樊友道 周金菊 廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院腦外科 528244

隨著社會(huì)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率逐年增加，其主要損傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚Ｓ捎谠摬∑鸩〖?、發(fā)病部位特殊、病情進(jìn)展快，如不及時(shí)進(jìn)行治療，容易發(fā)生不良后果，甚至死亡［1］。因此，如何及時(shí)有效控制病情成為備受關(guān)注的話題。本實(shí)驗(yàn)通過在重型顱腦損傷患者中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除聯(lián)合亞低溫治療方案，取得了顯著療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月－2013年1月在我院進(jìn)行治療的70例重型顱腦損傷患者，男39例，女31例，年齡21～73歲，平均年齡（43.7±1.6）歲?；颊咦允軅磷≡洪g隔時(shí)長(zhǎng)25min～9h，平均時(shí)長(zhǎng)（3.74±0.62）h。損傷原因?yàn)椋簤嬄鋫?4例，車禍傷29例，撞擊傷17例。其中27例為腦挫裂傷，11例為硬膜下血腫，22例為硬膜外血腫，7例為腦內(nèi)血腫，3例為其他。以上全部患者經(jīng)相關(guān)臨床檢驗(yàn)均證實(shí)為重型顱腦損傷，需要立即行顱腦手術(shù)，并且排除嚴(yán)重臟器功能損傷，無過敏體質(zhì)者。按隨機(jī)分組原則將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組35例，實(shí)驗(yàn)組男19例，女16例，平均年齡（42.9±2.1）歲；12例為墜落傷，15例為車禍傷，8例為撞擊傷；腦挫裂傷14例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫11例，腦內(nèi)血腫3例，1例為其他損傷。對(duì)照組男20例，女15例，平均年齡（44.1±1.2）歲；12例為墜落傷，14例為車禍傷，9例為撞擊傷；腦挫裂傷13例，硬膜下血腫5例，硬膜外血腫11例，腦內(nèi)血腫4例，2例為其他損傷。以上兩組患者在年齡、性別、發(fā)病原因、受傷類型等方面無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法：對(duì)照組患者行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，全麻后，切口起自顴弓上方1cm處，耳屏繞過耳廓延伸至頂骨正中線位置，再向前到達(dá)前額發(fā)際，在發(fā)際下進(jìn)行鉆孔，以額極為骨窗前界，乳突為后界，顴弓為下界，發(fā)際為上界，使骨瓣游離，游離后將其去除（去除骨瓣大小約為15cm×11cm，約占2／3個(gè)單側(cè)半球），將前中部顱底咬平，放射狀打開硬膜，減張縫合硬膜邊緣和顳肌邊緣，并留置引流管于硬膜外，完成后，將頭皮分層縫合。術(shù)后給予患者止血、消炎、降低顱內(nèi)壓等治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組治療方法：實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行亞低溫治療［2］，術(shù)后給患者注射冬眠合劑1號(hào)，半小時(shí)后，給其使用降溫床進(jìn)行降溫，在3～5h內(nèi)將溫度將至所需溫度（以肛溫32～34℃為標(biāo)準(zhǔn)），維持該溫度6d左右，進(jìn)行緩慢復(fù)溫，調(diào)節(jié)降溫床溫度，以每4h升高1℃的速度上升，至35℃時(shí)，停止升溫，維持24h，之后停止使用降溫床，讓患者體溫自行恢復(fù)。

1.3 療效觀察指標(biāo)

1.3.1 根據(jù)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行判斷。分別于術(shù)后2、7d測(cè)量患者顱內(nèi)壓，通過比較兩組患者顱內(nèi)壓平均值進(jìn)行判斷。

1.3.2 根據(jù)兩組患者治療結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)。將治療結(jié)局分為基本恢復(fù)、中度殘疾、重度殘疾、死亡。其中嚴(yán)重不良事件發(fā)生率＝重殘率＋死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 用軟件SPSS17.0處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)比較以χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2、7d顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者治療結(jié)局比較 實(shí)驗(yàn)組患者嚴(yán)重不事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后2、7d顱內(nèi)壓比較（kPa）

表2 兩組患者治療結(jié)局比較〔n（%）〕

3 討論

顱腦損傷后，由于腦血管受損，不能及時(shí)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腦細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)缺血、缺氧、腫脹壞死，又加之血管破裂后大量出血，造成顱內(nèi)壓迅速升高，顱內(nèi)壓升高后，腦組織受壓迫，從而加重缺血、缺氧，并增加了有害代謝產(chǎn)物的堆積，進(jìn)一步加重腦損傷，如此惡性循環(huán)，給患者生命安全造成極大危害［3］。因此，有效降低顱內(nèi)壓是控制病情的關(guān)鍵。

在本文中，通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱清除血腫術(shù)，兩組患者的顱內(nèi)壓明顯下降，這主要和該術(shù)式能夠快速降低顱內(nèi)壓有關(guān)。相對(duì)于常規(guī)開顱手術(shù)而言，大骨瓣減壓術(shù)的開窗面積更大，能夠充分暴露顱內(nèi)窩、額頂顳葉，開闊了手術(shù)視野，使術(shù)者迅速控制出血，全面徹底清除壞死腦組織，從而達(dá)到快速降壓的目的［4］。另外，從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2、7d顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，并能夠?qū)⒛X內(nèi)壓控制在（3.43±0.42）kPa和（2.83±0.42）kPa，符合張鑒忠［5］等研究結(jié)果，這主要和術(shù)后聯(lián)合使用亞低溫治療有關(guān)。在低溫狀態(tài)下，腦代謝率下降，腦組織耗氧量降低，顱內(nèi)因缺氧產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物得到控制，降低了代謝性酸中毒的發(fā)生，同時(shí)，血管通透性得到改善，延緩了腦水腫的發(fā)生。另外，機(jī)體在低溫狀態(tài)下，不能有效合成兒茶酚胺、乙酰膽堿等毒性物質(zhì)，減輕了其對(duì)腦組織的毒害作用。通過聯(lián)合治療，患者顱內(nèi)壓和腦組織損傷均得到有效控制，患者病情會(huì)隨著術(shù)后針對(duì)性治療得到明顯好轉(zhuǎn)，這也是實(shí)驗(yàn)組能夠?qū)?yán)重不良事件發(fā)生率控制在31.43%的重要原因。

綜上：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷，可明顯提高治療效果，降低嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率，建議在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 文建山，康利.重癥顱腦損傷476例救治體會(huì)〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，10（17）：495－496.

［2］ 唐杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合選擇性腦局部亞低溫對(duì)重型顱腦損傷的療效分析〔J〕.四川醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（9）：1443－1444.

［3］ 李平根，李伯和，劉文星，等.早期去骨瓣減壓治療腦外傷后頑固性顱內(nèi)高壓的療效評(píng)估〔J〕.江西醫(yī)藥，2011，46（7）：609.

［4］ 王衛(wèi)民，姜啟周，程軍，等.選擇性腦亞低溫治療重型顱腦損傷療效〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，10（17）：495－496.

［5］ 張鑒忠.雙側(cè)大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷的臨床體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2009，9：259.