汪文生 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院功能檢查科，安徽省六安市 237005

子宮破裂是產(chǎn)科極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情危急，如果能夠及時(shí)做出正確診斷，臨床意義重大［1］?，F(xiàn)收集我院2000－2013年期間，經(jīng)超聲檢查，并手術(shù)證實(shí)的子宮破裂病例，對所收集的15例病例的不同聲像圖表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲對子宮破裂的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例病例中，年齡25～38歲，平均年齡28.5歲。均為在下級醫(yī)院發(fā)病治療后，效果不佳，急轉(zhuǎn)診我院，經(jīng)我院超聲急診檢查后手術(shù)治療的患者。

1.2 儀器及方法 采用美國GE－500、S－6彩色多普勒超聲診斷儀，日本東芝790型超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz?；颊呷⊙雠P位，在腹部先掃查患者全腹，重點(diǎn)是肝腎間隙、脾腎間隙、下腹髂窩等處，了解有無腹水，腹水內(nèi)有無細(xì)密點(diǎn)狀回聲，測定腹水量；再檢查子宮，作縱切、橫切、斜切，了解并記錄子宮壁、子宮腔、子宮周圍、胎兒等處聲像圖特征。

2 結(jié)果

本組15例病例中，14例子宮破裂病例發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的疤痕子宮。4例部分性子宮破裂的患者，其中2例超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)有腹水，子宮壁聲像圖表現(xiàn)較完整，也無明顯其他異常發(fā)現(xiàn)。另外2例患者中，1例臨床懷疑有子宮破裂，術(shù)前超聲檢查并無異常發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，在原子宮疤痕處子宮小部分破裂，漿膜層完整；1例患者，病史示停經(jīng)2個月，超聲檢查發(fā)現(xiàn)有腹水，且見子宮壁左側(cè)有不規(guī)則低回聲包塊，與子宮壁界線不清，超聲診斷為左側(cè)輸卵管妊娠伴破裂，手術(shù)中見子宮左側(cè)壁5cm×5mm破裂口，該例為超聲誤診病例。11例完全性子宮破裂的患者，超聲檢查均發(fā)現(xiàn)有腹水，其中9例可見子宮壁聲像圖不連續(xù)，其前壁或側(cè)壁顯示大小不等的無回聲或低回聲包塊，與子宮內(nèi)無回聲或低回聲相延續(xù)；6例胎兒未娩出體外的患者，超聲見羊膜囊完整的位于腹腔內(nèi)，且與子宮外壁緊貼（圖1、圖2），二者界線清晰，其內(nèi)見胎兒（死胎）及附屬物；其中2例患者，超聲檢查見子宮壁顯示較完整，未見明顯回聲缺失，子宮增大，呈產(chǎn)后子宮樣聲像圖表現(xiàn)。

圖1 子宮破裂，羊膜囊膨出

圖2 子宮破裂，羊膜囊膨出

3 討論

子宮破裂是子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，可以是子宮的部分破裂，也可以是全層破裂，該疾病屬產(chǎn)科急癥，發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，關(guān)鍵在于早期診斷、及早手術(shù)、術(shù)后充分有效地控制感染，才能有效地降低該病的死亡率［2］。在臨床實(shí)踐中，癥狀典型的子宮破裂的病例，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可以做出相對準(zhǔn)確的診斷。但如果能夠配合明確的超聲分析，則可以幫助他們及時(shí)果斷做出正確的診斷，在這樣分秒必爭的時(shí)刻，意義尤為重要。而對于一些特殊復(fù)雜的病例，臨床癥狀不典型，單靠臨床病史、體征，診斷比較困難，而超聲醫(yī)生則可以通過患者不同的實(shí)時(shí)聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史，給臨床醫(yī)生提供直觀詳盡的資料，幫助他們及時(shí)做出正確的分析，有些典型的病例甚至可以直接做出明確的診斷［3］。

