周培鋒 柳 海 李忠進(jìn) 張 挺 刁鵬飛 鞏曉亮

皖南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，安徽省蕪湖市 241002

大多數(shù)人使用左右兩側(cè)牙列咀嚼，這樣能充分發(fā)揮全部牙齒的咀嚼功能，能利用食團(tuán)、唾液等對牙面的摩擦、沖刷，起到自潔作用預(yù)防齲齒等各種口腔疾病。而且對頜骨和肌肉也有生理性刺激，這對處于生長發(fā)育的青少年尤為關(guān)鍵。但由于種種原因，例如有些青少年常常習(xí)慣于只用一側(cè)的牙齒咀嚼，而另一側(cè)牙齒則完全棄之不用，繼而形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，從而造成多方面的危害［2］。偏側(cè)咀嚼是一種多因素性疾病，各因素在偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的內(nèi)在邏輯聯(lián)系目前尚不完全明確［3］。同時(shí)目前國內(nèi)外對偏側(cè)咀嚼的相關(guān)研究還比較缺乏，許多現(xiàn)象也尚未完全科學(xué)合理解釋。故本文旨在通過提出影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的“四聯(lián)因素”，為繼續(xù)探究偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展各因素間的內(nèi)在邏輯關(guān)系提供了思路，為更完善的理論框架的提出提供了一定基礎(chǔ)。也通過初步的相關(guān)調(diào)查研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為及時(shí)的臨床干預(yù)治療提供了一定的指向性意義。

1 偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的“四聯(lián)因素”

1.1 偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的各因素 根據(jù)對偏側(cè)咀嚼的相關(guān)研究，偏側(cè)咀嚼多為單側(cè)后牙齲壞、單側(cè)后牙列部分缺失、單側(cè)咬合關(guān)系紊亂，以及僅僅是由于習(xí)慣性原因造成的，與患者的飲食習(xí)慣、性別、牙列的健康狀況、罹患偏側(cè)咀嚼的時(shí)間等有關(guān)，常造成牙型、功能型、骨型頜面部不對稱畸形以及面部肌肉和軟組織不對稱，表現(xiàn)為下頜向健側(cè)偏斜，下中也偏向健側(cè)，形成下頜骨偏斜偏側(cè)咀嚼較正常咀嚼活動(dòng)存在一定的差異，可破壞牙合、肌肉和顳下頜關(guān)節(jié)之間的正常穩(wěn)定狀態(tài)，且對咀嚼肌的功能造成一定的影響［4］。常常表現(xiàn)為顏面左右發(fā)育不對稱、廢用側(cè)牙排列不齊、牙弓左右不對稱、下頜向健側(cè)偏斜，下中線也偏向健側(cè)等。

1.2 “四聯(lián)因素”理論框架

1.2.1 食物差異因素。由于各地區(qū)飲食習(xí)慣及個(gè)人的差異，大致可以將食物差異因素分為偏硬、偏軟和適中三種類型。對于喜食偏硬食物者，其必須通過使用左右兩側(cè)牙列充分咀嚼來達(dá)到碾碎食物的目的；同時(shí)，若使用單側(cè)咀嚼，會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌疲勞，則又增加了雙側(cè)咀嚼的機(jī)會(huì)。即喜食偏硬食物者在有意和無意中增加了雙側(cè)咀嚼的機(jī)會(huì)，故而患偏側(cè)咀嚼概率較小，反之亦然。而喜食偏軟食物者，其大多數(shù)只要使用單側(cè)牙列就可以充分咀嚼來達(dá)到碾碎食物的目的，又根據(jù)咀嚼習(xí)慣有一定的記憶型，故而其使用單側(cè)咀嚼的機(jī)會(huì)多，患偏側(cè)咀嚼的概率較大，反之亦然。喜食適中硬度食物者，其咀嚼習(xí)慣沒有明顯相關(guān)性。故本文認(rèn)為，食物差異因素主要通過影響咀嚼習(xí)慣而對偏側(cè)咀嚼產(chǎn)生作用。

