呂忠俊

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，河南南陽(yáng)473000

Stanford A型主動(dòng)脈夾層的外科治療

呂忠俊

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，河南南陽(yáng)473000

目的研究對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者施行心血管外科手術(shù)治療的效果，加強(qiáng)對(duì)該病及其治療方法的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)外科手術(shù)的不斷發(fā)展。方法選取2007年6月—2014年4月收治的Stanford A型主動(dòng)脈夾層的患者51例，對(duì)患者實(shí)施外科手術(shù)，并觀察其療效。結(jié)果在手術(shù)圍術(shù)期，有8例患者死亡，死亡率為15.7%。在治療的43例患者中，38例患者存活，術(shù)后半年后CTA檢查手術(shù)切口愈合良好，人工血管血流正常。結(jié)論通過(guò)外科手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層，對(duì)患者的康復(fù)具有積極的意義。

Stanford A型；主動(dòng)脈夾層；外科治療

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是臨床治療中最嚴(yán)重的心血管疾病之一。近幾年該病的發(fā)病率持續(xù)上升，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并今早接受治療的話，會(huì)引起患者極其高的死亡率[1]。當(dāng)前，全球的Stan ford A型主動(dòng)脈夾層患者正以每年兩千萬(wàn)人的速度增長(zhǎng)，其中，超過(guò)20%的患者都死于為及時(shí)發(fā)現(xiàn)，接近70%的患者也在入院后的兩天內(nèi)死亡[2]。施行心血管外科手術(shù)是當(dāng)前治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的最有效方法，為研究對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者施行心血管外科手術(shù)治療的效果，加強(qiáng)對(duì)該病及其治療方法的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)選取2007年6月—2014年4月收治的Stanford A型主動(dòng)脈夾層的患者51例，對(duì)患者實(shí)施外科手術(shù)，并觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月—2014年4月收治Stanford A型主動(dòng)脈夾層的患者并實(shí)施外科手術(shù)進(jìn)行治療。其中，男性患者39例，女性患者12例；年齡25～75歲，平均年齡（45.2±4.7）歲；體重45～89 kg，平均體重（65.7±8.6）kg。45例患者屬于急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，6例患者屬于慢性Stanford A型主動(dòng)脈夾層。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前，均要對(duì)患者實(shí)行超波心動(dòng)圖及增強(qiáng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CTA）等必要檢查，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者破口部位、病變情況等。根據(jù)不同患者的情況，采用具有針對(duì)性的手術(shù)治療手段。51例患者的一般資料及并發(fā)癥見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

在手術(shù)前，對(duì)51例患者全部實(shí)施靜脈吸入復(fù)合麻醉，分別在患者的右側(cè)上肢和下肢動(dòng)脈處監(jiān)測(cè)其有創(chuàng)動(dòng)脈壓，并通過(guò)插管把患者右腋動(dòng)脈、右股動(dòng)脈和右心房連接起來(lái)，建立有效的體外循環(huán)。在患者胸骨中間開(kāi)刀，使主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈游離，使其游離到動(dòng)脈上方2～3 cm處。待患者全身都已肝素化，建立完整的體外循環(huán)，使鼻咽處的體溫低于32℃，進(jìn)行主動(dòng)脈阻斷。從根部縱向切開(kāi)主動(dòng)脈，通過(guò)已開(kāi)口的冠狀動(dòng)脈直接注入冷含血心臟停搏液，使心臟實(shí)現(xiàn)局部降溫。待患者心臟停跳程度達(dá)到醫(yī)生滿意后，在持續(xù)對(duì)患者實(shí)施降溫的同時(shí)完成近心端主動(dòng)脈手術(shù)。在結(jié)束近端操作后，再次注入心臟停搏液，用來(lái)保護(hù)心肌。待患者鼻咽處體溫降到22℃及肛門(mén)體溫降到25℃時(shí)，使患者頭部處于較低位置并枕冰帽，停止循環(huán)后，順序阻斷弓部三個(gè)分支血管，再通過(guò)右腋動(dòng)脈進(jìn)行選擇性腦灌注。沿弧形切開(kāi)主動(dòng)脈弓，并植入長(zhǎng)度為0.8～1m的覆膜支架血管。待支架血管與主動(dòng)脈壁和四個(gè)分支人工血管吻合后，恢復(fù)患者下半身的血流灌注，人工血管分支與各個(gè)動(dòng)脈完全吻合后，即可復(fù)溫，最后心臟恢復(fù)正常跳動(dòng)，手術(shù)完整完成。