妊娠期子宮破裂大多數(shù)發(fā)生于剖宮產(chǎn)后的疤痕子宮［4］，本組妊娠期完全性子宮破裂的病例均發(fā)生于疤痕子宮，疤痕子宮占本組病例的90%以上，因此病史非常重要，尤其是晚期妊娠或分娩期的子宮破裂，不論是部分性破裂還是完全性破裂，幾乎均發(fā)生于疤痕子宮。本組病例中，14例晚期妊娠或分娩期的子宮破裂，發(fā)生于疤痕子宮；子宮破裂的病例多伴有腹水，此癥占本組病例的90%以上，從理論上講，子宮破裂均應(yīng)該有不同程度的腹水，有報(bào)道示：所有子宮破裂的患者，均有腹腔積液征象［5］。本組僅2例未見腹水，且為部分性子宮破裂，考慮檢查時(shí)破裂未突破漿膜層。因此，腹水征是子宮破裂的又一重要的聲像圖表現(xiàn)。由于超聲對腹水在檢查敏感度和準(zhǔn)確度都非常高，從這一點(diǎn)上講，腹水征的意義尤為重要。對于大部分子宮破裂病例，尤其是完全性子宮破裂聲像圖表現(xiàn)典型，超聲檢出率較高，甚至可以直接做出明確的診斷，對于大多數(shù)完全子宮破裂患者，妊娠期突發(fā)腹部疼痛，狀如分娩，而子宮外又未見胎兒娩出，超聲檢查時(shí)，子宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)胎兒，聲像圖上見子宮壁連續(xù)中斷（少數(shù)病例超聲觀察顯示子宮壁完整，本組2例），腹腔內(nèi)見完整羊膜囊，囊內(nèi)見胎兒（死胎），對這種典型的超聲表現(xiàn)，超聲醫(yī)生可以明確診斷為子宮破裂。對于本組9例子宮破裂的患者，由于胎兒已經(jīng)娩出，破裂口與周圍網(wǎng)膜粘連，超聲可見子宮周圍不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)子宮壁不連續(xù)及子宮腔內(nèi)液性暗區(qū)，此時(shí)結(jié)合臨床病史，診斷并不困難。本組病例中值得探討的是2例羊膜囊經(jīng)破裂口進(jìn)入腹腔后，子宮壁超聲無異常發(fā)現(xiàn)的病例，患者在檢查中曾仔細(xì)的觀察，甚至配合高頻探頭檢查，僅在子宮側(cè)見一完整羊膜囊，囊內(nèi)見胎兒及附屬物，但未發(fā)現(xiàn)子宮壁有明顯缺損聲像圖表現(xiàn)。筆者分析，可能因?yàn)檠蚰つ彝暾膭兠?，與胎兒及附屬物“產(chǎn)”入腹腔后，子宮壁立刻劇烈收縮，子宮壁破口處出血被及時(shí)止住，子宮壁暫時(shí)呈現(xiàn)了“完整”的假象；或是因?yàn)檫M(jìn)入腹腔的羊膜囊及內(nèi)容物影響了檢查的視野，使檢查角度受限，未能發(fā)現(xiàn)破裂處。因此，在急診檢查時(shí)，對懷疑有子宮破裂的患者，超聲檢查時(shí)，子宮壁聲像圖顯示是否完整，不能作為排除子宮破裂的依據(jù)［6］。本組1例子宮破裂病例，臨床懷疑子宮破裂，但超聲檢查時(shí)，并無異常聲像圖發(fā)現(xiàn)。筆者分析，在排除漏診的可能性以外，可能因?yàn)闄z查的當(dāng)時(shí)，子宮本身并無破裂情況；或是因?yàn)樽訉m部分性破裂，破裂口小；或是受胎盤等遮蓋，影響了檢查等，后來手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者子宮破裂口長僅20mm；本組1例被誤診為宮外孕的病例，發(fā)生在妊娠早期，此時(shí)期，子宮破裂發(fā)生的可能性非常小，且子宮是部分性破裂，手術(shù)中見破裂口處被血凝塊覆蓋，與一側(cè)附件粘連，界線不清，影響了檢查，從聲像圖上分析，與宮外孕無明顯區(qū)別，因而造成誤診。另有1例無疤痕子宮破裂病例，妊娠25周，突發(fā)子宮破裂，超聲見腹水，胎兒位于腹腔，死胎，急診手術(shù)，術(shù)中見子宮底部破裂，破口不規(guī)則，無疤痕子宮現(xiàn)象。該例患者子宮破裂原因不明，考慮可能是自發(fā)性破裂。

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展和普及，加之其經(jīng)濟(jì)、直觀、簡便的特點(diǎn)，可以通過不同的聲像圖表現(xiàn)，及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)不同時(shí)期、不同情況下的子宮破裂的聲像圖特征，幫助臨床醫(yī)生果斷的做出正確的分析和判斷，及時(shí)處理，從而最大限度的降低子宮破裂的危害，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值［7］。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：838－841.

［2］ 高福梅，劉國莉，王山米，等.妊娠期子宮破裂12例臨床分析〔J〕.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（2）：128－131.

［3］ 張建平，王翌華.子宮破裂的診斷和治療〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27：118.

［4］ 黃偉欣，王琳，廖林.超聲檢查在晚期妊娠子宮破裂中的應(yīng)用〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：546－547.

［5］ 謝文杰，孟小軍，劉彥紅，等.急診超聲在妊娠子宮破裂診斷中的應(yīng)用（附22例報(bào)告）〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2006，8（7）：964.

［6］ 邱愛娥.瘢痕子宮妊娠先兆破裂的超聲診斷價(jià)值〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（1）：175－176.

［7］ 顏蘋，高春燕，陳莉萍.超聲對子宮晚期妊娠先兆破裂的診斷價(jià)值〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（7）：481－482.