許永華 查文章 黃 衛(wèi) 徐立群

鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224006

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的效果研究

許永華 查文章 黃 衛(wèi) 徐立群

鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224006

目的為了減輕膽總管結石患者的痛苦以及盡可能縮小手術創(chuàng)傷，研究腹腔鏡聯合膽道鏡對該病治療的效果及影響。方法選取100例2010年4月—2011年4月期間該院外科收治的膽總管結石患者，隨機分為兩組各50例。第1組為使用常規(guī)開腹手術治療的對照組；第2組為使用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的觀察組。對比兩組術后情況，進行分析研究。結果使用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的觀察組患者手術結束后，出血量（33.1±19.7）mL、排氣時間（24.5±3.1）h、感染情況（0例）以及住院時間（11.6±2.4）d；而使用傳統(tǒng)開腹手術中出血量（98.6±31.5）mL、排氣時間（29.4±2.9）h、感染情況（3例）以及住院時間（17.3±4.1）d，兩組對比，明顯觀察組效果更好。結論腹腔鏡聯合膽道鏡的治療方式患者預后效果好，造成的創(chuàng)傷更小，是治療膽總管結石的有效方法，勝于傳統(tǒng)開腹手術，值得臨床推廣及應用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石；臨床研究

隨著現代社會的飛速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，現代人的生活方式與飲食習慣的改變使臨床上羈患肝膽疾病的患者越來越多，各種結石病也隨之越來越多。其中膽總管結石在臨床上比較常見，主要分布在兩肝葉的膽管各分支內，臨床表現為劇烈腹痛，出現黃疸、高熱等，嚴重時還會產生休克等威脅生命的癥狀[1]。膽總管結石病程長，容易反復發(fā)作，且手術的難度較大，殘石率較高，嚴重影響了患者的健康與生活。臨床上治療膽總管結石一般采用傳統(tǒng)的開腹手術治療方法，此方法創(chuàng)口大，手術風險高，住院時間也較長。因此，探究最佳的手術方式、徹底解決膽管的結石病灶具有重要的臨床意義[2]。該研究回顧性分析2010年4月—2011年4月期間該院外科收治的100例膽總管結石患者，脫離傳統(tǒng)的手術方式，使用腹腔鏡聯合膽道鏡的新型治療方法，取得較為顯著地效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該100例膽總管結石患者均為2010年4月—2011年4月期間該院外科收治的住院患者。所有患者均經CT、B超、磁共振等輔助檢查，確診為膽總管結石患者，均排除上腹部有手術史的情況。其中對照組50例，男性患者32例，女性患者18例，年齡在22～67歲之間，平均年齡為（49.6±4.5）歲，伴有黃疸15例，發(fā)熱29例，腹部疼痛27例，膽總管內結石個數平均為（2.7±1.2）個；其中觀察組50例，男性患者29例，女性患者 21例，年齡在21～65）歲之間，平均年齡為（51.3±5.2）歲，伴有黃疸21例，發(fā)熱33例，腹部疼痛25例，膽總管內結石個數平均為（2.5±1.4）個。

1.2 方法

根據開腹手術治療規(guī)定，給予對照組患者治療[3]。打開腹腔后，找到膽總管的位置，切開膽總管，利用膽道鏡取出其中所有結石。結石取出后，在膽總管切開處放置T管進行引流，并縫合腹部切口。使用腹腔鏡聯合膽道鏡的方法給予觀察組患者治療。手術前進行全身麻醉和消毒，氣管內插管，建立人工的氣腹，腹壓為12～14 mmHg，采用四孔法[4]，分別在患者的劍突、臍周、右肋弓與腋前線、右鎖骨中線交點下方兩橫指出放置Trocar，引入操作的器械。常規(guī)檢查后解剖膽囊三角，處理膽囊的動脈，將膽囊與膽囊床處分離至膽囊管，尋找膽道，先使用鈦夾夾閉，用作牽引，分離顯露出膽總管后，用膽道減壓針穿刺過膽總管，抽出膽汁后確認為膽總管，從其上段縱形處剪開膽總管前壁約1～2 cm，放置膽道鏡與膽管內，觀察肝內外的膽管處是否有結石狹窄或新生物，發(fā)現結石后，即用抓鉗取出，針對細小如泥沙樣的結石可用大量的生理鹽水沖洗，針對結石較大或嵌頓不易取出者，則以4-0或5-0的可吸收縫線鏡下I期縫合膽總管。若患者的結石較多或膽管壁的炎癥較嚴重，則在膽總管處置于適當型號的T型管，將T管長臂由右上腹引出，注入水檢查是否漏水，若不漏水，則常規(guī)切除膽囊取出，膽總管切口處噴灑生物膠或將大網膜提起覆蓋T管周圍，于溫氏孔處置入腹腔引流管，另一只引出體外，分別固定T管、引流管。手術完畢后使用無損縫線縫合切口[5]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術后情況，包括出血量、傷口感染情況、術

