椎旁局限性膿腫形成等, 71例患者存在脊柱前后曲度異常。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作 手術(shù)前需要常規(guī)強(qiáng)化抗結(jié)核治療大約2～4周, 常用方案為 4聯(lián)(IRSZ)方案, 并加強(qiáng)患者的飲食和營(yíng)養(yǎng), 當(dāng)患者血紅蛋白不低于100 g/L, 血沉值不高于40mm/H后, 患者的盜汗、低熱、乏力等結(jié)核癥狀緩解后,可以準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)［2］。

1.2.2 手術(shù)操作步驟 手術(shù)應(yīng)在具有C型臂透視機(jī)的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。術(shù)區(qū)定位方法：①亞甲藍(lán)法：在X線透視指導(dǎo)下,采用注射器將針頭穿刺至受侵犯節(jié)段韌帶位置, 完全確定后,將亞甲藍(lán)0.1 ml注入, 然后退針完成。手術(shù)時(shí)按照亞甲藍(lán)標(biāo)記處確定手術(shù)區(qū)域；②金屬針法：在X線透視機(jī)下, 將注射器針頭刺入病灶椎體附近棘突上, 經(jīng)X線三維立體透視確認(rèn)后, 將針尾去除, 針頭留置皮下, 手術(shù)時(shí)按照金屬針指引確定手術(shù)區(qū)域。操作重點(diǎn)為：①麻醉應(yīng)采用氣管插管、靜脈全麻, 全程嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)等措施, 體位首先俯臥進(jìn)行內(nèi)固定術(shù),然后取側(cè)臥位徹底清除病灶。②切口設(shè)計(jì), 先以受累椎體為中心, 行后背正中線切口, 暴露病變椎體和小關(guān)節(jié)突等, 清理病灶時(shí)則在切口上垂直切口切開約5cm大小, 與原切口呈“T”形, 手術(shù)時(shí)出血以電凝處理為主［3］。③內(nèi)固定操作。將釘-棒系統(tǒng)的固定點(diǎn)取在病變椎體的上下相鄰椎體上, 雙椎體受累時(shí), 受累較輕的椎體也可作為固定處。并依照脊柱后凸的角度不同, 選擇合適度數(shù)的椎弓根釘-棒進(jìn)行矯正。④病灶清理［4］。仔細(xì)徹底的引流膿性分泌物, 完全清理死骨、干酪樣結(jié)核性物、變性的椎間盤物質(zhì)等, 在處理椎體后組織過(guò)程中, 要特別慎重操作, 防止誤傷及脊髓等。⑤植骨融合。修理植骨槽至合適形狀, 將取自自體髂骨的骨片修理至對(duì)應(yīng)形狀后, 放入植骨槽內(nèi), 調(diào)整內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力, 加壓固定植骨塊, 使之牢固鑲嵌。⑥最后沖洗術(shù)野, 并將鏈霉素粉1.0 g置于創(chuàng)面, 放置引流管, 關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素處理, 并使用抗結(jié)核藥物至少12個(gè)月, 病情穩(wěn)定后可將藥物由4聯(lián)改為3聯(lián)維持至少1年。術(shù)后臥床休息半月, 然后可在嚴(yán)格護(hù)具保護(hù)下坐起活動(dòng), 康復(fù)鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則［5］。應(yīng)每月檢查血沉, 定期檢查X線片觀察脊椎恢復(fù)情況。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)臨床結(jié)核治愈條件, 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)結(jié)核表現(xiàn)復(fù)發(fā), 血沉無(wú)異常, X線片復(fù)查術(shù)區(qū)植骨愈合順利,不影響患者正常的生活和工作, 隨訪期間無(wú)結(jié)核表現(xiàn)；術(shù)后1年內(nèi)4次復(fù)查X線片［6］, 脊柱手術(shù)區(qū)植骨融合順利, 無(wú)假關(guān)節(jié)生成, 可見新的骨小梁生成；患者可實(shí)現(xiàn)生活自理并能從事非重體力勞動(dòng)至少3個(gè)月以上。

2 結(jié)果

128例患者均操作順利, 術(shù)后病灶標(biāo)本病理均確認(rèn)結(jié)核。手術(shù)約耗時(shí)160min左右, 出血量不多, 在580 ml左右, 術(shù)中未有突發(fā)情況出現(xiàn), 手術(shù)切口均實(shí)現(xiàn)I期愈合。出院后隨訪持續(xù)9～35個(gè)月不等, 平均19個(gè)月。血沉值多在術(shù)后4個(gè)月左右穩(wěn)定并完全正常, 所移植骨塊在6個(gè)月左右順利融合,71例脊柱曲度改變患者平均矯正達(dá)12°［7］。隨訪時(shí)間段內(nèi)未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)等, 植入固定釘-棒系統(tǒng)無(wú)松脫等情況出現(xiàn)。

