郭一俊，夏國偉，陳向東

(復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海200040)

傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療良性前列腺增生癥的“金標準”，目前仍被認為是治療良性前列腺增生癥所致膀胱頸梗阻(BOO)的有效手術(shù)方法。晚期前列腺癌易合并BOO而引起排尿困難、甚至尿潴留，嚴重影響患者生活質(zhì)量。2009～2012年，我們采用經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)(PKRP)聯(lián)合全雄激素阻斷(TAB)治療伴BOO的晚期前列腺癌患者50例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的伴BOO的晚期前列腺癌患者50例，年齡76～92歲，平均83歲?；颊呔羞M行性排尿困難史，其中29例因尿潴留急診留置導尿管(殘余尿400～1 000 mL)、2例因尿潴留留置導尿失敗行恥骨上膀胱穿刺造瘺;合并糖尿病26例，高血壓42例，冠心病31例，腎功能不全9例，嚴重貧血3例，肺功能輕中度減退50例。直腸指診前列腺質(zhì)地堅硬，彌漫于包膜外，其中31例可觸及前列腺結(jié)節(jié);B超、CT檢查均提示前列腺密度不均，其中17例提示腫瘤侵犯精囊;ECT提示腫瘤有骨轉(zhuǎn)移28例;血清總前列腺特異抗原(tPSA)為在9～100 ng/mL。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(38例)或術(shù)后病理檢查(12例)確診，病理Gleason分級7～9分42例、4～6分8例。

1.2 PKRP聯(lián)合TAB治療

1.2.1 PKRP 患者取截石位，持續(xù)硬膜外麻醉，采用等離子體雙極操作系統(tǒng)Gyrus-PKS及電切鏡，電切功率160 W、電凝功率80W。以生理鹽水為沖洗液，置入電切鏡觀察尿道外括約肌、精阜及膀胱頸的關(guān)系及距離，觀察膀胱三角區(qū)、兩側(cè)輸尿管開口與膀胱頸部的關(guān)系，評估前列腺癌浸潤及尿道梗阻情況，確定切除腫瘤組織的部位與范圍，采用Blandy拉直線法切除腫瘤組織［1］，建立通道;確立尿道外括約肌及膀胱頸部之間的距離，在5、6、7點用等離子電切環(huán)切除造成梗阻的前列腺組織(必要時可加切3點和9點)，在接近精阜水平時注意避免損傷尿道外括約肌，術(shù)中注意及時止血，使視野清晰;將電切鏡退入球部尿道，見精阜近端前列腺部尿道成一低平圓形通道，用Ellic沖洗、清除組織碎塊，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。術(shù)后留置F22三腔氣囊導尿管(氣囊注水20～25 mL)，膀胱持續(xù)沖洗24 h，3～5 d后拔除導尿管。

1.2.2 TAB ①抗雄激素受體:21例口服抗雄激素受體氟他胺750mg/d，29例口服比卡魯胺50mg/d。②去勢治療:38例行雙側(cè)睪丸切除術(shù);12例皮下注射黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)，其中2例1 a后手術(shù)切除雙側(cè)睪丸)。

1.3 指標觀察 術(shù)前及術(shù)后3、6和12個月分別進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL);采用尿流計檢測最大尿流率(Qmax)，采用電化學發(fā)光法檢測血清tPSA。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，治療前后比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利，手術(shù)用時30～70 min(平均32min)、術(shù)中出血量40～85mL(平均55mL)，術(shù)中均未輸血;電切前列腺組織10～25 g，平均15 g。與術(shù)前比較，術(shù)后3、6和12個月IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA均有顯著差異，P均＜0.05。詳見表1。

表1 50例患者治療前后IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA比較(±s)

表1 50例患者治療前后IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA比較(±s)

時間 IPSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s)tPSA(ng/mL)術(shù)前33.04±3.14 4.88±0.66 2.04±3.20 69.00±20.05術(shù)后3個月 13.84±3.56 2.76±0.66 12.60±1.68 1.79±0.89術(shù)后6個月 14.96±3.64 2.96±0.67 11.56±1.50 1.52±0.83術(shù)后12個月15.12±3.89 3.00±0.71 10.28±1.57 1.32±0.98

3 討論

近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率不斷上升，并且有加快增長趨勢。前列腺癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，可以僅表現(xiàn)為下尿路癥狀(LUTS)，嚴重者可出現(xiàn)尿潴留、雙側(cè)上尿路積水等，此時確診的患者多為中晚期［2］。臨床分期超過T3N0-1M0-1、年齡超過70歲、預期壽命小于1 a者即失去根治術(shù)的機會。目前，前列腺癌患者出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀的原因并不完全明確，但BOO為常見原因［3］。TURP在臨床也常用于并發(fā)下尿路梗阻癥狀的前列腺癌患者的治療［4］。有研究［5］認為，由于前列腺癌生物學特性較好，晚期腫瘤患者仍有長期帶瘤生存可能，故應(yīng)以簡單的治療方法達到提高患者生活質(zhì)量的目的。目前，尚無前列腺癌電切術(shù)造成膀胱轉(zhuǎn)移的證據(jù)［6］，TURP解除BOO的同時切除了相當數(shù)量的前列腺癌組織，實質(zhì)上起了姑息性局部減瘤作用［7］。孫穎浩等［8］認為，TURP是前列腺癌姑息性治療及解除BOO的可靠方法。

