莫銳婷 廣東省惠州市第一人民醫(yī)院 516003

輸卵管妊娠主要原因是由于輸卵管炎癥，輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良、畸形等原因亦可引起，近年來，異位妊娠的發(fā)生率逐年增加，其癥狀主要為停經(jīng)后腹痛和或陰道不規(guī)則流血，甚至還會(huì)出現(xiàn)暈厥和休克癥狀。目前對(duì)于高血HCG（＞2 000IU／L）且有生育要求的患者其主要的治療手段為腹腔鏡保守性手術(shù)，該手術(shù)可以對(duì)患者的生育機(jī)能進(jìn)行最大化的保留［1］。下面本文就以我院100例輸卵管妊娠患者為例，對(duì)腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤病灶注射治療的臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012年2月－2013年2月期間采用腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤病灶注射治療的100例輸卵管妊娠并要求保留輸卵管患者的臨床資料。患者年齡17～42歲，停經(jīng)時(shí)間39～56d，血HCG 2 000～20 000 IU／L，腹腔鏡手術(shù)前均進(jìn)行診斷性刮宮而宮內(nèi)物均未見絨毛，基本明確診斷為異位妊娠，100例患者均要求保留輸卵管，生命體征平穩(wěn)，檢查無明顯的手術(shù)禁忌證，自愿接受腹腔鏡手術(shù)治療。全部患者手術(shù)中均聯(lián)合使用甲氨蝶呤病灶局部浸潤(rùn)注射治療。其中峽部妊娠22例，壺腹部妊娠78例。

1.2 方法 對(duì)患者氣管插管全身麻醉后，取頭低臀高位，選臍部上緣穿刺置氣腹針，建立氣腹，壓力為12～14mmHg，用10mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，置鏡，檢查盆腔情況，選擇下腹相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及對(duì)側(cè)部位，用5mm Trocar穿刺置操作器械，仔細(xì)檢查患者盆腔情況確定患者的妊娠位置和類型［2］，確定適宜保留輸卵管（輸卵管沒有破裂或已破裂口，但破口直徑＜1cm）。選擇趾骨聯(lián)合上2～3橫指正中的位置，注意避開膀胱，在腹腔鏡直視下使用長(zhǎng)針頭經(jīng)腹部穿刺進(jìn)入腹腔，無損傷鉗提起并固定患側(cè)輸卵管，經(jīng)長(zhǎng)針頭在輸卵管妊娠病灶局部系膜無血管處注入垂體后葉素6U，使系膜膨脹，輸卵管壁表面變白以減少切開時(shí)出血，拔出針頭。選取患者輸卵管包塊最薄弱的位置，單極電凝輸卵管表面減少出血，縱向切開漿肌層，切開直徑1.0～2.0cm，深達(dá)管腔，分離鉗分離附著于輸卵管腔內(nèi)的絨毛組織及凝血塊，要盡最大程度清除病灶內(nèi)容物，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后雙極電凝輕觸燒灼剝離面止血，盡可能殺死殘留于輸卵管腔內(nèi)的絨毛組織，但應(yīng)注意避免過度電凝，防止創(chuàng)面過度灼燒引發(fā)粘連堵塞及輸卵管壁和周圍組織損傷，4－0可吸收線縫合閉合管腔。將絨毛組織及凝血塊用吸管吸出或裝入標(biāo)本袋后經(jīng)操作孔取出腹腔。檢查創(chuàng)面有無出血，生理鹽水沖洗盆腔，吸凈沖洗液。再次在腹腔鏡直視下選擇趾骨聯(lián)合上2～3橫指正中位置，使用長(zhǎng)針頭經(jīng)腹部穿刺進(jìn)入腹腔，無損傷鉗固定患側(cè)輸卵管，然后在病灶部位輸卵管漿膜的位置浸潤(rùn)注射甲氨蝶呤50mg＋生理鹽水2ml，拔針，針眼出血者予電凝止血。再次檢查手術(shù)部位無出血，排放CO2氣體，取出腹腔鏡所有器械。

