劉新會(huì)，齊艷霞，羅榮城

(1南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤中心，廣州501315;2南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

原發(fā)性肝癌是世界范圍內(nèi)引起腫瘤相關(guān)死亡的第二大原因，其中超過50%的患者在中國［1］。肝細(xì)胞癌(HCC)約占原發(fā)性肝癌的90%，具有起病隱匿、發(fā)展速度快、惡性程度高和預(yù)后差等特點(diǎn)［2］。HCC分期方法主要包括TMN分期、巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期，其中后者對(duì)臨床治療具有一定指導(dǎo)意義［3］。BCLC分期B期患者的推薦治療方案是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)［4］，其中部分患者仍可能從切除手術(shù)中收益，但是否在術(shù)前行TACE還存在爭(zhēng)議。2003年1月～2012年12月，我院共為309例BCLC分期B期HCC患者行手術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)接受單純手術(shù)及術(shù)前聯(lián)合TACE者的臨床病理資料和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期于南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院首次行外科手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查確診的BCLC分期B期(單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑＞5 cm，或2～3個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)中至少1個(gè)直徑＞3 cm，或≥3個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，且行為狀態(tài)(PS)評(píng)分0分，肝功能Child-Pugh評(píng)分A～B級(jí)，無肝外轉(zhuǎn)移灶，無門靜脈癌栓或肝靜脈主干癌栓形成)HCC患者309例，男289例，女20例;年齡(51.8±10.7)歲，其中＜55歲186例;HBsAg陽性276例，有肝硬化史211例;肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)249例，B級(jí)60例;腫瘤直徑＜5 cm者35例，≥5 cm者274例;腫瘤數(shù)目單發(fā)258例，多發(fā)51例;血清AFP水平＜200 ng/mL者116例，≥200 ng/mL者193例;病理類型為高中分化127例，低分化182例;手術(shù)切緣＜1 cm者86例，≥1 cm者223例。其中行單純手術(shù)治療173例(手術(shù)組)、術(shù)前聯(lián)合TACE治療136例(聯(lián)合組)。聯(lián)合組和手術(shù)組年齡＜55歲者分別為85、101例，≥55歲者分別為51、72例;男性分別為125、164例，女性分別為11、9例，組間比較，P均＞0.05。HBsAg、肝硬化、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目、病理分化程度、Child-pugh肝功能分級(jí)、血清AFP水平均無顯著差異(P均＞0.05)，詳見表1;兩組腫瘤大小及血清白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、PT亦均無顯著差異(P均＞0.05)，詳見表2。

1.2 治療及隨訪方法 聯(lián)合組術(shù)前遵循個(gè)體化治療原則行TACE:經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈后造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用}和腫瘤的部位、大小、數(shù)目，將導(dǎo)管超選擇性插至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，予順鉑或奧沙利鉑、表阿霉素或阿霉素、絲裂霉素、5-氟尿嘧啶等混懸乳劑灌注。在TACE治療(1～6次)后根據(jù)CT復(fù)查情況，對(duì)符合手術(shù)指征者行手術(shù)治療:根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目、部位，在常溫間歇性肝門靜脈阻斷或不阻斷情況下行規(guī)則性或不規(guī)則性肝腫瘤切除術(shù)。手術(shù)組單純行手術(shù)治療，方法同上。兩組均通過電話及門診方式進(jìn)行隨訪，時(shí)間截至2013年3月31日，生存時(shí)間以手術(shù)至末次隨訪所獲得的截尾時(shí)間為準(zhǔn)，或至患者死亡，失訪人數(shù)為37例。

表1 兩組HBsAg及肝硬化等臨床病理資料比較

表2 兩組腫瘤直徑及血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組腫瘤直徑及血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 腫瘤直徑(cm) 血清白蛋白(g/L) 血清總膽紅素(mg/L) 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L) PT(s)聯(lián)合組 8.22±3.15 38.93±4.06 15.66±8.38 42.48±23.62 52.19±41.20 13.22±1.42手術(shù)組 8.33±3.38 38.17±3.97 17.02±8.73 43.01±31.33 55.21±34.15 13.61±2.08