表1 51例患者的一般資料及并發(fā)癥

1.3 術(shù)后復(fù)查

患者需在手術(shù)后七天進(jìn)行常規(guī)超聲波心動(dòng)圖和CTA檢查，確?；颊呤中g(shù)基本成功。在患者出院后，分別通過(guò)電話、書(shū)信、家訪等形式進(jìn)行3～48個(gè)月不等的隨訪，主要詢(xún)問(wèn)患者目前身體狀況、血壓是否正常、是否出現(xiàn)再次疼痛以及其運(yùn)動(dòng)情況等，并督促患者按時(shí)回院復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者全部順利完成手術(shù)，39例患者屬于急診手術(shù)。手術(shù)過(guò)

程中，體外循環(huán)120～550 min，主動(dòng)脈阻斷62～208 min，停止循環(huán)及選擇性灌注25～62 min，注入紅細(xì)胞3～9 U，血漿500～1300 mL，血小板小于2個(gè)單位，冷沉淀小于20U。有12例患者在未出現(xiàn)出血的情況下，手術(shù)中使用凝血因子Ⅶ止血，治療效果比較好，具體情況見(jiàn)表2、3。

表2 手術(shù)中計(jì)量資料具體情況

表3 手術(shù)中計(jì)數(shù)資料具體情況

在手術(shù)圍術(shù)期，有8例患者死亡，死亡率為15.7%。其中，3例患者死于器官功能衰竭，2例死于低心排血量綜合征，1例由于腎功能衰竭，2例昏迷。在圍術(shù)期內(nèi)，13例患者出現(xiàn)過(guò)呼吸衰竭等情況，均經(jīng)過(guò)具有針對(duì)性治療，都有所好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)脊髓部分缺血，好轉(zhuǎn)出院；2例切口感染，治愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果

在治療的43例患者中，隨訪時(shí)間3個(gè)月到兩年不等，有2例患者由于某些原因失訪。在隨訪期間，38例患者存活，術(shù)后半年后CTA檢查手術(shù)切口愈合良好，人工血管血流正常。

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)理為主動(dòng)脈內(nèi)膜形成破口，通過(guò)血流沖擊形成了真假兩個(gè)腔體，使主動(dòng)脈壁變薄，進(jìn)而使某些供血器官供血不足，引起主動(dòng)脈夾層撕裂而大出血、器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命威脅。有報(bào)道稱(chēng)，此病病發(fā)2周的自然死亡率超過(guò)90%。目前，急診外科手術(shù)是治療此病唯一有效的方法[3-4]。

手術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備和評(píng)估是有效降低該類(lèi)疾病患者圍術(shù)期死亡率的方法之一。醫(yī)生要準(zhǔn)確全面的了解患者的身體狀況及發(fā)病情況，詳細(xì)知道患者的疼痛部位、發(fā)病時(shí)間以及各個(gè)器官的功能評(píng)價(jià)等，再通過(guò)超聲心動(dòng)圖、CTA進(jìn)一步了解患者的情況。除此之外，還需了解患者有哪些家族遺傳史、就醫(yī)史等，特別是在患者已經(jīng)發(fā)病后的情況。就術(shù)時(shí)和術(shù)式的選擇至今尚有爭(zhēng)議，通常認(rèn)為患者為急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)；若為慢性，可考慮經(jīng)充分全面的準(zhǔn)備后再手術(shù)，一般選擇在病后2周行擇期手術(shù)，這樣可有效防止主動(dòng)脈壁水腫在手術(shù)帶來(lái)不良影響[5]。在本文中，在圍術(shù)期內(nèi)有8例患者死亡，死亡率為15.7%，與以往治療相比，死亡率有所降低。此外，有研究人員認(rèn)為，術(shù)前有氯吡格雷服用史患者行急診外科手術(shù)的難度要比未服用者大得多，所以對(duì)有服用史又必須行急診手術(shù)的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，加強(qiáng)防范意識(shí)，準(zhǔn)備2個(gè)單位的血小板以防術(shù)中大出血。

