李 瓊，范文駿，沈 文

(天津醫(yī)科大學(xué)第一中心臨床學(xué)院，天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

R.E.N.A.L腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)由 Kutikov和Uzzo［1］提出，主要用以描述腫瘤的大小、深度、位置、與腎竇和集合系統(tǒng)的距離等特征，能客觀量化腫瘤解剖的復(fù)雜性。本研究對(duì)64例于我院行腎部分切除術(shù)的腎細(xì)胞癌患者采用RNS系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，旨在評(píng)價(jià)該系統(tǒng)的可重復(fù)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2013年1月于我院行腎細(xì)胞癌手術(shù)的的患者64例，男46例，女18例;年齡32～73(59±3)歲。本組術(shù)前均采用64排雙源CT行腹部三期增強(qiáng)CT掃描:通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯100 mL，注射速度3.5 mL/s，分別于25、60、300 s時(shí)進(jìn)行腎皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期掃描;掃描管電壓為140 kV、有效管電流為150 mAs，掃描范圍自膈上2 cm至腎臟下緣;將圖像重建為層厚1.5 mm、間隔1.2 mm后傳送到 GE ADW4.2工作站進(jìn)行后處理。術(shù)后病理檢查顯示腎細(xì)胞癌為透明細(xì)胞型54例，乳頭型10例;腎腫瘤均為單一病灶，無腎實(shí)質(zhì)解剖異常(如馬蹄腎等)。均行腎部分切除術(shù)。

1.2 增強(qiáng)CT掃描圖像分析方法 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師利用RNS系統(tǒng)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分，其中一位醫(yī)師間隔1周對(duì)所有圖像進(jìn)行第二次評(píng)分。該系統(tǒng)中，R代表腫瘤的最大直徑，≤4 cm為1分、4～7 cm為2分、≥7 cm為3分;E代表腫瘤的外生性或內(nèi)生性，腫瘤≥50%的部分在腎輪廓之外為1分、＜50%的部分在腎輪廓之外為2分、完全在腎輪廓之內(nèi)為3分;N代表腫瘤最深部距腎竇或集合系統(tǒng)的距離，≥7mm為1分、4～7mm為2分、≤4mm為3分;A代表腫瘤的前后位置，靠前為a、靠后為p、難以辨別為x;L代表腫瘤在腎臟縱軸的位置，腫瘤完全在上極線以上或完全在下極線以下為1分、＜50%的部分跨越極線為2分、≥50%的部分跨越極線/中軸線或完全在上下極線之間為3分。所謂上、下極線，即腎實(shí)質(zhì)的內(nèi)側(cè)緣被腎竇脂肪、血管或集合系統(tǒng)中斷的兩個(gè)層面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以Kappa分析法評(píng)估同一觀察者對(duì)RNS各指標(biāo)及總分的一致性。利用Kendall tau-b分析法評(píng)估不同觀察者間RNS各指標(biāo)及總分的一致性、相關(guān)性。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

同一觀察者兩次RNS各指標(biāo)評(píng)分均具有較高符合率，其中R、E的一致性好;兩名觀察者的RNS各指標(biāo)評(píng)分中R符合率最高，A相關(guān)系數(shù)最高。詳見表1。

表1 RNS評(píng)分符合率、Kappa值及Kendall tau-b相關(guān)系數(shù)(±s)

表1 RNS評(píng)分符合率、Kappa值及Kendall tau-b相關(guān)系數(shù)(±s)

RNS評(píng)分項(xiàng)目同一觀察者兩次RNS 評(píng)分符合率(%) Kappa值兩名觀察者RNS 評(píng)分符合率(%)Kendall tau-b相關(guān)系數(shù)R 96.9 0.949 95.3 0.924 E 95.3 0.915 93.8 0.917 N 84.4 0.708 86.0 0.798 A 89.1 0.830 93.8 0.929 L 81.3 0.677 73.4 0.480總分86.0 0.716 82.4 0.836

