袁鳳麗，韓 旭，李宗波

(天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津300350)

病原菌流行病學(xué)的改變及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使細(xì)菌對抗菌藥物敏感性不斷變化，并常導(dǎo)致治療失敗［1］。定期了解本地區(qū)醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥性，對臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥有重要的參考價值。本研究對我院近3年來1 294例外傷患者傷口感染的病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行了檢測分析，旨在為臨床選擇合理有效的抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 ①標(biāo)本來源:標(biāo)本為2010年1月～2012年12月在本院外科就診的1 294例外傷患者的傷口分泌物，均嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程采集，其中2010年128份、2011年440份、2012年726份。②儀器與試劑:培養(yǎng)基購自天津金章公司;菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)均采用珠海黑馬分析系統(tǒng)及其配套產(chǎn)品;質(zhì)控菌株均購自天津市臨床檢驗(yàn)中心(大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853)。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 將上述標(biāo)本接種至血培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基，置35℃孵箱培養(yǎng)24～48 h，細(xì)菌分離純化后用黑馬專用鑒定卡鑒定。采用完全抑制細(xì)菌生長的最低藥物濃度(MIC)法進(jìn)行藥物敏感性測定，陽性對照孔(即不含抗菌藥物)內(nèi)細(xì)菌明顯生長者試驗(yàn)才有意義;出現(xiàn)單一跳孔時記錄抑制細(xì)菌生長的最高藥物濃度，出現(xiàn)多處跳孔者不報(bào)告結(jié)果，需重復(fù)試驗(yàn)。根據(jù)NCCLS推薦的分界點(diǎn)值標(biāo)準(zhǔn)判斷耐藥、敏感或中介，其中試驗(yàn)結(jié)果為中介者歸入耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染病原菌陽性率 1 294份標(biāo)本共分離出802株病原菌，其中2010、2011、2012年分別為77、293、432株;12份標(biāo)本為2種細(xì)菌復(fù)合感染，其中2010、2011、2012年分別為2、5、5份。感染病原菌陽性率2010、2011、2012年分別為58.59%(75/128)、65.45%(288/ 440)、58.82%(427/726)，3年間陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.439，P=0.066)。

2.2 感染病原菌分布 革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌為主(構(gòu)成比有逐年下降趨勢)，3年間陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.119，P=0.000);革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主(構(gòu)成比有逐年上升趨勢)，3年間陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.492，P=0.000)。詳見表1。

2.3 主要病原菌耐藥性變化 3年標(biāo)本分離的主要革蘭陽性菌耐藥率比較見表2、表3。2010年未檢出銅綠假單胞菌感染，2011、2012年檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南100%敏感。革蘭陰性菌中金黃色葡萄球菌感染率最高，且對常用抗菌藥物均顯示一定耐藥性;最常見的4種病原菌對萬古霉素和替考拉寧均100%敏感。

表1 3年標(biāo)本的感染病原菌分布

3 討論

表2 3年中革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率變化(%)

表3 3年中革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率變化(%)

外傷患者易發(fā)生傷口感染，特別是重傷及傷口狀況差的患者，有較高的易感性［9］;傷口感染可影響患者傷口愈合，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至危及生命。近年來，傷口感染病原菌的分布不斷變遷、耐藥率逐步上升，這就要求臨床醫(yī)生及時評估傷口感染的危險因素，并在確定病原菌類型前合理使用抗菌藥物，從而及時、有效控制傷口感染?？咕幬锏倪x擇可粗分為預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性用藥，方案主要取決于醫(yī)生對感染的判斷和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果［2］。所謂經(jīng)驗(yàn)性用藥實(shí)際上是醫(yī)生對感染已做出判斷，而病原菌尚未明確。實(shí)驗(yàn)室檢查確定病原菌最短的時間為48 h，48 h內(nèi)臨床醫(yī)生常根據(jù)以往的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)用藥，因此對于本地區(qū)病原菌感染分布的調(diào)查研究就顯得尤為重要。本研究顯示，1 294份創(chuàng)傷患者傷口分泌物標(biāo)本中共檢測出病原菌802株，雖然3年間病原菌的檢出陽性率比較無顯著差異，但送檢標(biāo)本的總數(shù)卻逐年大幅度增加。表明臨床醫(yī)師對感染病原菌的種類、耐藥性及抗菌藥物的合理使用更為重視。本研究還顯示，真菌在醫(yī)院外傷患者感染病原菌中所占比例變化不大，但每年標(biāo)本中都能分離到。真菌感染多由長期盲目濫用抗菌藥物，使人體內(nèi)部自然的微生態(tài)平衡被打破所致［3］，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。此外，革蘭陰性菌感染率逐年上升，革蘭陽性菌感染率稍有下降，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此與Stevens［4］報(bào)道不一致，說明外傷患者傷口感染細(xì)菌分布存在地區(qū)差異性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用。