2 結(jié)果

100例患者在腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤病灶治療，均取得較滿意的治療效果。手術(shù)時(shí)間30～100min，平均45min，手術(shù)中出血量15～200ml，平均50ml。術(shù)后第1、4天分別測(cè)HCG 1次，以后每周復(fù)查1次，直至正常范圍。100例患者隨訪1個(gè)月，血HCG下降至正常需10～20d，均未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性宮外孕情況?；颊邼M意度達(dá)到85%。詳見表1。

表1 100例患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況

3 討論

3.1 腹腔鏡保守手術(shù)保留患者輸卵管的優(yōu)缺點(diǎn) 近年來，輸卵管妊娠現(xiàn)象常發(fā)生在初次懷孕的孕婦身上，這些患者都有生育的需求，強(qiáng)烈要求保留輸卵管，從而增加正常受孕機(jī)會(huì)。采用腹腔鏡手術(shù)能直視患者盆腔情況，分離盆腔中已存在的盆腔粘連，清除輸卵管內(nèi)的妊娠物，增加輸卵管通暢幾率，并能清除異位妊娠引起的盆腔內(nèi)積血，減少術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生，此外，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)輸卵管內(nèi)的各個(gè)血管組織破壞程度小，能夠有效保護(hù)患者的輸卵管功能，且手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛感不明顯，患者身體恢復(fù)速度快，住院時(shí)間也較短，所以已成為目前治療輸卵管妊娠的主要手術(shù)治療方法［3］。但隨著腹腔鏡下保守性手術(shù)的發(fā)展，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率明顯增高，其發(fā)生概率達(dá)到4%～20%，明顯高于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，主要是由于輸卵管妊娠時(shí)，受精卵在輸卵管內(nèi)著床，由于蛻膜組織發(fā)育不健全，滋養(yǎng)細(xì)胞沿管腔生長(zhǎng)的同時(shí)向管壁肌層浸潤(rùn)，且妊娠位置肌層血管豐富，絨毛生長(zhǎng)繁多，腹腔鏡保守手術(shù)雖能清除輸卵管管腔內(nèi)的妊娠組織，但肌層內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞常無法徹底清除，術(shù)后滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)導(dǎo)致發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（PEP）。

3.2 腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)中聯(lián)合甲氨蝶呤治療預(yù)防PEP的重要性 PEP是輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療后的常見并發(fā)癥，同時(shí)也是引發(fā)患者腹腔內(nèi)再次出血的重要原因，病情嚴(yán)重的患者很有可能需要進(jìn)行再次手術(shù)，所以引起婦科醫(yī)學(xué)專家的高度重視。很多醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為PEP發(fā)生的主要原因是在手術(shù)時(shí)候，沒有把異位妊娠組織徹底清除，徹底殺死胚囊，導(dǎo)致殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)術(shù)后患者血HCG下降后又再次上升，部分患者可在手術(shù)后1周左右出現(xiàn)輸卵管破裂、腹部疼痛以及肛門部位墜脹等癥狀［4］。甲氨蝶呤（MTX）是一種抗代謝藥物，為二氫葉酸還原酶抑制劑，能夠阻斷二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化，進(jìn)而割斷了嘧啶和嘌呤的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致絨毛組織脫落或者壞死，保守手術(shù)術(shù)中聯(lián)合甲氨蝶呤行輸卵管病灶局部浸潤(rùn)注射能夠抑制殘存于輸卵管肌層內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，殺死胚胎，從而有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

總之，腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)中聯(lián)合甲氨碟呤病灶注射治療輸卵管妊娠患者，可提高輸卵管保守性手術(shù)成功率，保留輸卵管的同時(shí)能有效防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

［1］ 竇海麗，周媛.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療非破裂型輸卵管妊娠觀察〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，（9）：868－869.

［2］ 鐘艷萍.腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守治療〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，（24）：40.

［3］ 張文燕，楊華，李丹志.術(shù)中局部注射甲氨蝶呤預(yù)防輸卵管妊娠術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的效果分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，（5）：365－367.

［4］ 范麗.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療輸卵管妊娠〔J〕.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，（4）：383－384.