3 討論

對(duì)于局限性腎惡性腫瘤患者，影響手術(shù)方案的因素繁多。首先，腫瘤大小是決定手術(shù)方案最重要的因素。目前，臨床上對(duì)于腫瘤直徑＜4 cm的患者多行保留腎單位手術(shù)，余患者首選根治性腎切除術(shù)。但有研究［2，3］表明，對(duì)直徑4～7 cm腎腫瘤患者行腎部分切除術(shù)與根治術(shù)的預(yù)后相當(dāng);腎根治性切除后慢性腎病及心血管疾病的發(fā)病率提高［4］，而腎部分切除術(shù)能夠防止腎功能進(jìn)一步降低。其次，腫瘤的浸潤(rùn)深度亦可對(duì)手術(shù)過程產(chǎn)生影響，浸潤(rùn)深度越深，手術(shù)過程中腎切除和血管重建的時(shí)間及腎缺血時(shí)間越長(zhǎng)［5，6］。再次，腫瘤的位置也影響手術(shù)方法的選擇;在腫瘤切除過程中，腎集合系統(tǒng)的損傷將會(huì)延長(zhǎng)腎缺血時(shí)間、增加術(shù)后尿瘺的發(fā)生率。在制定腎切除術(shù)方案前，上述因素通常由外科醫(yī)生進(jìn)行粗略的主觀評(píng)估，不利于制定更為精確的手術(shù)方案;而RNS系統(tǒng)可較為細(xì)致的評(píng)估腎腫瘤的特征，即可以通過影像學(xué)技術(shù)分別評(píng)價(jià)各個(gè)指標(biāo)并進(jìn)行客觀的量化，有助于制定治療方案。

RNS系統(tǒng)可應(yīng)用于CT、MRI圖像評(píng)價(jià)。本研究患者術(shù)前均采用增強(qiáng)CT檢查，其不僅能清晰顯示腎腫瘤的輪廓，且便于辨別腫瘤與腎動(dòng)、靜脈及腎竇、集合系統(tǒng)的關(guān)系，提高RNS評(píng)分的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)報(bào)道，重建的腫瘤冠狀位和矢狀位圖像利于RNS各個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)且一致性好，不同觀察者之間的相關(guān)性較高;只對(duì)軸位圖像進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估比較耗時(shí)，而且不同觀察者之間的變異性較大，尤其是指標(biāo)L和N。本研究顯示，RNS系統(tǒng)各指標(biāo)的評(píng)分在同一觀察者及不同觀察者間穩(wěn)定性較高，其中R的一致性最高、L的一致性最低，兩名觀察者之間的符合率為73.4%。此可能由RNS系統(tǒng)自身的復(fù)雜性所致。Kutikov和Uzzo［1］認(rèn)為，L由上、下極線界定，包括腎竇、脂肪、血管和集合系統(tǒng)，在軸位和冠狀位可以準(zhǔn)確分析腫瘤的位置。由于受腎臟縱軸角度的影響，L評(píng)分的變異性較大，故RNS總分和各指標(biāo)評(píng)分對(duì)于臨床決策的制定很有必要，且各指標(biāo)評(píng)分對(duì)術(shù)后結(jié)果的預(yù)測(cè)均起關(guān)鍵作用［7，8］。此外，Okhunov等［9］依據(jù)RNS總分將腎腫瘤復(fù)雜度分為低度(4～6分)、中度(7～9分)、高度(10～12分)。研究［10，11］表明，與中度復(fù)雜的腫瘤相比，低度復(fù)雜腫瘤者的術(shù)后出血、尿瘺發(fā)生率低，且分?jǐn)?shù)越高，腎部分切除術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率越高。RNS總分與腫瘤的病理分期及腎癌死亡率也存在某種相關(guān)［2］; RNS需要的5個(gè)解剖特征能預(yù)測(cè)腎癌轉(zhuǎn)移的可能性［13］。張中元等［14］發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)評(píng)分與保留腎單位手術(shù)中腎缺血時(shí)間及圍手術(shù)期血肌酐的變化顯著相關(guān)，并能對(duì)圍手術(shù)期腎功能的變化進(jìn)行評(píng)估。本研究表明，RNS系統(tǒng)具有可重復(fù)性，能以一種標(biāo)準(zhǔn)化方式描述腎腫瘤的特征;其不足之處在于屬回顧性分析，且實(shí)驗(yàn)觀察者有限。

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