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量臨床資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);組間計(jì)數(shù)臨床資料比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn);用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)兩組生存率并繪制生存曲線，可能影響患者預(yù)后臨床因素的單因素分析用Log-rank檢驗(yàn)、多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合組和手術(shù)組中位生存期分別為36、26個(gè)月，組間比較有顯著差異(χ2=9.226，P＜0.05)，生存曲線見圖1A。Log-rank單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、性別、HBsAg、肝硬化背景、肝功能Child-pugh分級(jí)、腫瘤數(shù)目和病理分化程度對(duì)患者預(yù)后無明顯影響(P＞0.05)，治療方式、腫瘤直徑、手術(shù)切緣和血清AFP水平是影響患者生存率的危險(xiǎn)因素(分別見圖1A、B、C、D)。Cox多因素分析表明，治療方式(RR為1.576，95%CI為1.157～2.146，P=0.004)、腫瘤直徑(RR為2.295，95%CI為1.228～4.291，P= 0.009)和血清AFP水平(RR為1.748，95%CI為1.265～2.416，P=0.001)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

圖1 生存曲線圖

3 討論

目前，根治性手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法，而TACE是重要的非手術(shù)治療方式之一。BCLC分期最早由Llovet等［3］在1999年提出，目前已被我國學(xué)者廣泛認(rèn)可和采用，分期標(biāo)準(zhǔn)主要是綜合考慮患者的腫瘤大小、數(shù)目、轉(zhuǎn)移、血管受侵、肝功能評(píng)分、全身轉(zhuǎn)移和體力評(píng)分。多數(shù)BCLC分期B期患者腫瘤直徑較大或者腫瘤數(shù)目較多，術(shù)后肝功能儲(chǔ)備存在不足的可能，推薦治療方法為TACE。研究［5］顯示，TACE可使肝癌的血供減少90%，從而控制腫瘤的生長;灌注化療時(shí)肝臟局部藥物濃度為全身血藥濃度的100～400倍，療效顯著優(yōu)于全身化療。由于肝癌具有起病隱匿、發(fā)展速度快的特點(diǎn)，患者就診時(shí)病情多數(shù)已達(dá)晚期，但部分BCLC分期B期患者仍可接受手術(shù)治療［6］，條件是術(shù)前肝功能評(píng)估提示術(shù)后肝功能可代償恢復(fù)。

TACE可通過血管造影發(fā)現(xiàn)術(shù)前可能存在的影像學(xué)遺漏的腫瘤亞病灶，通過栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}徹底阻斷腫瘤血供，通過藥物灌注對(duì)HCC組織行持續(xù)性高濃度化療［7］。因而在理論上腫瘤切除術(shù)前行TACE可能有助于BCLC分期B期患者取得更好的療效。但也有研究［8］認(rèn)為，術(shù)前行TACE可能引起腫瘤與肝周圍組織的粘連，從而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)、降低手術(shù)切除率、增加腫瘤肝內(nèi)外播散的機(jī)會(huì)，或?qū)е赂喂δ苁軗p影響患者的術(shù)后恢復(fù)。故BCLC分期B期患者在術(shù)前是否接受TACE仍存在爭(zhēng)議［9］。目前相關(guān)國內(nèi)研究較少，且對(duì)患者的臨床療效評(píng)估也缺乏較有力的數(shù)據(jù)支持。

本研究回顧性分析了我院309例BCLC分期B期患者的治療效果，結(jié)果顯示聯(lián)合組中位生存時(shí)間顯著長于手術(shù)組。與Ng等［10］研究結(jié)果一致。本研究單因素和多因素分析還發(fā)現(xiàn)，治療方式、腫瘤直徑、手術(shù)切緣和血清AFP水平是影響患者生存率的危險(xiǎn)因素，即術(shù)前行TACE治療是影響B(tài)CLC分期B期患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，對(duì)于BCLC分期B期患者，在腫瘤切除術(shù)前給予輔助性TACE治療有望延長術(shù)后生存時(shí)間;但此結(jié)論仍需進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)。

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