劉玉紅

深圳華僑醫(yī)院，廣東省深圳市 518053

中隔子宮是兩側(cè)副中腎管融合不全，在宮腔內(nèi)形成中隔，較為常見，對婦女的影響比較大，常合并不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常。既往對合并有不良妊娠史的子宮中隔患者，傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)陰道或經(jīng)腹部切除中隔組織［1］，手術(shù)創(chuàng)傷大。目前，子宮中隔首選的手術(shù)方式是宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)（Transcervical resection of septa，TCRS），術(shù)后宮腔內(nèi)置金屬IUD，防止中隔創(chuàng)面形成粘連。并常規(guī)口服雌激素治療，促進創(chuàng)面內(nèi)膜的修復，但常規(guī)的口服指導劑量偏大，患者副作用明顯，依從性差。本文主要研究了雌孕激素序貫治療中不同劑量雌激素水平對宮腔粘連的預防作用及患者的副作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月－2013年10月我院婦產(chǎn)科收治的52例進行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)的患者為研究對象，患者年齡22～31歲，平均年齡（26.5±2.8）歲。術(shù)后均放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），避免切割創(chuàng)面粘連形成，輔以雌、孕激素周期治療（HRT）促進內(nèi)膜修復。根據(jù)口服雌激素補佳樂劑量的不同分A組20例、B組17例、C組15例。經(jīng)過統(tǒng)計學處理，三組患者在年齡、中隔高度以及子宮深度方面無明顯差異，P＞0.05，有可比性。

1.2 實驗方法 手術(shù)方法為宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)?；颊呷∮冒螂捉厥?，靜脈全麻，B超監(jiān)測，單極電針切除中隔至宮底水平，切完后宮底線與兩側(cè)輸卵管開口連線略呈弧形，術(shù)后放置金屬IUD，同時采用雌孕激素序貫療法。雌孕激素序貫療法：術(shù)后第1天口服補佳樂，3次／d共21d，在第11天加用安宮黃體酮10mg，1次／d至第21d共同停藥，停藥7d后行第2周期治療，共治療3個周期。A組補佳樂用量1mg、B組2mg、C組3mg。

1.3 觀察指標 術(shù)前觀察子宮中隔的高度和宮腔深度；術(shù)后觀察子宮中隔殘留、宮腔粘連發(fā)生率、妊娠和流產(chǎn)的情況。胃腸道反應包括惡心、嘔吐，肝功能損害。

1.4 統(tǒng)計學分析 文中所得數(shù)據(jù)用SPSS15.0軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，為有統(tǒng)計學意義。

1.5 隨訪方法 術(shù)后第3個月門診復查，常規(guī)行宮腔鏡檢查，并取出金屬IUD。每半年電話隨訪一次，詢問并記錄妊娠及分娩情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前子宮情況 術(shù)前患者宮腔深度、子宮中隔高度情況如表所示。從表1可以看出，三組患者在子宮中隔高度以及宮腔深度方面無明顯差異，P＞0.05，有可比性。

表1 患者術(shù)前子宮特征

2.2 術(shù)后結(jié)果比較 術(shù)后三組患者子宮中隔殘留率、宮腔粘連率情況，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而胃腸道反應、月經(jīng)異常發(fā)生率三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 子宮中隔的手術(shù)治療 子宮中隔系兩側(cè)副中腎管融合不全，從而在子宮的中間部位形成中隔。按照中隔發(fā)展的程度可以分為完全中隔子宮和不完全中隔子宮。子宮中隔治療方法的選擇，目前大部分文獻傾向于手術(shù)治療［1，2］。對以往曾有過習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、久婚不孕者是手術(shù)治療的適應證［3］。傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術(shù)操作空間狹小、暴露困難，需要破壞子宮肌層及妊娠足月增加了剖宮產(chǎn)率；經(jīng)腹手術(shù)腹部留疤，對子宮創(chuàng)傷較大，容易導致盆腔粘連影響受孕等，均不符合微創(chuàng)的要求。所以，宮腔鏡成為目前治療子宮中隔的首選方法。宮腔鏡手術(shù)具有直視術(shù)野、術(shù)程快、出血量少、對子宮損傷小的優(yōu)點。宮腔鏡下子宮中隔電切術(shù)去除了妊娠的不良因素，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后可明顯提高患者的活產(chǎn)率，降低自然流產(chǎn)發(fā)生率，改善生殖預后，不影響胎兒發(fā)育［4，5］。

本文52例患者，在手術(shù)過程中筆者均采用超聲監(jiān)視，引導切割部位及切割方向，從而保證術(shù)中準確切除中隔，以免子宮穿孔或子宮肌層的破壞，術(shù)后總?cè)焉锫蔬_84.6%，活產(chǎn)分娩率86.4%，較Nouri等報道的妊娠率60%高［6］，其原因可能與Nouri納入患者還合并有其他的不育因素有關(guān)。某些醫(yī)院手術(shù)室在沒有超聲配備的情況下，可采用腹腔鏡監(jiān)視，如兩者效監(jiān)測手段均缺乏，直接行宮腔鏡電切時注意觀察宮底弧線（兩側(cè)輸卵管開口連線），一般而言，中隔切完后兩側(cè)輸卵管開口連線略呈弧形。對于經(jīng)驗不足且缺乏監(jiān)測條件的術(shù)者，分兩次手術(shù)完成手術(shù)亦無不可，以免肌層損壞，增加子宮破裂風險，過猶不及。

3.2 術(shù)后預防宮腔粘連 防止宮腔粘連最主要的途徑是物理屏障隔離，子宮中隔切除后，放置單個不同類型（O或T型）的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為物理屏障，并常規(guī)激素人工周期治療3個月，防止宮腔粘連，其療效已得到許多學者的認可［7，8］。目前亦有少部分的研究發(fā)現(xiàn)IUD的使用及人工周期治療對預防宮腔粘連沒有明顯的作用［9］，但仍需進一步的大樣本的報道。對于人工周期雌激素的用法、用量存在著較大分歧，戊酸雌二醇促進子宮內(nèi)膜修復的指導劑量為3～6mg／次tid，大劑量口服雌激素患者常出現(xiàn)不良反應，如惡心、嘔吐、肝功能受損、血栓等?；颊叱３Ｗ孕型Ｋ?，依從性較差。大劑量外源性雌激素的使用，反饋性抑制卵巢的分泌功能，降調(diào)雌激素受體水平，停用后常出現(xiàn)月經(jīng)的異常。補佳樂是雌激素類藥物，為天然雌激素，可刺激子宮內(nèi)膜增生，1mg／d即可達到生理劑量。本研究認為TCRS術(shù)后宮內(nèi)IUD作為支撐物不僅可以起到屏障作用，結(jié)合補佳樂1mg，tid口服，能夠刺激宮腔創(chuàng)面分泌各種生長因子，促進子宮內(nèi)膜生長，加快修復的進程，并不增加宮腔粘連的發(fā)生風險，又有效避免了胃腸道反應及月經(jīng)的異常。因此，宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)后放置IUD，聯(lián)合低劑量雌激素口服，是一種有效的治療方法。

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