李佩文 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，北京市 100029

中醫(yī)舌診是中醫(yī)四診的重要組成部分，也是中醫(yī)教學(xué)中傳授基本知識(shí)的重要內(nèi)容，本人為北京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授又擔(dān)任師帶徒傳承老師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后工作站合作導(dǎo)師，每周要有病房的教學(xué)查房。門(mén)診要帶教實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等諸多青年中醫(yī)師，面對(duì)眾多的學(xué)員，深感中醫(yī)教學(xué)中舌診的重要，體會(huì)到講解中醫(yī)舌診要比脈象更直接、更客觀(guān)、更具體、更易于被青年醫(yī)師接受。舌是人類(lèi)臟器變化的晴陰表［1］，可直接見(jiàn)到器官黏膜的變化，而且不易受到外界環(huán)境中變化的影響，在診斷中較能及時(shí)地反映身體內(nèi)部的變化，在中醫(yī)教學(xué)中具有重要實(shí)用價(jià)值。本文僅就個(gè)人在教學(xué)中的粗淺體會(huì)介紹如下，供同道指導(dǎo)。

1 介紹典型舌象，激發(fā)學(xué)生舌診興趣

中醫(yī)舌診包括，望舌的神、色、形、態(tài)及舌苔的厚薄、顏色、潤(rùn)燥等，舌象變化千差萬(wàn)別，猶如海邊拾貝，園中賞花，各有千秋。教師要在這五彩繽紛的世界中，找出典型的舌象，介紹其臨床價(jià)值，方可激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷的興趣，而其從枯燥的理論教學(xué)中產(chǎn)生耳目一新的感覺(jué)。在眾多模糊的概念中，難得一見(jiàn)鮮明的客觀(guān)指征，如與淤血相關(guān)的舌面紫斑、厚膩苔的剝脫、陰虛內(nèi)熱光剝無(wú)苔的紅舌，都可以激發(fā)學(xué)員的診舌興趣。例如一淡紫舌黃膩苔患者，舌苔有裂紋呈分葉狀，形如樹(shù)葉的葉脈，這種情況多見(jiàn)于有長(zhǎng)期咳嗽痰喘病史患者，引導(dǎo)學(xué)生先看舌象，后問(wèn)病史，經(jīng)了解病史，果然如此，從而提高了學(xué)生認(rèn)真鉆研中醫(yī)舌診的興趣。對(duì)于典型舌象可先由1～2位學(xué)員發(fā)言，引起廣泛注意及討論，最后由教員總結(jié)。

2 舌色、舌苔的分類(lèi)不必過(guò)繁，以便學(xué)員記憶

舌色的分類(lèi)千差萬(wàn)別，眾說(shuō)不一，各有見(jiàn)解，不便學(xué)員掌握。以紫舌為例，文獻(xiàn)上可有紅紫、青紫、淡紫。有關(guān)紅舌的分類(lèi)會(huì)更多。分類(lèi)過(guò)繁，不便記憶，不便統(tǒng)計(jì)。本人拙見(jiàn)教學(xué)中只分四種：淡白、淡紅、紅、紫基本舌色。舌苔也只有：白、黃、厚、薄、潤(rùn)、燥之分。舌質(zhì)、舌苔的顏色經(jīng)常只是色澤程度的變化，很難找到量上的嚴(yán)格界限。例如淡白舌與淡紅舌的區(qū)別僅為紅色成分的多少，紫舌是在紅色基礎(chǔ)上如加上藍(lán)色則為紫舌，這就要靠學(xué)生的“悟性”，教師要引導(dǎo)學(xué)生多看，多對(duì)比，使學(xué)員在思維中形成從量變到質(zhì)變的過(guò)程。紫舌一般提示淤血，但學(xué)員往往只停留在淤血的結(jié)論上，診斷淤血不難，但難在再深一層次上還應(yīng)辨別寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)、表里。筆者在學(xué)習(xí)時(shí)老師是用手指刮舌苔，指出濕潤(rùn)者為寒、干燥者為熱，現(xiàn)今如此教學(xué)，已有疑義，這就要靠耐心觀(guān)察，但又不能讓患者伸舌太久，學(xué)員應(yīng)全神貫注地認(rèn)真觀(guān)察。

