孫建濤 霍慶祥 楊金輝 張寒 魏彭濤 韓興濤

腎盂輸尿管連接部梗阻（UJPO）是泌尿外科常見的上尿路梗阻性疾病，以往治療多采用開放離斷性腎盂成形術(shù)（Andson-Hynes術(shù)）。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，臨床上越來越多地開始采用腹腔鏡下治療UJPO。本院于2008年8月-2012年6月行經(jīng)腹腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)治療UPJ0患者28例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，男13例，女15例；年齡18～45歲，平均28歲；左側(cè)15例，右側(cè)13例；9例在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積水，19例有患側(cè)腰部持續(xù)性或間歇性脹痛史，其中2例腎積水并發(fā)感染，所有患者排除并發(fā)腎結(jié)石；B超檢查28例均有不同程度腎積水，其中重度積水5例，中度積水18例，輕度積水5例；所有患者術(shù)前均行B超、IVU、CTU或MRU檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，置入雙腔導(dǎo)尿管。健側(cè)臥位，患側(cè)抬高60度，采用經(jīng)腹腔徑路，Veress針穿刺建立氣腹，臍旁2 cm置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下在左（或右）鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點(diǎn)處放置5 mm和12 mm Trocar。沿Told線打開側(cè)腹膜，結(jié)腸融合筋膜，在腎前融合筋膜層內(nèi)推結(jié)腸，打開腎周筋膜和脂肪囊，顯露腎下極，腎盂、輸尿管上端，充分游離擴(kuò)張的腎盂及UPJ，必要時(shí)游離腎背側(cè)下極，仔細(xì)觀察引起腎積水的原因。對(duì)需做離斷式腎盂成型術(shù)者，剪開腎盂，吸盡尿液，減少腹腔污染，暫不離斷腎盂輸尿管連接處，留置腎下極舌形瓣，縱行剪開輸尿管外側(cè)1.2 cm。4-0可吸收線在腎盂瓣下角和輸尿管剪開處最低位外翻縫合一針，去除狹窄部，間斷縫合后壁；在腋前線肋緣下穿刺置入自制2.5 mm Trocar用于置入雙J管，預(yù)置導(dǎo)絲的F7雙J管再經(jīng)吻合口放入輸尿管，拔出導(dǎo)絲；雙J管下端達(dá)膀胱，上端至腎盂；距腎實(shí)質(zhì)1.5 cm剪去擴(kuò)張腎盂，連續(xù)吻合腎盂輸尿管前壁和上方腎盂切口，腎周放置引流管。術(shù)后1～2個(gè)月經(jīng)膀胱鏡取出雙J管。術(shù)后半年、1年、2年、3年復(fù)查B超、IVU或MRU。

2 結(jié)果

28例患者均行經(jīng)腹入路腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間85～160 min，平均125 min；術(shù)中出血量20～60 mL，平均32 mL；術(shù)后3～5 d拔出引流管，術(shù)后住院時(shí)間6～9 d，平均7.2 d。術(shù)后均無腹腔感染、無腸粘連、無尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪6～36個(gè)月，平均18個(gè)月，腰痛癥狀消失；B超、IVU或MRU復(fù)查23例緩解，5例腎積水減輕。

3 討論

傳統(tǒng)的開放離斷性腎盂成形術(shù)，即Anderson Hynes術(shù)一直是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，因療效可靠被廣泛推廣應(yīng)用。1993年Schuessler[2]首先報(bào)告5例腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)后，之后這一微創(chuàng)手術(shù)得到了快速發(fā)展和普及。在美國，1998年全國腎盂輸尿管連接部梗阻患者中僅有15.3%接受了腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，而到2009年這一比例增加到55.3%[3]。在國內(nèi)，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)自90年代末開始應(yīng)用于臨床，因手術(shù)微創(chuàng)美觀、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、臨床療效可靠受到推崇。目前腹腔鏡下腎盂成形術(shù)正在成為新的治療腎盂輸尿管連接部狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但腹腔鏡下腎盂輸尿管重建需要裁剪腎盂、輸尿管，縫合重建腎盂輸尿管連續(xù)性、放置雙J管等操作技術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)困難，手術(shù)時(shí)間長，技術(shù)要求較高，一定程度上限制了其推廣應(yīng)用[4]。

