劉 磊 湖北省潛江市中心醫(yī)院麻醉科 433199

下腹部及下肢手術(shù)常采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，這種麻醉方式發(fā)揮了脊麻用藥小、潛伏期短、效果確切的優(yōu)點，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外的靈活性［1］。0.5%布比卡因是常用的長效酰胺類局麻藥，嗎啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥。本文采用0.5%布比卡因復(fù)合嗎啡行腰硬聯(lián)合麻醉用于下腹部、下肢手術(shù)，以探討此方式臨床應(yīng)用的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年7－12月手術(shù)患者80例，其中腹股溝斜疝手術(shù)20例，單純闌尾炎手術(shù)10例，肛瘺及痔瘡手術(shù)10例，單側(cè)下肢骨折內(nèi)固手術(shù)15例，下肢內(nèi)固定棄除術(shù)25例。ASAⅠ或Ⅱ級，男47例，女33例，年齡21～62歲，無椎管內(nèi)麻醉相關(guān)禁忌證，無心、肺、肝、腎功能不全。患者隨機分為單用0.5%布比卡因組（A組，40例）和小劑量0.5%布比卡因復(fù)合嗎啡組（B組，40例）。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后所有患者常規(guī)多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，開放靜脈通道，靜滴復(fù)方乳酸鈉注射液500ml后，取側(cè)臥位，選取CESA穿刺包于L3～4間隙行椎管內(nèi)穿刺成功見腦脊液后，A組注入0.5%布比卡因2ml＋10%葡萄糖1ml的混合液3ml，B組注入0.5%布比卡因2ml＋嗎啡0.2mg＋10%葡萄糖混合液共3ml。兩組麻醉平面均控制在T6、T8～S。術(shù)中患者出現(xiàn)血壓下降給予適量麻黃堿處理，心率低于60次／min，給予適量阿托品。術(shù)后兩組均接靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中血液動力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后行改良Bromage運動阻滯評分（足和膝關(guān)節(jié)運動功能自如評1分，B1；足運動功能尚可而膝關(guān)節(jié)運動困難評2分，B2；足運動困難但能動而膝關(guān)節(jié)運動功能障礙評3分，B3；足和膝關(guān)節(jié)均不能運動評4分，B4）及術(shù)后4、8、12、18、24h靜息VAS評分（0～3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分疼痛影響休息；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠）。觀察患者尿潴留、惡心嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。進行腰麻后其中A組有6例患者MAP下降明顯，需要用升壓藥，B組僅2例需要用升壓藥，兩組患者HR、SpO2前、后無顯著差異，P＞0.05（見表1）。A、B兩組對運動阻滯A組評分集中在3～4分，B組評分集中在2～3分，兩組比較無顯著差異P＞0.05（見表2），兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較好。且術(shù)后4、8、12、18、24h靜息VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05（見表3）。術(shù)后A組出現(xiàn)尿潴留3例、惡心嘔吐1例，B組出現(xiàn)尿潴留1例、惡心嘔吐1例，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組腰麻用藥前、后MAP、HR、SpO2變化(±s）

表1 兩組腰麻用藥前、后MAP、HR、SpO2變化(±s）

注：1mmHg＝0.133kPa；＊與同組麻醉前比較P＜0.05，△與A組比較P＜0.05。

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表2 Bromage運動阻滯評分及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（n）

表3 兩組患者術(shù)后不同時點靜息VAS評分（±s，n＝80）

表3 兩組患者術(shù)后不同時點靜息VAS評分（±s，n＝80）

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3 討論

本文表明，小劑量0.5%布比卡因復(fù)合嗎啡行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉可安全用于下腹部及下肢手術(shù)的麻醉，可提供滿意的術(shù)中麻醉，同時也可提供一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)。

布比卡因可安全的用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。嗎啡是經(jīng)典的阿片類代表藥物。有研究表明采用單純降低局麻藥物濃度和劑量以減小對心血管影響，但易出現(xiàn)麻醉阻滯不完善［2］，0.5%布比卡因復(fù)合嗎啡行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉能部分協(xié)同增強感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯，可減小局麻藥用量，從而減少對心血管影響［3］，并且嗎啡與局麻藥混合注入蛛網(wǎng)膜下腔可作術(shù)后鎮(zhèn)痛［4］。兩藥合用可達到相加或協(xié)同作用，同時可以減少各自用藥量，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。

B組采用小劑量0.5%布比卡因復(fù)合嗎啡行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用持續(xù)超過24h，提供了術(shù)后鎮(zhèn)痛的良好基礎(chǔ)。而A組各種不良反應(yīng)稍多，但各項差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，小劑量0.5%布比卡因復(fù)合嗎啡行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于下腹部及下肢手術(shù)既可減輕運動阻滯作用，又不影響其鎮(zhèn)痛作用，是一種簡單、方便、實用的麻醉方式。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：1314.

［2］ Maves TJ，Gebhart GF.Antinociceptive synergy between intrathecal morphine and lidocaine during visceral and somati cnociceptio in the rat〔J〕.Anesthesiology，1992，76：91－99.

［3］ Ben－David B，F(xiàn)rankel R，Arzumonov T，et al.Minidose bupivacaine－fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged〔J〕.Anesthesiology，2000，92：6－10.

［4］ Peter FD，主編.麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊〔M〕.于泳浩，主譯.第7版.天津：天津科技出版公司，2009：450.