3 關(guān)注常人生理變化對(duì)舌象的影響

常人舌象，多見(jiàn)有舌色淡紅，紅活，潤(rùn)澤，舌苔不膩不燥［2］，舌根舌苔多較前部為厚。齒痕舌多受牙齒影響，對(duì)老人應(yīng)予以注意。高齡人多受年齡影響舌象多見(jiàn)堅(jiān)斂蒼老，婦女舌象也受經(jīng)期變化的干擾，診舌之前應(yīng)注意性別、年齡、飲食、服藥物情況等。口服含鈣成分的藥物以及咀嚼藍(lán)莓的患者使舌色變黑變紫。大量進(jìn)食胡蘿卜、柑桔的患者舌色會(huì)變黃。熱飲后的患者舌色會(huì)變紅，冷飲后的患者舌色會(huì)變淡紫。有些患者來(lái)院前在家就刮舌，使舌苔變薄，舌質(zhì)變紅，這些都是假象，應(yīng)認(rèn)真分辨。

4 關(guān)注光線(xiàn)對(duì)望舌的影響

光線(xiàn)的強(qiáng)弱，對(duì)望舌影響甚大，最好是在自然光線(xiàn)附近，光線(xiàn)過(guò)弱常使舌色變晦暗，又不能在陽(yáng)光直射下望舌。例如藍(lán)色窗簾常使舌色變紫，紅色窗簾常使舌色變暗紅，熒光燈下照舌象常使舌色失真。目前青年醫(yī)師多用相機(jī)拍攝舌診照片，要關(guān)注洗印等各種活動(dòng)條件，應(yīng)以使皮膚恢復(fù)原有皮膚顏色為基本條件?？砂延『谜掌玫交颊呙媲皩?duì)比，就可發(fā)現(xiàn)失真的程度，從而糾正拍照時(shí)的相關(guān)條件，積累經(jīng)驗(yàn)。還可拿目前出版的有舌診照片的書(shū)籍，書(shū)中諸多的照片使皮膚色澤失真，從而指導(dǎo)學(xué)員恰當(dāng)?shù)胤治銎鋵?shí)用價(jià)值。

5 關(guān)注舌診的臨床研究

舌診的臨床研究是中醫(yī)臨床工作的重要部分，但是由于望診受主觀(guān)意識(shí)的影響，有時(shí)難以統(tǒng)一，故有人提出舌診客觀(guān)變化的設(shè)想，可是多年來(lái)仍難廣泛應(yīng)用于臨床。基于目前的狀況，可由三位有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師共同觀(guān)察，以二比一的方式?jīng)Q定舌象。鼓勵(lì)舌診的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，舌診的變化與疾病的變化密切相關(guān)，主任醫(yī)師查房，每天都應(yīng)記錄中醫(yī)四診的變化，以便及時(shí)指導(dǎo)治療。以腫瘤科住院患者為例，應(yīng)用脫水藥之后，如雙氫克尿噻、甘露醇等藥物，舌色很快會(huì)變化，呈現(xiàn)光剝無(wú)苔的陰虛舌。頭頸部的放射治療也很快會(huì)使舌色變紅呈現(xiàn)“熱象”，化療患者屬于脾胃受傷，舌苔會(huì)出現(xiàn)厚膩水滑等。手術(shù)后的患者又常使厚膩的舌苔變生剝脫。故應(yīng)病癥合參及時(shí)調(diào)整治療方案。

6 關(guān)注舌診的動(dòng)態(tài)變化

舌診是中醫(yī)診斷疾病的重要指標(biāo)之一，也是了解病情、判斷預(yù)后、觀(guān)察治療效果的重要手段。國(guó)外曾有人稱(chēng)舌是人體內(nèi)臟的一面鏡子，通過(guò)這面鏡子可以窺視到到人體內(nèi)臟的變化，惡性腫瘤的中晚期階段，病情千變?nèi)f化，放化療及手術(shù)對(duì)身體影響很大，早年筆者曾觀(guān)察食管賁門(mén)癌500例，觀(guān)察到凡是朝向淡紅舌轉(zhuǎn)白苔發(fā)展者病情多朝好的方向發(fā)展，反之，則病情多呈現(xiàn)惡化。筆者還觀(guān)察到肺癌患者的舌象變化，凡有吸煙史長(zhǎng)久者，舌色多偏紫暗，舌苔多黃燥，應(yīng)用百合固金湯后，舌苔多見(jiàn)滋潤(rùn)，患者口干舌燥、痰稠的現(xiàn)象也隨之緩解。

［1］ 吳中朝，王彤.中醫(yī)舌診〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：1－3.

［2］ 長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)診斷學(xué)〔M〕.長(zhǎng)春：吉林人民出版社，1984：30.