王利紅 廣東省興寧市人民醫(yī)院 514500

肌肉痙攣是指患者在透析期間，由于局部肌肉強(qiáng)直性收縮，患者疼痛難忍難于堅(jiān)持透析或者透析不充分，達(dá)不到干體重，易引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。如心包積液、腹水、肺積液、心衰等。為提高這類患者的生活質(zhì)量，我院于2011年4月－2013年4月對(duì)60例維持血液透析患者肌肉痙攣發(fā)生的原因進(jìn)行分析并積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使本組患者透析過程中肌肉痙攣發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇發(fā)生肌肉痙攣患者60例，男31例，女29例，年齡28～85歲，透析時(shí)間2～13年。本組患者居住在農(nóng)村48例，居住在城市12例。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病20例，糖尿病腎病20例，多襄性腎病6例；痙攣常發(fā)生于腓腸肌較多占25例，足部痙攣占18例，手指發(fā)生痙攣占12例，腹部發(fā)生痙攣占5例。

1.2 治療方法 本組60例患者均采用費(fèi)森優(yōu)斯4008S型血液透析機(jī)。透析器為Polyflux6LR（面積1.4m2），采用碳酸氫鹽透析液透析，每周2次或每2周3次，每次透析時(shí)間4h，透 析 液 成 分Na＋138mmol／L，K＋2.0mmol／L，Cl－109.5mmol／L，HCO3－32mmol／L，Mg2＋0.5mmol／L，Ca2＋1.75mmol／L，血流量180～250ml。透析期間密切觀察患者病情，一旦出現(xiàn)肌肉痙攣后常規(guī)給予停超濾，監(jiān)測(cè)血壓，為患者輕揉，牽拉，按摩受累肌群，必要時(shí)快速輸入生理鹽水100～200ml或50%GS 40～80ml，有的甚至按醫(yī)囑安定5mg靜注后緩解。重點(diǎn)做到如下措施：（1）心理護(hù)理。密切注意患者的情緒變化，主動(dòng)與患者交流，努力尋找原因。（2）針對(duì)不同原因與醫(yī)生制訂個(gè)性化治療方案。（3）加強(qiáng)血壓和超濾量的評(píng)估，合理使用降壓藥和科學(xué)飲食。（4）健康宣教。

2 結(jié)果

60例肌肉痙攣患者中，干預(yù)前、后患者發(fā)生肌肉痙攣的原因和發(fā)生率比較見表1，干預(yù)后痙攣發(fā)生率顯著下降。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 患者發(fā)生肌肉痙攣各種原因的護(hù)理干預(yù)前、后比較〔n（%），n＝60〕

3 護(hù)理

3.1 做好心理護(hù)理 維持性血液透析患者往往自認(rèn)為“久病成醫(yī)”，對(duì)醫(yī)生的依從性差，常常自作主張［2］，虛報(bào)超濾量，不科學(xué)飲食，不遵醫(yī)生醫(yī)囑，自主亂吃降壓藥等。因此必須向患者講解肌肉痙攣的各種原因，避免緊張，必須配合好醫(yī)務(wù)人員的治療方案才能得到透析的效果。

3.2 低血壓的預(yù)防 引起肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷氖堑脱獕?，在本組病例中干預(yù)前發(fā)生率占48.3%。原因一：我院地處山區(qū)，患者因經(jīng)濟(jì)不寬裕導(dǎo)致透析次數(shù)不夠?；颊叱Ｔ诙虝r(shí)間內(nèi)快速超濾，超濾率達(dá)1 000ml以上。在透析中后期血壓下降。原因二：大部分患者是農(nóng)民，缺乏透析知識(shí)，飲食控制不合理，對(duì)降壓藥的使用不正確導(dǎo)致血壓下降。針對(duì)這類患者醫(yī)護(hù)人員首先給予更多的關(guān)心、寬容和理解，必要時(shí)增加透析次數(shù)。其次加強(qiáng)透析知識(shí)的宣教，根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度等進(jìn)行不同的教育方式。如發(fā)放資料，用好宣傳欄、電視或床邊宣教，使患者對(duì)疾病樹立信心。再次是嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)打哈欠、冒冷汗、腰背痛、頭昏、血壓脈壓差變小等先兆癥狀，給予暫停超濾，或按醫(yī)囑快速輸入生理鹽水100～200ml或50%GS 40～80ml預(yù)防肌肉痙攣。還可以采用調(diào)低透析溫度（36～36.5℃）或提高透析液鈉濃度（142～145mmol／L），并加強(qiáng)床邊指導(dǎo)患者透析期間應(yīng)控制飲水量及鈉鹽的攝入。在兩次透析期間體重差不超過干體重的3%～5%。避免攝入含水量較多的稀飯、粥、面條等，多進(jìn)食一些優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。高血壓患者在透析當(dāng)天應(yīng)適當(dāng)停服降壓藥，血壓偏低患者透析后期避免進(jìn)餐。以上措施收到良好效果，干預(yù)后因低血壓發(fā)生痙攣的比例明顯下降。