后恢復情況、術后排氣時間、手術用時、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對研究數據進行分析，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

兩組患者術后病情均有改善，但觀察組中平均出血量、平均術后排氣時間、傷口感染、手術時間及平均住院時間明顯優(yōu)于對照組，結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1，表2。

表1 兩組患者術后恢復情況（）

表1 兩組患者術后恢復情況（）

組別 平均年齡（歲）平均手術時間（min）平均出血量（mL）平均住院時間（d）平均術后排氣時間（h）觀察組（n=50）對照組（n=50）tP 51.3±5.2 49.6±4.5 1.75＞0.05 113.2±16.7 90.4±12.6 7.71＜0.05 33.1±19.7 98.6±31.5 12.47＜0.05 11.6±2.4 17.3±4.1 8.48＜0.05 24.5±3.1 29.4±2.9 8.16＜0.05

表2 兩組患者術后傷口感染情況[n（%）]

3 結論

膽總管結石是我國臨床肝膽管結石中的是難治疾病之一，在結石性膽道疾病中占有較高的發(fā)病率。膽總管結石是指位于膽總管內的結石，臨床常根據來源分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石[6]。膽總管結石的臨床表現取決于結石阻塞的程度及有無膽道的感染。膽總管結石以病情復雜、手術并發(fā)癥多、較高的復發(fā)率著名。隨著我國居民飲食結構的變化膽總管結石發(fā)病率也在逐年提高，發(fā)病率占膽道結石病的80%以上。膽總管結石多數是由于膽囊結石而引發(fā)，結石被滯留在膽總管內，對膽管造成極大的損傷，危害嚴重，使患者痛不欲生。常伴有黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，嚴重者會發(fā)生膽道梗阻，引起更多并發(fā)癥，危及生命。傳統(tǒng)的開腹手術治療方法傷口創(chuàng)面大，易造成感染，結石清除不到位，復發(fā)率高，對膽道損傷大，對患者的生活造成了不便[7-8]。內鏡下括約肌切開術是近年來處理膽總管結石的另一種微創(chuàng)方法，這種治療膽總管結石的有效率很高，但對肝內膽管結石基本無效，且容易產生逆行感染、胰腺炎、腸功能紊亂等并發(fā)癥，增加了患者的經濟與心理負擔。隨著醫(yī)學的不斷進步和醫(yī)學儀器的不斷發(fā)展，膽管影像診斷技術的進步，腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石的治療手法逐漸被廣泛應用。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、患者術后恢復快，成為臨床上治療膽總管結石有效的方法之一。該研究對膽總管結石患者實施腹腔鏡聯合膽道鏡治療，這種聯合治療法在臨床上屬于新型技術。膽道鏡是臨床上先進的內鏡微創(chuàng)診斷與治療的技術，通過膽道鏡可以直觀的將患者的膽管情況呈現，有效的區(qū)分結石的大小、形狀、顏色等，在臨床手術操作時具有便捷、安全性高級預后快等優(yōu)勢。術中膽道鏡檢查時患者處于麻醉的狀態(tài)，故檢查的時間不宜過長。腹腔鏡下膽總管探查取石需要豐富的微創(chuàng)經驗及細致的操作手法，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，術后的感染率低，但仍需給予足夠的重視，術中給予嚴格的無菌技術操作，術后給予臨床護理，避免術后并發(fā)癥及感染的發(fā)生[9]。

