楊 紀(jì) 天津市西青醫(yī)院 300380

痔瘡是臨床常見多發(fā)病，其發(fā)病部位軀體神經(jīng)末梢分布豐富，有“痛苦敏感區(qū)”之稱，導(dǎo)致病人在手術(shù)治療中往往要承受巨大的痛苦［1］。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要，以減輕病人的痛苦，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，但導(dǎo)管不易管理，容易脫落，背部粘貼處容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)且要有專業(yè)人員拔出硬膜外導(dǎo)管。硬膜外鎮(zhèn)痛常出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心、嘔吐的不良反應(yīng)。靜脈鎮(zhèn)痛泵效果相對差，但易于管理，亦有惡心、嘔吐、眩暈的發(fā)生。為此，我院采用嗎啡單次硬膜外注射聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇混合痔手術(shù)病人60例，年齡20～60歲，體重52～86kg，身高148～176cm，既往無腰背痛病史，無嗜酒吸毒史，無精神異常史，無椎管麻醉禁忌，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分為0.2%羅哌卡因6ml硬膜外腔推注后，拔出硬膜外導(dǎo)管，接PCIA組（A組）和0.2%羅哌卡因＋嗎啡2mg共6ml硬膜外腔推注后，拔出硬膜外導(dǎo)管，接PCIA組（B組），每組30例。兩組病人年齡、性別、體重、身高、麻醉手術(shù)操作完成時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛法 所有病人術(shù)前禁食水8h，入室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、HR、BP，L3～4間隙穿刺行腰－硬聯(lián)合一點(diǎn)法麻醉。腰麻使用藥物0.5%鹽酸羅哌卡因（耐樂品）10mg，控制麻醉平面達(dá)T10水平。所有病人麻醉穿刺順利，麻醉效果滿意，術(shù)程中硬膜外腔未追加局麻藥。A組病人手術(shù)結(jié)束時(shí)予硬膜外腔0.2%羅哌卡因6ml推注，拔出硬膜外導(dǎo)管，后接靜脈鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵配方為0.9%氯化鈉注射液100ml＋舒芬太尼150μg＋托烷司瓊2mg。B組病人硬膜外腔推注0.2%羅哌卡因6ml＋嗎啡2mg后，拔出硬膜外導(dǎo)管，后接靜脈鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵配方為0.9%氯化鈉注射液100ml＋舒芬太尼150μg＋托烷司瓊2mg。鎮(zhèn)痛泵泵注速度為2ml／h，自控劑量為0.5ml，鎖定時(shí)間為15min。1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組病人術(shù)后6、12、24、48h的鎮(zhèn)痛評分，不良反應(yīng)發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為最痛，VAS＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，＞5分為鎮(zhèn)痛差。所有麻醉操作及藥物配制均由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人術(shù)后VAS評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組病人術(shù)后VAS評分比較

兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2兩組病人不良反應(yīng)情況比較

3 討論

手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方法，在為病人治愈疾病的同時(shí)也帶來術(shù)后疼痛等問題。疼痛不僅造成病人精神與軀體的雙重創(chuàng)傷，引起循環(huán)、呼吸、代謝、內(nèi)分泌等功能失調(diào)，直接影響病人康復(fù)，部分病人還因害怕術(shù)后疼痛而對手術(shù)治療產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，甚至造成病情延誤［2］。疼痛是混合痔術(shù)后最常見的癥狀，產(chǎn)生術(shù)后疼痛的因素較多：主要包括手術(shù)刺激和損傷、術(shù)后創(chuàng)面暴露、神經(jīng)受刺激、肛周水腫或局部感染、病人精神緊張等［3］?；旌现淌中g(shù)術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛，部分病人難以忍受。處理好術(shù)后疼痛的問題可減輕病人的痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)傷口愈合。

硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果好、經(jīng)濟(jì)、方便而被廣泛應(yīng)用。有研究表明，小劑量嗎啡硬膜外腔注射，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)并非完全以嗎啡的血藥濃度來決定，嗎啡還可以進(jìn)入腦脊液，與脊髓背角膠質(zhì)區(qū)阿片受體結(jié)合，由此產(chǎn)生強(qiáng)效持久的鎮(zhèn)痛效果［4］。但其不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。惡心、嘔吐的發(fā)生率較高可能與μ受體興奮、減慢胃腸排空、增加胃竇和十二指腸平滑肌緊張度及興奮催吐化學(xué)感受器的阿片受體有關(guān)［5］。瘙癢的發(fā)生與嗎啡的組胺釋放有關(guān)。還有研究表明，嗎啡單次注射復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少硬膜外鎮(zhèn)痛藥的劑量和濃度，減少或避免硬膜外鎮(zhèn)痛的副作用及硬膜外局麻藥對神經(jīng)的毒性作用［6］。筆者研究了嗎啡硬膜外單次注射聯(lián)合PCIA在混合痔手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

本文結(jié)果顯示，嗎啡硬膜外單次注射效果良好，較對照組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯提高。由此可見，對于混合痔術(shù)后的病人，可以給予嗎啡硬膜外單次注射聯(lián)合PCIA提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，混合痔術(shù)后的病人采用嗎啡單次硬膜外注射聯(lián)合PCIA，顯著提高鎮(zhèn)痛效果，具有重要臨床意義和臨床推廣價(jià)值。

［1］ Dubuisson JB，F(xiàn)auconnier A，F(xiàn)ourchotte V，et al.Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to an open procedure〔J〕.Hum Reprod，2001，16（8）：1727－1731.

［2］ 朱健聰，王德好.布托啡諾靜脈泵注復(fù)合硬膜外嗎啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（29）：43－44.

［3］ 葉強(qiáng)，張豐，胡艷.混合痔術(shù)后硬膜外低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛臨床觀察〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：28.

［4］ 陳美銀，萬宗明，王溪銀，等.嗎啡超前鎮(zhèn)痛對闌尾手術(shù)內(nèi)臟牽拉痛的影響〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（3）：21－22.

［5］ 胡永明，孔明健.布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）：691.

［6］ 李衛(wèi)，張聰先.嗎啡單次注射復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛在下肢骨科手術(shù)的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2007，3（6）：449.