王 勇 江蘇儀征市中醫(yī)醫(yī)院 211400

髕骨骨折是臨床的常見病，治療方法多種，筆者自2006年3月－2011年10月，應用創(chuàng)生醫(yī)械（江蘇）有限公司生產(chǎn)的記憶合金髕骨爪，并縫合髕前筋膜治療各型髕骨骨折56例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男37例，女19例；年齡21～72歲。橫行骨折8例，粉碎性骨折35例，下極骨折13例。閉合傷52例，開放傷4例。受傷原因：跌傷31例，車禍傷19例，高空墜落傷6例。

1.2 內(nèi)固定材料 本組全部采用創(chuàng)生醫(yī)械（江蘇）有限公司生產(chǎn)的記憶合金髕骨爪，均為鎳鈦（NiTi）合金，常規(guī)型號為30＃、33＃、35＃、38＃、40＃共5種。

2 治療方法

2.1 手術方法 腰麻或硬膜外麻醉，采用髕前橫弧形或直切口，注意保護髕前筋膜的厚度和完整性（粉碎性骨折往往有撕裂傷），翻開皮瓣用4＃絲線向上縫合于大腿前皮膚，清除關節(jié)腔積血和游離的碎骨片，清理斷端嵌入的軟組織，辨別解剖關系，生理鹽水反復沖洗。上下極以巾鉗夾持復位，利用股骨髁間與髕關節(jié)面的關系令關節(jié)面平整，大號巾鉗在兩側臨時固定，選取合適的髕爪：一般髕爪比髕骨小10%～20%，其變形量＜6%。以小手指從內(nèi)或外側探查關節(jié)面是否平整，對于粉碎性骨折，應用4＃絲線沿髕骨周緣荷包縫合使碎骨塊聚攏，其余骨折均行“8”字縫合髕前筋膜。筋膜完整的固定時，應將髕前筋膜的淺層“十字”形切開［1］，先行深層縫合修補，待聚髕器固定后，縫合淺層，并覆蓋聚髕器，這樣可減少感染機會。固定時在0～4℃冰水中張開5爪，根據(jù)骨折情況決定上下爪的數(shù)量，事先分別在髕骨尖和低部開口，以便于髕爪迅速的植入，取40℃或50℃的溫水將髕爪復位。被動活動膝關節(jié)同時按壓髕爪腰部，查看髕爪是否貼切，也達到磨合關節(jié)面的作用。

2.2 術后處理 術后第2天行股四頭肌收縮鍛煉，7～10d拆線后漸次屈伸膝關節(jié)鍛煉和抬舉下肢，角度和次數(shù)逐漸增加。如粉碎嚴重則需石膏托或高分子繃帶外固定4周，期間仍可行股四頭肌收縮鍛煉。

3 結果

本組切口長度8～10cm，隨訪10～21個月，平均13個月，切口全部Ⅰ期愈合，骨折愈合時間6～12周，平均8.7周。按療效評定標準［2］：優(yōu)51例，良3例，可2例，優(yōu)良率96%。

4 討論

髕骨骨折系常見的關節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的1.65%［3］，對于有移位的髕骨骨折，非手術治療往往會導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、攣縮等后遺癥，故切開復位進行解剖內(nèi)固定是首選的方法。內(nèi)固定方法有多種，包括克氏針張力帶技術、記憶合金固定、鋼絲環(huán)扎、空心鈦釘?shù)?，文獻多有報道，療效各異，所以探討一種簡便有效又符合解剖和力學原理的治療方法是本篇討論的關鍵。

4.1 記憶合金髕骨爪的好處 形狀記憶合金操作簡單，其回復力都是在環(huán)境溫度下產(chǎn)生，縮短了手術時間、減少了出血，在冰鹽水中可以局部塑形，有利于貼切的固定，使手術更完美［4］。記憶合金由于其爪形特點，能夠向心性、持續(xù)性自動向斷端收聚加壓。聚髕器的記憶縱向壓力約為30～40kg［5］，一方面抵消拉力，另一方面將剩余記憶壓應力聚合于碎骨端，以促進愈合（圖1示：術前骨折端分離明顯，圖2可見髕爪固定后骨折線消失，斷端持續(xù)加壓良好）。五爪及腰部位于髕骨前面，固定完全符合張力帶原則，而固定效果遠較其他方法可靠，術后亦不必強調輔助固定，可以早期進行功能鍛煉，療效滿意，并發(fā)癥少。

圖1 術前髕骨X線片

圖2 術后髕骨X線片

4.2 縫合髕前筋膜的意義 隨著人們對髕骨前面解剖研究的深入，Scott等［1］發(fā)現(xiàn)髕前筋膜共分3層，并指出骨科醫(yī)師應注意保護和修補髕前筋膜。根據(jù)筆者治療髕骨骨折的體會，髕前筋膜修補術的意義在于以下三個方面［6］：（1）髕骨骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，其手術的關鍵是解剖復位，對于骨面上富有纖維筋膜組織的碎骨塊來講，充分保留其筋膜，通過間斷與荷包縫合，不僅可保證骨塊的解剖對位，而且對內(nèi)固定的實施提供了暫時的穩(wěn)定，使其容易實施。（2）減少了內(nèi)固定后感染的機會，髕骨的解剖特點就是髕前組織較少，對于治療粉碎性骨折的聚髕器來講，其固定后位于髕骨前面，若不用治療方法中提到的髕前筋膜修補術進行覆蓋，則增加了感染機會，導致手術失敗。（3）促進骨愈合：術中注意保留與骨塊相連的髕前筋膜，同時便保留了骨塊的血運，這樣進行修補并復位固定骨塊后，由于骨有良好的血運，骨折愈合速度明顯增快。本組56例患者治療后，無論骨折為何種類型，最終關節(jié)面解剖復位、骨折愈合快，平均3.5個月，傷膝雖未達到健膝水平，但治療滿意。術后6個月取出內(nèi)固定，避免了金屬異物在體內(nèi)長期留置而引起并發(fā)癥發(fā)生。

4.3 術中操作要點 （1）術中注意清理關節(jié)腔積血和斷端嵌入的軟組織、游離骨碎片；（2）術中注意兩側擴張部的縫合；（3）縫合髕前筋膜前適當?shù)那リP節(jié)，有利于斷端的對合，也可以及時調整固定物。

總之，記憶合金固定并髕前筋膜加強縫合，適合于絕大多數(shù)髕骨骨折的治療，具有操作簡便、時間短、出血少、固定可靠、骨折愈合好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，便于后期二次手術取出；能夠早期活動膝關節(jié)，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵直的發(fā)生，在臨床中取得了不錯的療效。

［1］ Scott FD，Dante CP，Christopher CD.Soft－tissue anatomy anterior to the human patella〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003，85－A（6）：1012－1017.

［2］ 劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準〔J〕.北京：北京科學技術出版社，2005：295.

［3］ 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志，1995，10（4）：208.

［4］ 王洪偉，阮美樹，焦廣軍，等.TiNi形狀記憶合金內(nèi)固定器治療四肢骨折〔J〕.中國骨傷雜志，2004，4（5）：295－296.

［5］ 張春才，王家林，肖劍，等.鎳鈦－聚髕器治療髕骨骨折及其生物力學特性〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志，1996，11（2）：78－81.

［6］ 徐澤孔，周德信，許碩貴.髕前筋膜修補術在髕骨骨折治療中的意義〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20（10）：707.