殷家永 薛瑞金 亢延彩

山東聊城市光明醫(yī)院胸外科，山東聊城 252000

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的療效對(duì)比

殷家永 薛瑞金 亢延彩

山東聊城市光明醫(yī)院胸外科，山東聊城 252000

目的分析電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS）與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效。方法采用回顧性方法選取該院2009年10月—2013年3月收治的50例縱隔腫瘤患者，其中有28例患者行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，作為觀察組，22列患者行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，作為對(duì)照組，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果兩組患者的手術(shù)都順利完成，無(wú)手術(shù)死亡，并全部治愈出院。觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均明顯少于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后的隨訪中無(wú)患者復(fù)發(fā)。結(jié)論采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療縱隔腫瘤的手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量較少，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少，是目前臨床治療縱隔腫瘤的首選手術(shù)方法。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)；縱隔腫瘤

為分析電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS）與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效，該研究將2009年10月—2013年3月該院收治的50例縱隔瘤患者為研究對(duì)象，來(lái)比較胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療縱隔腫瘤的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的50例縱隔腫瘤患者，其中行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為觀察組，行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)作為對(duì)照組。觀察組患者28例，男20例，女8例，年齡22～68歲，平均年齡（42±8.6）歲，患者的病理類型為畸胎瘤8例，胸腺瘤5例，神經(jīng)源性腫瘤4例，脂肪瘤2例，心包囊腫6例；對(duì)照組患者22例，男12例，女10例，年齡26～65歲，平均年齡（45±10.2）歲，通過(guò)檢查患者的病理類型主要有畸胎瘤9例，胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤各4例、心包囊腫7例、脂肪瘤1例?；颊叩牟∽儾课环植荚诳v膈的前中后3個(gè)位置，多數(shù)患者均無(wú)明顯臨床癥狀，主要通過(guò)健康查體或在其他疾病檢查過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)縱膈區(qū)占位病變，少數(shù)患者不同程度的咳嗽、活動(dòng)后胸悶及氣促等癥狀，所有患者在實(shí)施手術(shù)前均沒(méi)有開(kāi)胸手術(shù)史、肺炎肺結(jié)核病史以及心、肝、腎等重要器官病變。

1.2 治療方法

觀察組患者行VATS微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前均通過(guò)患者拍攝的DR胸片和胸部增強(qiáng)CT確定腫瘤及部位，完善術(shù)前檢查及手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，手術(shù)入路選擇與腫瘤位置相應(yīng)的右胸腔或左胸腔進(jìn)胸，選擇雙腔氣管插管全身麻醉，對(duì)患者健全的一側(cè)進(jìn)行單肺通氣。手術(shù)時(shí)讓患者進(jìn)行45°或90°的健側(cè)臥位，腋下墊枕，患側(cè)抬高，若手術(shù)時(shí)需要調(diào)整患者的體位，此時(shí)只需調(diào)整手術(shù)床的角度即可。實(shí)施胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，胸腔鏡的觀察孔選擇在患者腋中線的第6或第7肋間，主操作孔選擇在患者腋前線的第4或是第5肋間水平作一個(gè)2～3 cm的切口，利用置入的30°胸腔鏡對(duì)患者的縱膈區(qū)腫瘤與其周圍組織的關(guān)系進(jìn)行初步探查，首先打開(kāi)縱膈胸膜在腫瘤和其周圍組織之間進(jìn)行單孔操作試行游離，若是游離操作較為困難時(shí)，需要再切開(kāi)一個(gè)副操作孔，此副操作孔的位置在腋后線第6或7肋間，使三孔成三角形關(guān)系，副操作孔最好與胸腔鏡觀察孔在同一肋間，這樣可以減少術(shù)后肋間神經(jīng)痛的發(fā)生率，切口大小為1 cm。其次，行腫瘤切除操作，①最好使用超聲刀游離切斷腫瘤周圍的組織，以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，遇有較大血管給予鈦夾夾閉，②對(duì)于包膜完整的腫瘤，包膜外完成實(shí)體腫瘤的完整切除，腫瘤根部給予牢靠的結(jié)扎，以免引起術(shù)后出血，③如果是胸腺瘤合并MG，應(yīng)行包括前縱隔脂肪在內(nèi)的擴(kuò)大切除術(shù)，若是患者體內(nèi)的囊腫性質(zhì)腫瘤體積過(guò)大，需要先進(jìn)行穿刺放液，之后再進(jìn)行剝離。對(duì)于神經(jīng)來(lái)源的腫瘤需要使用鈦夾把腫瘤遠(yuǎn)近端正常神經(jīng)干部位的神經(jīng)夾閉切斷，之后再行腫瘤完整切除；對(duì)于非神經(jīng)來(lái)源的腫瘤，沿包膜外將腫瘤剝除。把切除的腫瘤放置在標(biāo)本袋中，從切口去除，對(duì)于體積較大的腫瘤需要將其在標(biāo)本袋中切碎再行取出。標(biāo)本取出后，創(chuàng)面徹底止血，用0.9% 溫生理鹽水沖洗胸腔，同時(shí)檢查創(chuàng)面，在確定無(wú)出血后，退除胸腔鏡，于胸腔鏡觀察孔留置胸腔閉式引流管一根，最后把切除的標(biāo)本送至病理室進(jìn)行組織學(xué)檢查，判斷其良惡性，指導(dǎo)患者術(shù)后是否采取相應(yīng)的化療或放療等輔助治療。

