雷俊杰 冉慕光 溫金玉 關(guān)秀紅 鄧樹芳 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 511518

原發(fā)性的腹膜后腫瘤指的是腹膜后原有的器官（比如：腎臟、胰腺等）之外，在腹膜后的組織起源的腫瘤。其發(fā)病概率較低，但是腫瘤的種類比較繁多，由于在國內(nèi)其影像報告并不多，因此，本文收集了經(jīng)過病理證實后27例原發(fā)性腹膜后腫瘤患者，對他們的CT表現(xiàn)進(jìn)行了分析，目的在于提高對該病的診斷與認(rèn)識。

1 材料與方法

選取27例經(jīng)過病理證實為原發(fā)性腹膜后腫瘤的患者，其中男17例，女10例，年齡最小的為3歲，最大的為78歲，患者的平均年齡為47.4歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱無力、腹痛、惡心嘔吐、排尿急迫、尿頻、體重減輕、腎盂積水、食欲減退等病癥。CT掃描機(jī)的機(jī)型為東芝Aquilion ONE 320排螺旋式機(jī)型，做CT掃描之前要禁食4～6h，檢查前1h要口服1.5%～2.0%的泛影葡胺水溶液500～800ml，為了讓小腸的遠(yuǎn)近端都能夠顯出影像，在檢查前讓患者再加服300～500ml，掃描的范圍是從劍突下到恥骨聯(lián)合處，層厚為10mm，層距為10mm進(jìn)行連續(xù)掃描，如果疑似小病變，則需要進(jìn)行3～5mm薄層掃描。27例患者都進(jìn)行CT掃描，其中對22例進(jìn)行增強檢查，在增強檢查之前要對患者進(jìn)行碘過敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 10例在腹膜后的左側(cè)，13例在右側(cè)，4例兩側(cè)都有。

2.2 病變的CT特征表現(xiàn) （1）脂肪肉瘤是密度不均勻的脂肪腫塊，在增強后密度低的脂肪不能完全強化，伴有實性成分。（2）平滑肌肉瘤是一大塊軟組織的密度腫塊，經(jīng)常出現(xiàn)囊變、壞死的現(xiàn)象。（3）神經(jīng)源性腫瘤是密度均勻一致并且較低的腫塊，增強后顯示為間隔或條紋樣強化。（4）畸胎瘤可以看見鈣化、脂肪、牙樣或者骨化結(jié)構(gòu)。（5）淋巴管瘤的邊界較清楚，且密度較低為均勻的囊性腫物。

2.3 鄰近臟器和病變的關(guān)系 （1）腫塊和輸尿管、腎的關(guān)系較密切，而且受到壓力出現(xiàn)變形、移位、腎周圍的脂肪輪廓消失現(xiàn)象。（2）腫塊與腰大肌緊貼，使其輪廓消失、變形。（3）腹腎靜脈、下腔靜脈、主動脈受到壓力前移。

2.4 病理證實的結(jié)果 9例為脂肪肉瘤，2例為平滑肌肉瘤，4例為淋巴管瘤，2例為神經(jīng)性母細(xì)胞瘤，2例神經(jīng)鞘瘤，2例神經(jīng)纖維瘤，1例副神經(jīng)節(jié)瘤，3例為畸胎瘤，2例纖維組織細(xì)胞的惡性腫瘤。

3 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤是一組包括了很多類型的腫瘤，絕大部分為惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤大約0.2%。其中間葉組織腫瘤多見，占43%～63%，其次是神經(jīng)組織的腫瘤，最少見的是殘余在胚胎組織的種類。因為腹膜后腔的容量較大，腫瘤易隱匿，首次診斷腫塊都是巨大的，而且經(jīng)常已經(jīng)侵犯了鄰近的器官，將其完全切除的概率比較低，容易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。對原發(fā)性腹膜后腫瘤的CT診斷主要在定性與定位這兩個方面。

3.1 原發(fā)性腹膜后腫瘤的定位表現(xiàn) 腫瘤位于脊柱旁，和下腔靜脈、腹主動脈、脾靜脈、腰大肌相鄰，而且還和輸尿管、腎、胰頭、升結(jié)腸、十二指腸、小腸、橫結(jié)腸相鄰，使腫瘤向前包繞或者推移，其CT診斷的正確率高達(dá)87%左右。

3.2 原發(fā)性腹膜后腫瘤的定性表現(xiàn)

3.2.1 良性腫瘤：包括神經(jīng)源性腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、脂肪瘤、血管瘤、良性畸胎瘤、淋巴管瘤等，腫瘤的體積較小，包膜均都完整，邊界較清楚，密度不均勻或者均勻，比較少見。例如淋巴管瘤，它的構(gòu)成主要是囊性擴(kuò)張的淋巴管，而且邊界較清楚，分隔得較纖細(xì)，密度均勻而低，質(zhì)地較軟，沿著器官的間隙來分布。病例分析：患者，女性，79歲，CT平掃：腹骶前膀胱上方可見一類圓形囊實性腫物，大小約9.6cm×9.3cm×9.1cm，平掃囊性部分CT值約19Hu，實性部分CT值約46Hu（圖1）。增強掃描病灶囊性部分無明顯強化；實性部分呈斑片狀強化，CT值約90Hu。病灶邊緣清晰，向下推壓膀胱；向左推壓左側(cè)髂血管；右側(cè)輸尿管下段受壓，右腎及輸尿管擴(kuò)張積液（圖2）。術(shù)后病理結(jié)果顯示：副神經(jīng)節(jié)瘤（圖3）。