處理主動(dòng)脈弓部是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈弓部進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤、三分支血管全受累及主動(dòng)脈弓，馬方綜合征患者可實(shí)行四分支人工血管全弓置換術(shù)，有效減少手術(shù)后進(jìn)行二次手術(shù)的可能性。全支架人工血管象鼻技術(shù)可有效治療患者出現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈和主動(dòng)脈夾層累的情況，通過(guò)支架人工血管象鼻可使原本受到壓迫的真腔得到很大程度的擴(kuò)張，進(jìn)而消除假腔，進(jìn)而破裂的血管可以重新貼合在一起，重新建立完好的血管壁。同時(shí)，封閉降主動(dòng)脈的近端及中端的破口，可有效減少胸腹主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)持續(xù)破裂和發(fā)展的情況出現(xiàn)，對(duì)避免二次手術(shù)具有積極的意義[6-7]。本次研究的51例患者中，有32例患者采用全支架人工血管象鼻技術(shù)，在手術(shù)后的隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)任何患者需要二次手術(shù)。董逸飛等人在報(bào)道中表示，對(duì)所有放置象鼻支架的患者隨訪1～3年均未發(fā)現(xiàn)需二次手術(shù)者。

由于該種手術(shù)的創(chuàng)傷面較大，人工血管多處需要吻合，在手術(shù)過(guò)程中極易出現(xiàn)吻合處出血或體內(nèi)組織出血等，長(zhǎng)久的體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)對(duì)患者的凝血系統(tǒng)都有所損傷，所以在手術(shù)中要注意對(duì)患者血液的保護(hù)。使用大劑量的烏司他丁，可有效麻醉患者血液；使用氨甲環(huán)酸降低患者手術(shù)后出現(xiàn)滲血情況。有研究者認(rèn)為，在實(shí)現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)，應(yīng)濾除多余的水分，并保證在停止循環(huán)時(shí)紅細(xì)胞壓積大于0.3，手術(shù)中的血液要全部回收，保證紅細(xì)胞不會(huì)過(guò)分流失。在體外循環(huán)終止后，止血關(guān)胸是重要步驟之一，新鮮冰凍血漿、魚(yú)精蛋白中和后輸注血小板等可有效起到止血的功效，在確保無(wú)活動(dòng)性出血后，使用凝血因子Ⅶ對(duì)改善患者創(chuàng)傷面滲血有重要作用。

總而言之，通過(guò)外科手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層，對(duì)患者的康復(fù)具有積極的意義，但這同樣為外科醫(yī)生提出了一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)。醫(yī)生需要準(zhǔn)確判斷患者的病情，并根據(jù)患者自身的具體條件制定具有針對(duì)性的治療手術(shù)方案，降溫計(jì)劃和體外循環(huán)方式等，在手術(shù)過(guò)程中要注意保護(hù)好患者腦部、腎臟、脊髓、血液等器官的正常功能，這是保證外科手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)之一。

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R725

A

1672-5654（2014）09（c）-0129-02

2014-06-18）

呂忠俊，男，河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院血管外科，主要從事血管外科的工作，包括：主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、動(dòng)脈硬化閉塞征、髂動(dòng)脈瘤等。