近年來，隨著腹腔鏡培訓(xùn)的系統(tǒng)化和規(guī)范化，腹腔鏡設(shè)備的不斷完善，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)越來越普及。在我國，采用后腹腔入路進(jìn)行腎盂成形術(shù)的較多，可能跟以下優(yōu)勢(shì)有關(guān)：（1）后腹腔途徑對(duì)腹腔臟器干擾少，不易損傷腹腔內(nèi)臟器，術(shù)后恢復(fù)快；（2）CO2吸收少，高碳酸血癥并發(fā)癥少；（3）術(shù)后即使出現(xiàn)吻合口漏尿也不會(huì)進(jìn)入腹腔，而經(jīng)腹腔途經(jīng)，如果吻合口漏尿則可能出現(xiàn)化學(xué)性腹膜炎，干擾腸道功能。但經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)在國外更為廣泛應(yīng)用，其歷史更長，技術(shù)更為成熟。Papalia等[5]認(rèn)為經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)視野開闊，暴露充分，解剖標(biāo)志明確，操作空間大，縫合簡(jiǎn)單易于操作，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和并發(fā)癥的發(fā)生。綜合比較，筆者認(rèn)為經(jīng)腹腔入路更適合初學(xué)者。因此筆者采用經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，本組28例患者均經(jīng)腹腔途徑，全部手術(shù)均獲成功。術(shù)后均無腹腔感染、無腸粘連、無尿瘺發(fā)生。

對(duì)于腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，認(rèn)為：（1）對(duì)于腎迷走血管壓迫造成的UPJO，先觀察其供血范圍。如供血范圍很小，可通過離斷血管、粘連松解觀察UPJ0能否解除，如不能解除，應(yīng)行離斷式腎盂成形；（2）當(dāng)腎盂輸尿管連接部發(fā)育異常、狹窄，蠕動(dòng)波不能正常通過，應(yīng)行離斷式腎盂成形術(shù)；（3）手術(shù)時(shí)應(yīng)充分暴露腎盂，避免損傷腎后段動(dòng)脈，造成部分腎功能喪失；避免過度游離近端輸尿管，引起缺血，造成術(shù)后再狹窄；（4）避免腎盂輸尿管吻合時(shí)發(fā)生扭曲，裁剪腎盂時(shí)先保留腎盂下方使腎盂輸尿管不完全離斷，然后劈開輸尿管狹窄段至其下1.0～2 cm，腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角縫合固定后再離斷腎盂，去除梗阻段，可避免吻合口扭曲[6]。

在重建腎盂輸尿管連續(xù)性時(shí)，筆者采用間斷加連續(xù)吻合的改良方法重建腎孟輸尿管連接部，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后無吻合口漏和狹窄發(fā)生。筆者在吻合腎盂輸尿管連接部時(shí)，先縫合腎盂舌形瓣最低點(diǎn)與剪開輸尿管最低點(diǎn)，然后在對(duì)稱部位縫合一針，防止造成吻合口狹窄和扭曲，間斷縫合后壁，放入雙J管，再連續(xù)吻合前壁，采用間斷加連續(xù)吻合重建腎盂輸尿管吻合的方法，加快縫合速度，縮短了手術(shù)時(shí)間，而且由于腎盂裁剪，外形恢復(fù)更為滿意。除了以上優(yōu)勢(shì)外，腹腔鏡下操作還有以下優(yōu)勢(shì)：（1）分離腎下極和擴(kuò)張的腎盂時(shí)，因腹腔鏡的放大作用，能精確地觀察腎臟迷走血管的供血范圍，有助于判斷是否保留腎迷走血管；（2）腹腔鏡的放大作用有利于精細(xì)縫合，準(zhǔn)確對(duì)位，減少術(shù)后吻合口尿瘺和再狹窄；（3）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，腹壁美觀；（4）鏡下手術(shù)比開放手術(shù)更能保護(hù)機(jī)體的免疫機(jī)制，減少術(shù)后感染引起的腎孟輸尿管吻合口再狹窄[7-8]。在放置雙J管時(shí)，筆者采用自制的2.5 mm Trocar作為引導(dǎo)，先將末端放置吻合口遠(yuǎn)端，然后順其放入已內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲的F7雙J管，自尿管灌注亞甲藍(lán)，吻合口見返流藍(lán)色液體后證實(shí)到位，再用雙鉗交替法將上端放入腎盂，此法與Chen等[9]的革新技術(shù)類似，具有速度快、操作簡(jiǎn)單、減少吻合口撕裂的優(yōu)勢(shì)。在放置雙J管技巧上，國外有報(bào)道先將腎盂固定至腹壁上，然后放置或術(shù)前逆行預(yù)置雙J管，均有其優(yōu)點(diǎn)[10-11]。本組28例均經(jīng)腹腔途徑完成，相對(duì)后腹腔徑路可獲得較大的手術(shù)空間和視野，易辨認(rèn)各相關(guān)臟器的解剖關(guān)系，結(jié)果并未增加損傷腹腔臟器的機(jī)會(huì)，而且有利于腹腔鏡下雙J管的放置，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

總之，UPJO是腎積水的常見原因之一，開放離斷性腎盂成形術(shù)因適應(yīng)證廣、遠(yuǎn)期效果好仍是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)，但因手術(shù)損傷較大，使越來越多的泌尿外科醫(yī)生和患者選擇更加微創(chuàng)的腹腔鏡下治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)已成為趨勢(shì)，成為新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。經(jīng)腹入路離斷性腎盂成形術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，療效確切。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和完善，腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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