對(duì)照組患者也是先判定患者的腫瘤位置，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，單腔或雙腔氣管插管，患者取平臥或健側(cè)臥位，胸骨正中切口或胸壁根據(jù)患者腫瘤的病歷情況進(jìn)行完整切除或是部分切除?；颊呤中g(shù)的前正中切口，在手術(shù)完成后根據(jù)具體情況放置胸

腔閉式引流管。最后把切除的標(biāo)本送至病理室進(jìn)行組織學(xué)檢查，判斷其良惡性，指導(dǎo)患者術(shù)后是否采取相應(yīng)的化療或放療等輔助治療。

1.3 療效指標(biāo)

比較兩組患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管引流時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該調(diào)查所有數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的臨床療效的計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者的縱膈腫瘤切除手術(shù)都順利的完成，無(wú)術(shù)中死亡病例，并全部治愈出院。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面，觀察組患者所使用的時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。手術(shù)后觀察組患者有1例患者出現(xiàn)輕微嘶啞癥狀，對(duì)照組患者輕微嘶啞癥狀的患者有2例，術(shù)后發(fā)熱的有2例。術(shù)后觀察組患者中有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥有3例。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率4%明顯少于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后1年的隨訪中沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后胸管引流時(shí)間（d）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間觀察組對(duì)照組95.0±43.0 140±52.0 120.0±19.0 165±26.0 3.4±2.0 5.3±1.8 3.7±0.7 6.2±1.3 7.9±2.6 11.3±2.8

3 討論

縱膈腫瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，吞咽困難、聲嘶、Horner綜合征等腫瘤周圍器官受壓迫癥狀，但是這些癥狀都缺乏特異性，并且此疾病的首發(fā)癥狀和腫瘤的性質(zhì)、發(fā)生部位、體積大小以及其對(duì)周圍器官的侵犯和壓迫癥狀有關(guān)聯(lián)。因而使縱膈腫瘤的早期診斷的困難較大，在對(duì)縱膈腫瘤早期進(jìn)行診斷是需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并借助其他檢查工具方能對(duì)其確診。目前隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種高分辨率的臨床檢查儀器被創(chuàng)造和使用，其中在CT臨床檢查中的應(yīng)用最為廣泛，通過(guò)這些高分辨率的檢查儀器，很多無(wú)癥狀的腫瘤也能被及早的檢查出來(lái)。但是縱觀腫瘤由于其結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，同時(shí)還與人體中的重要臟器有著密切的聯(lián)系，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)其風(fēng)險(xiǎn)較大。傳統(tǒng)的開(kāi)胸治療是確定患者的腫瘤位置之后，以人體的胸骨正中位置為手術(shù)的切口，這樣的手術(shù)切口雖然手術(shù)視野暴露充分，方便了手術(shù)操作，但是行此種手術(shù)治療方法的創(chuàng)傷較大，術(shù)中的出血量較多，手術(shù)耗時(shí)時(shí)間長(zhǎng)，由于開(kāi)胸手術(shù)的切口為胸骨正中劈開(kāi)切口，因此實(shí)施手術(shù)便破壞了了胸廓及胸骨的完整性，術(shù)后對(duì)患者的心肺功能亦會(huì)產(chǎn)生一定的影響，術(shù)后疼痛較重，不利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，延緩術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，增加術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患者的住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，VATS微創(chuàng)手術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有資料統(tǒng)計(jì)顯示國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院80%的胸部疾病可以通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)完成。目前，胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使一些胸外科疾病的診療理念得以轉(zhuǎn)變[1]。胸腔鏡技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)涵蓋了大部分需手術(shù)治療胸外科疾病，并在不斷的擴(kuò)大，現(xiàn)已成為胸外科的主流手術(shù)方式[2]。國(guó)外Sumera Sharifa等[3]指出：利用胸腔鏡技術(shù)治療胸腺疾病的效果良好，胸腔鏡手術(shù)方式的野暴露良好，在進(jìn)行胸腺切除手術(shù)時(shí)能夠較好的完成胸腺的完整切除，對(duì)于患者體內(nèi)的縱膈脂肪和心包脂肪組織也能夠清除徹底，在治療重癥肌無(wú)力的療效和常規(guī)手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)的目的。國(guó)內(nèi)黃元魯?shù)日J(rèn)為通過(guò)對(duì)一些采用不同手術(shù)方式治療縱膈腫瘤患者的臨床資料中該院可以得出，采用胸腔鏡手術(shù)切除縱膈腫瘤能夠與傳統(tǒng)手術(shù)方式取得同樣的效果，同時(shí)還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[4]。

另外，采用胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤還具有安全可靠、恢復(fù)迅速、預(yù)后良好的特性[5-6]。使用胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤后患者通常在24 h內(nèi)便可以下床活動(dòng)，通常在術(shù)后的3周左右就可以從事體力活動(dòng)[7]。胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤時(shí)由于其各方面的優(yōu)勢(shì)而被患者所接受，同時(shí)胸腔鏡手術(shù)作為一種先進(jìn)、微創(chuàng)腫瘤治療方法，對(duì)于那些因肺功能不佳、高齡、體能較差而不能實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)治療縱膈腫瘤的患者提供了一種療效較優(yōu)的手術(shù)方式[8]。

該實(shí)驗(yàn)研究也證明了使用胸腔鏡手術(shù)切除縱膈腫瘤與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短或減少，能夠早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。

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A

1674-0742（2014）09（b）－0088-02

2014-06-17）

殷家永（1973.10-），山東沂南人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：胸外科。