何建偉 夏小麗 王昌泉 江蘇省如皋市人民醫(yī)院 226500

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、膽道等屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血。臨床上依據(jù)引起出血的病因?qū)⑵浞譃殪o脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血，多以嘔血、便血或頭暈、乏力等癥就診，其病因復(fù)雜，病情變化較快，嚴(yán)重者可危及生命，是消化內(nèi)科臨床常見的急危重癥之一，正確、及時(shí)、合理診治具有重要意義，雖然藥物治療不會(huì)立竿見影，但仍然是目前本病診治指南中推薦且臨床用之有效的首選方案［1，2］?；诖耍P者采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)觀察三聯(lián)療法治療急性上消化道出血的臨床療效及其對(duì)血清皮質(zhì)醇水平和超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）濃度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取診斷明確且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急性上消化道出血患者96例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各48例，觀察組中男26例，女22例，平均年齡（52.37±6.92）歲，其中靜脈曲張性出血29例，非靜脈曲張性出血19例；出血原因?yàn)槭改c潰瘍8例，胃潰瘍10例，胃腸腫瘤6例，應(yīng)激性潰瘍6例，胃炎12例，復(fù)合性潰瘍6例；僅有臨床表現(xiàn)黑便者23例，黑便伴有嘔血16例，嘔血者9例。對(duì)照組中男25例，女23例，平均年齡（51.84±6.27）歲，其中靜脈曲張性出血27例，非靜脈曲張性出血21例；出血原因分為十二指腸潰瘍10例，胃潰瘍9例，胃腸腫瘤5例，應(yīng)激性潰瘍5例，胃炎10例，復(fù)合性潰瘍9例；僅有臨床表現(xiàn)黑便者19例，黑便伴有嘔血20例，嘔血者9例。2組患者在性別比例、平均年齡、臨床分類、出血原因以及臨床主要癥狀等一般基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 入組的2組患者均予以禁食水、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、和（或）輸血補(bǔ)充血容量等支持及對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療，對(duì)照組急性上消化道出血患者予以泮托拉唑40mg加入生理鹽水100ml，靜滴，2次／d；同時(shí)云南白藥口服，3g／d，分6次服用；連續(xù)治療3d。觀察組采用三聯(lián)療法：泮托拉唑＋云南白藥＋奧曲肽，即在對(duì)照組患者藥物治療基礎(chǔ)上同時(shí)再予以奧曲肽0.1mg加入生理鹽水20ml靜脈注射，再將0.2mg加入250ml生理鹽水以20～50μg／h速度靜脈泵入72h。2組患者均強(qiáng)化藥物治療3d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄2組患者治療前、后的血壓、血紅蛋白（Hb）、血尿素氮、脈搏及黑便等主要臨床指標(biāo)進(jìn)行Blatchford評(píng)分［1］；（2）觀察黑便、嘔血等相關(guān)臨床癥狀的改善情況并進(jìn)行總療效評(píng)估；（3）記錄患者住院時(shí)間進(jìn)行組間比較分析；（4）分別記錄患者治療前、后的血清hs－CRP和皮質(zhì)醇的變化情況。

1.4 療效判斷［2～4］顯效：患者主要臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯，嘔血和（或）黑便停止，生命體征平穩(wěn)，Hb無下降，連續(xù)3次大便常規(guī)檢查隱血陰性，胃鏡檢查確診無出血。有效：患者主要癥狀較前好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，胃鏡檢查證明出血減少。無效：患者主要臨床癥狀沒有變化，腸鳴音活躍，生命體征不平穩(wěn)，胃鏡證明有活動(dòng)性出血者。其中總有效率為（顯效＋有效）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總臨床療效 觀察組患者采用三聯(lián)療法治療后顯效20例，有效24例，無效4例，總有效率91.67%，對(duì)照組患者治療后顯效15例，有效22例，無效11例，總有效率77.08%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.029＜0.05）。

2.2 2組患者Blatchford評(píng)分變化及平均住院天數(shù) 2組患者治療后Blatchford評(píng)分均有顯著下降，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組急性上消化道出血患者的平均住院時(shí)間為（6.27±1.05）d，明顯低于對(duì)照組患者（9.72±1.63）d，具體見表1。