文獻報道，PKRP治療BOO安全、有效，尤其適用于高齡及合并高血壓、冠心病、腦血管病變及糖尿病的患者。本組手術(shù)均順利，術(shù)中均未輸血;與術(shù)前比較，術(shù)后3、6和12個月IPSS、QOL及Qmax、tPSA均顯著改善。提示PKRP聯(lián)合TAB治療伴BOO的晚期前列腺癌效果確切，安全性高。關(guān)于本研究所行PKRP，筆者體會如下:①PKRP是一種姑息性手術(shù)，切除的程度以達前列腺部尿道通暢排尿為原則。②腫瘤呈“破棉絮”或“腐肉”狀，侵犯前列腺包膜后腺體與包膜之間的界限不清，過多切除很容易造成包膜穿孔，引起電切綜合征。③腫瘤組織以薄層切除為宜，邊切除邊止血。④精阜靠近外括約肌處應(yīng)當仔細處理，因為前列腺尖部腫瘤可能侵犯外括約肌造成該部位解剖結(jié)構(gòu)異常，過多切除可能會損傷外括約肌引起尿失禁。⑤盡管大部分前列腺癌PKRP術(shù)中并不會出現(xiàn)嚴重出血，但大腺癌或腺癌轉(zhuǎn)移病灶所釋放的纖溶素酶有可能引起難以控制的出血［1］，故對于大癌腫建立適當通道即可，不必刻意切除過多的癌組織。PKRP術(shù)后再次出現(xiàn)BOO的前列腺癌患者，仍可以考慮再次行PKRP。本組即有1例行二次PKRP術(shù)。但PKRP的治療目的只是減輕腫瘤所致BOO，對前列腺癌本身的治療仍須聯(lián)合去勢和內(nèi)分泌治療。

TAB治療對于影響前列腺癌發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的效果已得到肯定［9］。研究［10，11］顯示，睪丸切除后聯(lián)合抗雄激素治療者，前列腺癌內(nèi)雄激素敏感細胞發(fā)生凋亡、腫瘤體積縮小甚至消失，部分患者轉(zhuǎn)移灶消失。另外，體內(nèi)雄激素水平與下尿路梗阻癥狀也存在一定關(guān)系。Favilla等［12］研究發(fā)現(xiàn)，血漿總睪酮濃度高的男性發(fā)生下尿路梗阻癥狀的風險增加。內(nèi)分泌治療可通過縮小前列腺體積達到解除尿路梗阻的目的［13］，為目前解決前列腺癌患者尿路梗阻癥狀的一線治療方案，但起效慢［14］，且對梗阻嚴重者效果差于TURP［15］。

綜上所述，PKRP聯(lián)合TAB治療伴BOO的晚期前列腺癌能迅速緩解下尿路梗阻癥狀、提高患者生活質(zhì)量、降低血清tPSA水平，有望延長患者生存期。

［1］Blandy J.Operative Urology［M］.London:Blackwell Scientific Publications，1986:166.

［2］Prieto Chaparro L.Voiding disfunction in prostate cancer［J］.Arch Esp Uro，2009，62(10):773-785.

［3］Van Renterghem K，Van Koevringe G，Achten R，et al.Prospective study of the role of transurethral resection of the prostate in patientswith an elevated prostate-specific antigen level，minor lower urinary tract symptoms，and proven bladder outlet obstruction［J］.Eur Urol，2008，54(6):1385-1392.

［4］Abrams P，Chapple C，Khoury S，et al.Evaluation and treatment of lower urinary tractsymptom in oldermen［J］.JUrol，2009，181 (4):1779-1787.

［5］Dash A，Sanda MG，Yu M，et al.Prostate cancer involving the bladder neck:recurrence-free survival and implications for AJCC stagingmodification.American Joint Committee on cancer［J］.U-rology，2002，60(2):276-280.

［6］Meachan RB，Scardiino PT，Hoffman GS，et al.The risk of distantmetastases after transurethral resection of the prostate versus needle biopsy in patients with localized prostate cancer［J］.J Urol，1989，142(2 Pt1):320.

［7］吳江平，郭宇明，嚴文兵.經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌療效觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26(14):2590-2592.

［8］孫穎浩，許傳亮，錢松溪，等.經(jīng)尿道前列腺電切治療前列腺癌［J］.中華泌尿外科雜志，1998，19(9):535-537.

［9］Chang CC，Kuo JY，Chen KK，et al.Transurethral prostatic resection for acute urinary retention in patients with prostate cancer［J］.JChin Med Assoc，2006，69(1):21.

［10］郭建民，王加強，廉吉虎，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻58例分析［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(18):2072-2073.

［11］李建綱，王豐蓮，樊創(chuàng)麗.經(jīng)尿道前列腺電切加汽化聯(lián)合氟他胺治療前列腺癌療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(18): 2786-2787.

［12］Favilla V，Cimino S，Castelli T，etal.Relationship between lower urinary tract symptoms and serum levers of sex hormones in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia［J］.BJU Int，2010，106(11):1700-1703.

［13］Labrie F.Flutamide plus castration in patients with previously untreated prostate cancer［J］.Urology，1997，50(3):479-481.

［14］許寧，薛學義，魏勇，等.經(jīng)尿道電切治療晚期前列腺癌伴膀胱出口處梗阻［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2010，30(5):581-582.

［15］周開良，劉海濤.TURP與內(nèi)分泌治療前列腺癌的下尿路梗阻的比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23(6):50-54.