3 討論

一直以來(lái), 針對(duì)脊柱結(jié)核外科治療的目標(biāo)是完全清理膿腔、病灶, 使用內(nèi)固定和移植骨片保持脊椎正常曲度。單純的病灶清除, 雖能減輕結(jié)核癥狀, 但更加破壞了脊柱的穩(wěn)定性, 即使使用植骨后, 因植骨塊順利融合一般要半年左右,因此患者術(shù)后必須嚴(yán)格臥床6個(gè)月［8］, 且不能早起康復(fù)鍛煉,極大的增加患者痛苦的同時(shí), 極易誘發(fā)其它并發(fā)癥。并且存在植骨塊成活率較低, 術(shù)后脊柱曲度恢復(fù)不理想等問題。在此基礎(chǔ)上使用短節(jié)段釘-棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定, 既可以維持術(shù)后脊柱的整體穩(wěn)定, 又可對(duì)植骨塊進(jìn)行加壓鑲嵌, 促進(jìn)骨塊融合, 并能使患者早日開始康復(fù)鍛煉, 減輕患者痛苦和護(hù)理難度, 因此在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用植骨內(nèi)固定配合病灶清除的綜合術(shù)式普及開來(lái)。

在手術(shù)的入路問題上, 部分術(shù)者傾向于前路手術(shù), 具有病灶顯露徹底, 手術(shù)操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn), 但作者考慮前路手術(shù)對(duì)患者損傷較大, 易導(dǎo)致結(jié)核病菌的體內(nèi)播散, 故在此堅(jiān)持使用后路入口［9］。本組患者使用后路單切口, 在做好術(shù)前標(biāo)記的基礎(chǔ)上, 可以方便的找到病灶, 對(duì)相鄰神經(jīng)等組織損傷較小, 術(shù)區(qū)教淺, 方便操作, 創(chuàng)傷較輕。手術(shù)時(shí)撐開病變椎體后清理病灶, 可以防止術(shù)中脊柱失穩(wěn)傷及脊髓。術(shù)后脊柱即可恢復(fù)穩(wěn)定, 患者可早日床上鍛煉, 并在護(hù)具保護(hù)下及早下床鍛煉。通過(guò)內(nèi)固定和植骨可以矯正脊椎的后凸畸形, 減輕甚至解除對(duì)脊髓腔的壓迫, 促進(jìn)功能的康復(fù), 本次71例脊柱曲度改變患者, 術(shù)后普遍矯正12°左右, 患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量有了明顯提高, 部分患者恢復(fù)了正常工作［10］。植骨塊因?yàn)榧訅呵度氲淖饔? 增加脊柱穩(wěn)定的同時(shí), 可以避免骨塊移位, 促進(jìn)骨塊融合。

總之, 本手術(shù)方式在達(dá)成手術(shù)目的的同時(shí), 減少了手術(shù)創(chuàng)傷, 縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間, 效果達(dá)到臨床預(yù)期。

［1］張紅星.多種術(shù)式在脊柱結(jié)核外科治療中的臨床應(yīng)用研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 39(24):6514-6515.

［2］劉向東.脊柱結(jié)核單純病灶清除術(shù)的療效評(píng)價(jià).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2010, 12(10):25-26.

［3］李新剛, 盧紅明, 姜嶼.側(cè)方入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核療效分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 34(9):1269-1270.

［4］周勁松, 潘顯明, 康夏, 等.脊柱結(jié)核圍手術(shù)期處理策略.華西醫(yī)學(xué), 2009, 24(9)：2283-2284

［5］陸小生, 彭昊, 凌尚準(zhǔn).4種不同手術(shù)方式治療腰骶椎結(jié)核的療效對(duì)比.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(21):3576-3577.

［6］張軍, 錢寧, 趙曉峰.一期前路內(nèi)固定手術(shù)治療頸椎結(jié)核.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2013, 19(3):310-312.

［7］紀(jì)標(biāo), 徐小卒, 鄭閩前, 等.一期后路固定前路病灶清除植骨治療胸腰段椎體結(jié)核.實(shí)用骨科雜志, 2012, 18(11):1018-1019.

［8］王翠嫻, 李萍, 鮑玉成.45例胸腰段椎體結(jié)核一期病灶清除術(shù)的護(hù)理.天津護(hù)理, 2012, 20(3):145-146.

［9］劉學(xué)來(lái), 彭喜林, 王福辰.椎弓根釘在腰椎結(jié)核治療中的作用.2013, 34(20):4107-4108.

［10］陳華龍, 張小明, 丁水紅, 等.脊柱結(jié)核外科術(shù)式選擇.江西醫(yī)藥, 2008, 43(8):771-772.