3.3 準(zhǔn)確設(shè)置干體重 本組患者20例中，有的透析初期患者近期難于估算干體重，有的在透析前對(duì)添加衣物有疏忽，有的為了多進(jìn)食，故意虛報(bào)超濾量。這組患者進(jìn)行循序漸進(jìn)、反復(fù)向其講解干體重的重要性。合適的干體重為自我感覺好，透析過程順利，無(wú)肌肉痙攣，血壓控制良好，無(wú)浮腫、氣促等表現(xiàn)，如果干體重設(shè)置不準(zhǔn)確，過度或者過少脫水都不好，過度脫水使患者體重低于干體重會(huì)引起一系列并發(fā)癥：低血壓、肌肉痙攣及內(nèi)瘺的堵塞等。本組患者中有4例為了多進(jìn)食，故意虛報(bào)超濾量，通過對(duì)干體重知識(shí)的了解后得到改正，初期患者進(jìn)行嚴(yán)密評(píng)估干體重，每2周評(píng)估1次，并作相應(yīng)調(diào)整。每次超濾總量不能超過干體重的7%，每次透析前詳細(xì)詢問透析間期每日進(jìn)食量及排出量，總量有疑問時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。在天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)提醒患者對(duì)衣物重量的計(jì)算，本組患者中予認(rèn)真做好宣教工作及準(zhǔn)確設(shè)置干體重后發(fā)生率從33.3%下降至16.6%。

3.4 選擇可調(diào)鈉濃度透析 血漿鈉將順濃度梯度進(jìn)入透析液，血漿鈉濃度下降，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移使循環(huán)血量減少，肌肉缺血引起痙攣［1］。本組15例患者均屬透析過程血壓升高的，透析血壓由透析前120～145mmHg／82～90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）上 升 到180～230mmHg／100～130mmHg，伴透析中有頭昏頭痛，口服硝平地平等降壓藥后效果差，按醫(yī)囑選擇低鈉透析，鈉濃度在135mmol／L左右。長(zhǎng)期低鈉透析后均有肌肉痙攣發(fā)生。本組患者與醫(yī)生制定序貫透析由低至高鈉濃度透析，在后1h適當(dāng)調(diào)高鈉濃度。仔細(xì)尋找難治性高血壓的原因，并予祛除。做好健康教育，減輕心理負(fù)擔(dān)。對(duì)患者的飲食及降壓藥的劑量、藥物之間的相互作用進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)靜脈給予降壓藥。干預(yù)后，有5例患者在控制好血壓同時(shí)無(wú)肌肉痙攣發(fā)生。

3.5 內(nèi)毒堿缺乏的護(hù)理 本組患者中有23例，占38.3%。農(nóng)民占大多數(shù)，透析時(shí)間普遍在3年以上，長(zhǎng)期透析引起營(yíng)養(yǎng)障礙，透析中未能達(dá)到干體重而肌肉痙攣，表現(xiàn)為虛弱、乏力、雙下肢輕－中度水腫，按醫(yī)囑予輸入高滲藥物、血濾或增加透析次數(shù)，但透析時(shí)仍頻繁出現(xiàn)肌肉痙攣。在醫(yī)療檢查肉毒堿欠缺的情況下，予診斷性治療：按醫(yī)囑在血液透析后靜脈注射左旋卡尼汀，2次／周，2g／次。療程3個(gè)月。并向患者及其家屬講解肉毒堿缺乏的原因及出現(xiàn)的癥狀，以及補(bǔ)充肉毒堿的必要性。長(zhǎng)期透析患者由于肉毒堿的攝入，內(nèi)源性合成減少和透析過程中被清除，導(dǎo)致肉毒堿缺乏引起乏力、虛弱和肌肉痙攣。告訴患者肉毒堿主要來(lái)源是食物攝入，如肉類和乳制品等，鼓勵(lì)患者少量多餐，多進(jìn)食富含肉毒堿的食物［2］。1個(gè)月后患者肌肉痙攣次數(shù)逐漸減少，3個(gè)月后23例患者中14例好轉(zhuǎn)，未好轉(zhuǎn)患者僅占15%。

3.6 低鈣血癥的治療及預(yù)防 本組12例患者在排除其他因素外，在透析中或夜間休息時(shí)發(fā)生肌肉痙攣，查生化低血鈣，給予骨化三醇、鈣爾奇等藥物糾正。鼓勵(lì)多曬太陽(yáng)，多進(jìn)食瘦肉、牛奶等含鈣高的食物，必要時(shí)按醫(yī)囑50%葡萄糖20ml加葡萄糖酸鈣10ml靜脈慢注及監(jiān)測(cè)血鈣，干預(yù)后9例患者血鈣正常，沒再發(fā)生痙攣。其中2例繼發(fā)性甲狀膀腺功能亢進(jìn)術(shù)后患者，生化報(bào)告示：鈣0.5～0.9mmol，在透析中頻繁出現(xiàn)肌肉痙攣，經(jīng)過上述措施補(bǔ)鈣后復(fù)查血鈣正常，無(wú)肌肉痙攣發(fā)生，能達(dá)到干體重，生活質(zhì)量提高。

［1］ 馬燕霞.血液透析過程中肌肉痙攣的原因分析及護(hù)理對(duì)策〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（27）：799－800.

［2］ 林哲，梅曉蓉，丁曉凱，等.維持性血液透析患者肉毒堿治療的觀察及護(hù)理16例〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（1B）：13－14.