3.2.2 脂肪肉瘤：密度低，巨大，－20Hu以下是定性的特征，常沿著腹膜后腎周圍間隙上的筋膜以及組織器官生長。按照CT的表現(xiàn)可分為：假囊腫型、混合型與實體型。實體型的脂成分較少，分化不良，CT值基本都在20Hu之上；混合型在脂肪灶上，為實性成分，CT值在－20～40Hu之間；假囊腫型密度呈水樣，囊實型類似于假囊腫。少數(shù)的情況下，在腫塊內(nèi)沒有脂肪成分，類似于其他的腹膜后腫瘤。病例分析：患者，男性，69歲，CT表現(xiàn)：腹膜后右腎周見一巨大軟組織腫塊影，大小約12.2cm×12.1cm×20.4cm，密度不均，邊緣光整，平掃CT值約25～42Hu，增強掃描呈不均勻強化，動脈期CT值約25～55Hu，門脈期CT值約40～130Hu，延遲期病灶略廓清。病灶包繞右腎生長，與右腎脂肪間隙消失，右腎向左上方移位。腹主動脈發(fā)出多條小動脈進(jìn)入上述腫塊。腫塊與肝臟分界尚清晰，右側(cè)腎上腺顯示欠清晰，右側(cè)結(jié)腸旁溝可見少量液性密度影。膽囊、胰頭受壓、移位。雙腎實質(zhì)多發(fā)類圓形低密度灶，直徑約0.5～2.4cm，各期未見明顯強化；雙腎腎盞內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影，最大者大小約1.7cm×1.4cm，雙腎盂、腎盞及輸尿管未見明顯擴(kuò)張積液。腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)（圖4、5）。術(shù)后病理結(jié)果顯示：去分化脂肪肉瘤（圖6）。

圖1 副神經(jīng)節(jié)瘤CT平掃

圖2 副神經(jīng)節(jié)瘤CT增強掃描

圖3術(shù)后病理結(jié)果

3.2.3 纖維組織細(xì)胞的惡性腫瘤：主要是由成纖維樣的細(xì)胞與組織樣細(xì)胞的成分構(gòu)成，伴有單核巨細(xì)胞的數(shù)量不等，是炎癥組織和黃色瘤細(xì)胞所組成的一種多形性的肉瘤，形態(tài)不規(guī)則，供血較豐富，經(jīng)常出現(xiàn)壞死、大出血現(xiàn)象，少數(shù)的呈囊性。

3.2.4 平滑肌肉瘤：在中老年人群中好發(fā)，邊界銳利清楚，腫塊巨大，伴有低密度大片的中心壞死，強化后比較明顯。

3.2.5 神經(jīng)源性的腫瘤：神經(jīng)纖維瘤是為啞鈴狀的，并向脊椎內(nèi)外進(jìn)行生長，其密度較均勻；神經(jīng)纖維的肉瘤密度是不均勻的，且沒有軟組織特征性的腫塊，其邊界也不清楚。

3.2.6 血管外皮的細(xì)胞瘤：好發(fā)人群為青壯年，是多血管性的腫瘤，伴有的鈣化是斑點狀的。增強后較為明顯，其特點為持續(xù)的時間較長。

3.2.7 畸胎瘤：其特色是成分為混合性的，含有骨化、鈣化、脂肪等結(jié)構(gòu)。

圖4 脂肪肉瘤CT平掃

圖5 脂肪肉瘤增強掃描

圖6 術(shù)后病理結(jié)果

4 診斷鑒別

需要對原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等進(jìn)行鑒別。淋巴瘤的表現(xiàn)常為盆腔、腹腔的淋巴結(jié)受到入侵，呈融合團(tuán)塊或者散在分布，其邊緣清楚，有均勻的密度，常與全身其他部位上淋巴結(jié)的腫大合并。轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為孤立的團(tuán)塊或者在腹主動脈的下腔靜脈周圍有多個結(jié)節(jié)，可以是不均勻的或者是均勻的，增強后可見到低密度的壞死，在臨床上多發(fā)現(xiàn)原發(fā)性的惡性病變。

綜上所述，對原發(fā)性腹膜后腫瘤進(jìn)行CT診斷是一種重要的手段，它安全、簡單、無創(chuàng)，是首選的檢查項，而且對腫瘤的定性與定位幫助很大，特別是其的定位診斷。本文通過對原發(fā)性腹膜后腫瘤的CT診斷進(jìn)行了探究，為其今后的診斷治療提供了參考。

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