2.3 2組患者治療前、后的血清hs－CRP和皮質(zhì)醇的變化治療后2組患者的血清hs－CRP和皮質(zhì)醇水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且組間比較觀察組患者降低更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組患者Blatchford評(píng)分變化及平均住院天數(shù)（±s）

表1 2組患者Blatchford評(píng)分變化及平均住院天數(shù)（±s）

注：組內(nèi)治療前、后比較▲P＜0.05；組間比較◆P＜0.05。

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表2 2組患者治療前、后的血清hs－CRP和皮質(zhì)醇的變化

3 討論

急性上消化道出血是消化內(nèi)科臨床常見的急危重癥之一，其常見病因主要為消化性潰瘍包括胃潰瘍及十二指腸潰瘍等和食管靜脈曲張。近年來，我國(guó)的患病率有逐漸升高趨勢(shì)。雖然臨床治療本病方法較多，如胃鏡直視下注射止血藥或噴灑藥物、胃鏡下套扎、經(jīng)胃管藥物灌注、三腔二囊管壓迫止血等等，但《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（修訂稿）》［1］明確提出藥物治療仍然是首選治療手段，而且主張聯(lián)合用藥治療，尤其對(duì)于病情危重，且初次發(fā)病、原因不詳及既往史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的基礎(chǔ)上同時(shí)采用經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合用藥尤為重要，如靜脈給藥質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合生長(zhǎng)抑素［5］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合診治方案治療急性上消化道出血可縮短救治時(shí)間，明顯提高止血成功率，降低病死率，減少住院費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源等［6］。鑒于此，臨床醫(yī)師大多采用抑酸藥聯(lián)合止血藥治療本病，一方面抑酸藥可治療消化性潰瘍，提高胃內(nèi)pH值，而且能夠促進(jìn)血小板聚集與纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，利于止血和預(yù)防再出血，共識(shí)指出在明確病因前推薦使用質(zhì)子泵抑制劑［1］，本研究的對(duì)照組患者即采用泮托拉唑靜脈滴注聯(lián)合云南白藥口服治療，總有效率為77.08%，其中云南白藥可調(diào)整血小板膜通透性，促進(jìn)止血物質(zhì)的釋放，發(fā)揮有效止血促愈作用［7］，兩者聯(lián)合應(yīng)用臨床療效確切。觀察組患者在兩者聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用奧曲肽，其為人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素類似物，具有減少內(nèi)臟血流、降門靜脈壓力、抑制胃酸及胃蛋白酶分泌等作用［1］，近年來不斷應(yīng)用于急性上消化道出血的臨床治療。將三者聯(lián)合治療急性上消化道出血，可明顯降低患者Blatchford積分，縮短住院時(shí)間，提高總有效率（P＜0.05）。更為值得一提的是三聯(lián)療法可顯著降低患者的血清hs－CRP和皮質(zhì)醇水平（P＜0.05），緩解機(jī)體本身應(yīng)激反應(yīng)，減輕相關(guān)臨床癥狀，明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的兩聯(lián)用藥方案。

綜上所述，三聯(lián)療法治療急性上消化道出血具有臨床療效確切、顯著減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、明顯縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，適用于臨床內(nèi)科的高齡、不宜手術(shù)的患者，亦為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。

［1］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（修訂稿）〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：1－8.

［2］ 郭瓊.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療急性上消化道出血43例療效觀察〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（1）：47－48.

［3］ 金寶燦，廣躍乾，劉厚鵬，等.云南白藥聯(lián)合泮托拉唑治療急性上消化道出血〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（14）：257.

［4］ 陳曦，于美娥.云南白藥聯(lián)合泮托拉唑治療急性上消化道出血的療效觀察〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（1）：13－14.

［5］ Chiu PW，Sung JJ.Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding〔J〕.Curr Opin Gastroenterol，2010，26（5）：425－428.

［6］ 薛永朝，單曉萍.聯(lián)合診治急性上消化道出血癥的臨床意義〔J〕.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（1）：144－146.

［7］ 劉曉寧，王曉梅，宋海霞.云南白藥的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)急癥，2009，18（9）：1504.