胡 巍 周云祥 李玉瑋

1 天津市薊縣人民醫(yī)院普通外科 301900； 2 天津市人民醫(yī)院肛腸外科

直腸前突又稱直腸前膨出，是指女性直腸前壁、直腸陰道隔和陰道后壁向前突入陰道，排便時(shí)形成囊袋，是出口梗阻性便秘的誘因之一［1］。其治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括張新慶主張的通過多飲水、多運(yùn)動(dòng)，配合腹部按摩，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣來緩解癥狀［2］。但是中度和重度直腸前突的保守治療效果不夠理想，采用手術(shù)治療是目前主要的臨床手段。Longo認(rèn)為切除直腸突出部分是治療梗阻性便秘的有效方法，一旦切除脫垂的直腸，過度努掙及其引發(fā)的不良后果都會(huì)消失。STARR和PHH便是在此理論基礎(chǔ)上衍生出來的治療直腸前突的較為有效的兩種方法［3，4］。這兩種方法都是Longo近年來提出的，它們?cè)谥委熤蹦c前突上面有各自的優(yōu)點(diǎn)。我科于2005年開始使用這兩種方法，為了評(píng)價(jià)這兩種方法的遠(yuǎn)期效果和經(jīng)濟(jì)效益，本研究分析了從2009年1月－2010年1月1年間這兩種手術(shù)方法在我院的治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月－2010年1月在天津人民醫(yī)院肛腸科確診并收治的直腸前突女性患者81例，根據(jù)手術(shù)方法不同分組ST組43例，PP組38例。在隨訪9個(gè)月時(shí)，ST組失訪1例，最后完成隨訪者80例，ST組42例，PP組38例。經(jīng)過臨床資料和定期隨訪獲取患者基本信息、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后治療時(shí)間、改善情況、治療費(fèi)用等信息。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均有排便困難、延遲或者費(fèi)力；排便前便意頻繁；需壓迫陰道后壁或用手指協(xié)助，或者用開塞露才能排便；排除其他腸道疾病及慢性便秘史；超聲判斷肛門括約肌沒有或者輕微損傷；心理問卷顯示無抑郁或者焦慮等心理問題。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PPH術(shù)：術(shù)前清潔灌腸，低位硬膜外麻醉，采用強(qiáng)生公司的PPH01痔切除吻合器，將透明擴(kuò)肛器（CAD－33）置入肛門內(nèi)并固定，取出內(nèi)栓。借助肛鏡縫扎器于齒線上，用7號(hào)絲線做2個(gè)直腸內(nèi)360°荷包縫合，荷包與荷包之間間距1cm，后壁荷包調(diào)整略小于后壁。將荷包收緊，腸壁牽入釘倉。進(jìn)行陰道指診，確認(rèn)其后壁完整性后，退出吻合器，完成切除［3］。

1.3.2 STARR術(shù)：術(shù)前1d晚上和當(dāng)天清晨分別清潔洗腸，沖洗陰道。低位硬膜外麻醉，擴(kuò)肛充分之后，固定縫合擴(kuò)肛器，在其后放置壓腸板防止直腸后壁滑入吻合器釘倉，截石位，在直腸前壁齒狀線6cm處，9點(diǎn)鐘方向進(jìn)針直至肌層。沿著順時(shí)針方向做螺旋狀縫合至3點(diǎn)位。用另一把吻合器在齒狀線上方2～5cm處，進(jìn)行兩個(gè)直腸后壁半圈荷包縫合，完成手術(shù)［4］。

1.3.3 術(shù)后處理：兩者術(shù)后處理基本一致。術(shù)后常規(guī)止血，麻醉清醒后就可下地活動(dòng)，不控制飲食。常規(guī)抗生素和止疼藥應(yīng)用，觀察肛門出血情況。

1.4 觀察指標(biāo) 個(gè)人基本信息，手術(shù)時(shí)間，患者主觀感受，便秘評(píng)分，術(shù)后治療時(shí)間，治療費(fèi)用。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者主觀感受分為3種：良好，愈后良好，無不良癥狀；一般，有輕微的不良癥狀；不好，不良反應(yīng)明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用t檢驗(yàn)比較兩組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后治療時(shí)間之間的差異；用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)后的主觀感受之間的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

兩組患者均為漢族女性，平均年齡為48.72歲。其中PP組女性年齡均數(shù)為48.93歲，ST組為48.54歲，兩者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部患者手術(shù)均一次成功，無死亡病例，無術(shù)后肛門出血癥狀，無腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后排便造影均顯示直腸前突消失或減小。在接下來12個(gè)月的隨訪時(shí)間中，81例入選患者中，有1例ST組患者于隨訪9個(gè)月時(shí)失訪，總失訪率為1.23%。