經臨床研究經驗發(fā)現[10]，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石手術的主要適應證為①原發(fā)性或繼發(fā)性膽結石的診斷明確；②CT、B超及膽道造影未能排除結石，尤其高血壓、肥胖等不耐受開腹的患者；③膽管的內鏡＞8 mm，無囊性擴張者；④膽總管內的結石＜2 cm且解釋量較少者；⑤排除慢性萎縮性膽囊炎、急性化膿性及壞疽性膽囊炎，無膽道狹窄與 LC禁忌癥者；手術中的操作要點：①膽總管的切開部位，研究發(fā)現，膽囊管與膽總管交接處上方約0.3 cm、下方0.8 cm處各有一橫行的小血管，期間是無血管區(qū)。臨床手術選擇膽總管切開的部位在血管相對較少處，這樣便于止血。②膽總管T管引流與I期縫合的選擇，臨床留置T管主要為引流炎性膽汁，有利于控制膽道的感染及術后可以及時清除膽道的殘石，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，是否放置T管引流需注意幾個標準：①初次發(fā)病或發(fā)作的次數不多，病程不長，非急性發(fā)作期內的膽囊結石伴有膽管結石的患者；②膽總管內結石量較少及無明顯的炎癥；③術中膽總管造影呈陰性者；④膽道鏡檢查證實肝內、外膽管內無結石的殘留，膽總管的下段無狹窄；⑤手術中沒有對膽總管反復的探查、刺激不大者，膽總管探查縫合后張力不高或無張力者；手術后對并發(fā)癥的預防及處理：臨床經驗預防膽漏一是T管的短臂不可過短；二是使用無損傷的縫合針，針距在1.5～2.0 mm，間斷縫合；縫合后向T管注水檢查有無漏液；T管需有一定的彎曲度，皮膚處應雙線固定，拔管的時間應長于6周以上；三是縫合處可噴涂醫(yī)用的生物凝膠，使用大網膜粘貼。手術中膽道取石時最好在膽道鏡下進行取石，可以減少器械對膽管的損傷，預防膽道出血并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽管殘余結石的處理，術后可經竇道纖維膽鏡中取石，若患者的結石大時可通過液電碎石后取石；縫合膽總管時邊距不可過大，對于切口出血可用紗布進行壓迫止血，以此減少對膽總管的電凝，預防膽道的狹窄[11-12]。

該研究回顧性分析腹腔鏡聯合膽道鏡的治療方法，結果可見，觀察組患者術后的出血量（33.1±19.7）mL、排氣時間（24.5± 3.1）h、感染情況（0例）以及住院時間（11.6±2.4）等方面，明顯比傳統(tǒng)d開腹手術方法出血量（98.6±31.5）mL、排氣時間（29.4±2.9）h、感染情況（3例）以及住院時間（17.3±4.1）d更有效，P＜0.05。綜上所述，臨床治療膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的效果理想，在臨床的操作中，這種治療方法具有微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，臨床預后患者的恢復情況良好，且患者的取石效果優(yōu)異，術后患者未出現膽漏的并發(fā)癥，提高了臨床的治療效果，促進了患者的康復，創(chuàng)口小，安全有效，值得臨床應用及推廣。

[1]頓志平，王洪亮，尚景瑞,等.腦室-腹腔分流術特殊情況的處理探討[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17(4)：233-234.

[2]秦家振，李云軍，戴宜武,等.后顱窩手術感染原因分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(4)：353-355.

[3]劉洋，紀文斌，羅英,等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術46例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2012（17）：56-58.

[4]馬明，雷忠，王超,等.腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽總管結石臨床應用探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(2)：132-133.

[5]呂西，徐小東，李徐生,等.膽總管結石的微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6)：134-135.

[6]姜洪磊，孫文郁，梁健,等.腹腔鏡和十二指腸及膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石26例[J].中國現代普通外科進展，2010，13(2)：122-123.

[7]楊敖霖，陳武強，俞憲民,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，19(2)：102-103.

[8]李詩杰，秦長江，孫嵩洛,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊膽總管結石[J].中國綜合臨床，2010，26(1)：37-38.

[9]羅順仔.膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石56例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18(17)：13-14.

[10]董啟超，梁暉.腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石的對比研究[J].中國現代普通外科進展，2012，15(2)：152-153.

[11]張國志，李曙光，闌正印，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床體會[J].中國綜合臨床，2010，26(4)：142-143.

[12]孫振芝，李少偉，楊小波，等.腹腔鏡聯合膽道鏡探查與腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療繼發(fā)性膽總管結石效果對比分析[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11(12)：182-183.

R674

A

1674-0742（2014）09（b）－0043-03

2014-06-20）

許永華（1984-），男，主治醫(yī)師，博士，主要從事肝膽胰外科方面工作。