文獻(xiàn)［5，6］報(bào)道，外傷患者傷口常見感染病原菌中，革蘭陰性菌主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，兩者是最易產(chǎn)ESBLs的主要菌株，且有逐年上升趨勢;產(chǎn)ESBLs菌株不僅對頭孢菌素類和單酰胺類抗菌藥物耐藥，且對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類呈交叉耐藥。近年來，三代頭孢菌素的廣泛使用導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌增多［7］。本研究顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率3年間無明顯變化。可能原因:我院加強(qiáng)了抗菌藥物使用管理;以往患者感染嚴(yán)重時才做病原菌培養(yǎng)，所得耐藥率數(shù)據(jù)可能偏高。目前有很多銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥性的報(bào)道［8，9］。本調(diào)查中2010年未檢出銅綠假單胞菌感染，2011、2012年檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南100%敏感，但2012年發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南、美羅培南的鮑曼不動桿菌。說明耐藥鮑曼不動桿菌感染應(yīng)引起足夠重視。革蘭陽性菌中葡萄球菌屬是傷口感染重要病原菌，尤其是金黃色葡萄球菌。本調(diào)查中金黃色葡萄球菌感染率最高，且對常用抗菌藥物均顯示一定耐藥性;最常見病原菌對萬古霉素和替考拉寧100%敏感。提示萬古霉素仍是目前臨床上治療葡萄球菌屬感染最有效的抗菌藥物。但近年來已出現(xiàn)了耐萬古霉素的葡萄球菌［10～12］，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。本研究還顯示，革蘭陰性菌及革蘭陽性菌對復(fù)方新諾明耐藥率均較高?？赡茉?yàn)楸镜貐^(qū)口服復(fù)方新諾明用量較大，不宜推薦作為外傷患者預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

綜上所述，我院近3年來外傷患者傷口感染病原菌分布呈革蘭陽性菌下降、革蘭陰性菌上升趨勢;萬古霉素和復(fù)方新諾明分別為敏感性和耐藥性最高的藥物。

［1］Piroth L，Pechinot A，Minello A，et al.Bacterial epidemiology and antimicrobial resistance in ascetic fluid:a 2-year retrospective study［J］.Scand J Infect Dis，2009，41(11-12):847-851.

［2］王美娟，蔣桂娟，朱萍兒，等.普外科醫(yī)院感染特點(diǎn)及耐藥菌耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(11):1613-1615.

［3］楊志彩，耿素梅，劉萍，等.21272例住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(7):1304-1306.

［4］Stevens DL.Treatments for skin and soft-tissue and surgical site infections due to MDR Gram-positive bacteria［J］.J Infect，2009，59(1):32-39.

［5］胡盈瑩，潘晨，李圣聰，等.3年自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病原菌及耐藥性的回顧性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21 (13):2855-2858.

［6］王曉成.感染創(chuàng)口分泌物病原菌檢測及耐藥情況分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(51):113.

［7］Yakar T，Guclu M，Serin E，et al.A recentevaluation of empirical cephalosporin treatment and antibiotic resistance of changing bacterial profiles in spontaneous bacterial peritonitis［J］.Dig Dis Sci，2010，55(4):1149-1154.

［8］高媛，徐雅萍，李曉霞，等.老年患者銅綠假單胞菌感染調(diào)查及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(11):1607-1609.

［9］王梅芬，明亮，張傅山，等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染非發(fā)酵菌菌群的分布及耐藥性分析［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(9) 13-15.

［10］馮莉.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥基因及耐消毒劑基因研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(3):244-246.

［11］Sun H，Yang Y，Xue T，et al.Modulation of cell wall synthesis and susceptibility to vancomycin by the two-component system Air-SR in Staphylococcus aureus NCTC8325［J］.BMC Microbiol，2013，13(1):286.

［12］王敬華，虞培娟，王守立，等.耐萬古霉素溶血葡萄球菌對抗菌藥物耐藥相關(guān)基因研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21 (24):5101-5103.

［13］王君韜，李英，談建.創(chuàng)傷患者傷口感染常見病原菌及抗生素的選擇［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(2):168-170.