PP組患者手術(shù)時(shí)間均數(shù)為23.30min（s＝5.62），ST組均數(shù)為30.53min（s＝7.62），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PP組住院時(shí)間均數(shù)為5.29d（s＝1.12），ST組為5.34d（s＝1.26），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PP組治療費(fèi)用均數(shù)為6 730.00元（s＝470.13），ST組為8 670.00元（s＝400.21），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

兩組患者術(shù)后主觀感受，PP組和ST組隨訪第3個(gè)月的有效率（主觀感受為良好和一般的患者數(shù)與該組患者數(shù)之比）分別為86.84%和93.02%，隨訪第12個(gè)月兩組有效率分別為68.42%、90.47%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，在第3個(gè)月隨訪時(shí)兩組患者主觀感受差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在隨訪第12個(gè)月兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 PP組和ST組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較

表2 PP組和ST組患者術(shù)后主觀感受比較

3 討論

直腸前突常見于陰道經(jīng)產(chǎn)婦。它不是獨(dú)立存在的疾病，它是盆腔底部松弛綜合征的一種表現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重者能造成直腸功能障礙，誘發(fā)梗阻性便秘。中度或重度患者保守治療難以根治，需要手術(shù)治療。有研究顯示，通過產(chǎn)道分娩時(shí)造成直腸前突的主要危險(xiǎn)因素。在分分娩時(shí)，胎兒頭部下降產(chǎn)生的張力致使陰道和直腸側(cè)方橫向分離，使得直腸陰道壁失去直腸陰道隔得支持，從而導(dǎo)致直腸前突的產(chǎn)生［5］。

近年來PPH術(shù)以其手術(shù)時(shí)間短、出血少、愈后良好等優(yōu)勢(shì)，在治療直腸前突上逐漸被認(rèn)可，國內(nèi)外均有研究表明該方法在治療直腸前突上有良好的效果。相比之下，STARR術(shù)在國內(nèi)外也日漸風(fēng)靡。有研究表明，利用STARR術(shù)治療直腸前突患者，在隨后的17個(gè)月的隨訪中，有效率一直能保持在較高的水平（65%～83.4%）［6，7］。并且患者直腸功能的恢復(fù)的更好，直腸疼痛感明顯降低。

手術(shù)的注意事項(xiàng)：STARR術(shù)和PPH術(shù)手術(shù)前的腸道清潔工作十分重要，可以減少術(shù)后的感染、出血、疼痛及其他不良的合并癥。該手術(shù)的關(guān)鍵步驟是直腸黏膜下荷包縫合，此步驟之間關(guān)系到黏膜環(huán)切的完整性，這對(duì)術(shù)后療效起到了決定性作用。縫合的深度也至關(guān)重要，在不縫合到肌層的前提下盡量深入的縫合［3］。

在本研究中，按標(biāo)準(zhǔn)方法納入研究的兩組共81位女性患者，兩組患者之間民族和年齡均衡可比。全部患者手術(shù)均一次成功，無死亡病例，無術(shù)后肛門出血癥狀，無腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。用PPH術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間較用STARR術(shù)的患者短，此研究結(jié)果和張韜等的研究結(jié)果一致［5］。在住院時(shí)間上，兩組之間無差異，住院時(shí)間在5d左右，和張峰、李哲等人的研究一致［3，4］?？傮w上兩種方法在傷口愈合和預(yù)防感染上都有較好的效果。相對(duì)于STARR術(shù)，PPH術(shù)所需的費(fèi)用更少，此研究結(jié)果和同類研究一致［5］。在術(shù)后的第3個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者的主觀感受之間無差異，總體來說STARR呼吸時(shí)輸送機(jī)械觸發(fā)的呼吸，保證患者通氣量，提高通氣功能，較有效地糾正缺氧及CO2潴留，另外Bi－PAP無創(chuàng)呼吸機(jī)的渦輪供氣方式，其氣流流速較大40～50L／min，彌補(bǔ)了操作中漏氣的情況，保證了人機(jī)呼吸協(xié)調(diào)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗［5］。本研究結(jié)果表明，在呼吸衰竭急性發(fā)作早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，可使臨床癥狀明顯緩解，呼吸、心率及PaO2、PaCO2等指標(biāo)較快和顯著改善，降低了氣管插管率，縮短了住院時(shí)間，提高了臨床療效。本研究所有患者均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，對(duì)COPD并發(fā)呼吸衰竭急性加重期患者在傳統(tǒng)抗感染、解痙、祛痰、平喘及糾正酸堿平衡紊亂基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，可顯著改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率，較快糾正缺氧及酸中毒，縮短住院時(shí)間，臨床療效顯著。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［2］ 胡靜，王璨麗，羅懿.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭療效觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1660－1661.

［3］ 王瑩，余闐，張英.無創(chuàng)通氣治療COPD合并呼吸衰竭療效觀察〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：794－795.

［4］ 杜成前.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭45例臨床療效分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：3530－3531.

［5］ 曾清，鄭德清，方麗華，等.BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2012，17（3）：427－428.