1.2.2 個(gè)體差異因素。涉及的主要因子有性別、年齡段、家庭遺傳因素、個(gè)體口腔及頜面部的健康狀態(tài)、個(gè)體對偏側(cè)咀嚼知識(shí)的了解程度等。由于女性受生理及心理特征及其對病痛忍受能力等的影響，對于偏側(cè)咀嚼形成初期就有一定的意識(shí)，加之及時(shí)的習(xí)慣糾正，故患偏側(cè)咀嚼的可能性大大降低；與此相反，男性普遍口腔保健意識(shí)欠缺，加之不良生活習(xí)慣的影響，其患病可能性將大大增加。少年兒童及老年人，由于各種原因，其在罹患偏側(cè)咀嚼的可能性上高于其他年齡組，青年由于注重頜面部的美觀等因素，患偏側(cè)咀嚼可能性稍稍有所降低。父母雙方均有偏側(cè)咀嚼者，其患偏側(cè)咀嚼率較父母一方患偏側(cè)咀嚼率高，父母雙方均無偏側(cè)咀嚼者，其患偏側(cè)咀嚼可能性最低，可能與遺傳、家庭環(huán)境和教育等相關(guān)。個(gè)體口腔及頜面部健康狀態(tài)好的比個(gè)體口腔及頜面部健康狀態(tài)不好的，患偏側(cè)咀嚼可能性小，與是否有其他口腔疾患，如顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、齲齒、創(chuàng)傷等相關(guān)［5］。個(gè)體對偏側(cè)咀嚼知識(shí)的了解程度也在一定程度上影響了偏側(cè)咀嚼率，可能與早期預(yù)防及治療有關(guān)。故本文認(rèn)為，個(gè)體差異因素通過對偏側(cè)咀嚼的認(rèn)知程度、預(yù)防與治療程度的影響而對偏側(cè)咀嚼產(chǎn)生作用。

1.2.3 患側(cè)牙齒狀態(tài)?；紓?cè)牙齒狀態(tài)直接對偏側(cè)咀嚼產(chǎn)生作用，失用側(cè)牙齒往往有齲齒、牙列缺失等一系列口腔疾患。當(dāng)患者在進(jìn)食或其他口腔活動(dòng)時(shí)，一側(cè)牙疼痛或不適感而使得單側(cè)咀嚼頻率增加，長時(shí)間導(dǎo)致了偏側(cè)咀嚼習(xí)慣的形成。若患者及時(shí)治療齲齒、牙列缺失等口腔疾患，恢復(fù)良好的口腔健康狀態(tài)，并重新形成良好的咀嚼習(xí)慣，則偏側(cè)咀嚼會(huì)慢慢得以糾正。同時(shí)，患側(cè)牙齒狀態(tài)通過對顳下頜關(guān)節(jié)施加作用，可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，影響咀嚼肌及相關(guān)神經(jīng)，繼而形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。故本文認(rèn)為，患側(cè)牙齒狀態(tài)是影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的最重要的直接因素。

1.2.4 罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間。形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣需要一定時(shí)間，而且是一個(gè)長期不斷變化的過程。在此期間一些因素的改變均有可能影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展，積極去除病因及恢復(fù)良好咀嚼習(xí)慣有助于偏側(cè)咀嚼的糾正。在偏側(cè)咀嚼初期（約1～2個(gè)月左右），患者由于咀嚼記憶型尚未完全改變，通過治療及正確引導(dǎo)可以逆轉(zhuǎn)偏側(cè)咀嚼的不良習(xí)慣，故此期的治療干預(yù)效果最佳；在偏側(cè)咀嚼中期（約3～6個(gè)月左右），患者的咀嚼記憶型基本改變，即由原來的雙側(cè)咀嚼變成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，此期尚能通過積極治療原發(fā)病輔以習(xí)慣糾正治療（通過積極鍛煉和有意識(shí)地使用雙側(cè)咀嚼）來逐漸糾正偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，但所耗費(fèi)的時(shí)間及物財(cái)力明顯較初期增加不少；在偏側(cè)咀嚼后期（約1年及以上），患者偏側(cè)咀嚼的記憶型形成，此時(shí)治療就變得困難重重，除治療原發(fā)病外，對要如何糾正偏側(cè)咀嚼也需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，需要通過特定手段和治療方法加以長期治療方能獲得一定療效。由此可見，在偏側(cè)咀嚼初期的預(yù)防干預(yù)是關(guān)鍵，在偏側(cè)咀嚼記憶型形成前恢復(fù)正常咀嚼記憶型是臨床的重點(diǎn)。故本文認(rèn)為，罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間是影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的重要因素之一，并且在指導(dǎo)臨床治療偏側(cè)咀嚼中有重要意義。

2 初步調(diào)查研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.1 調(diào)查研究對象 調(diào)查研究對象為皖南醫(yī)學(xué)院2012級及2013級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校學(xué)生300名，其中男女各占一半，在調(diào)查前均征得本人同意并承諾給予參與者一定物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

2.2 前期材料及準(zhǔn)備 口腔調(diào)查表的修訂使之滿足本次調(diào)查研究的需要（《關(guān)于人群偏側(cè)咀嚼基本情況和誘發(fā)因素調(diào)查問卷》）共300套問卷、300副一次性醫(yī)用橡膠手套、一定數(shù)量酒精棉球、醫(yī)用酒精、一次性標(biāo)準(zhǔn)口腔檢查器械300套、用以記錄的一定數(shù)量的筆和紙張等文具。

2.3 調(diào)查研究方法 本次研究調(diào)查人員利用課余時(shí)間，對皖南醫(yī)學(xué)院2012級及2013級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在校學(xué)生300名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)口腔檢查問卷調(diào)查（經(jīng)修訂版）及標(biāo)準(zhǔn)口腔檢查。

2.3.1 偏側(cè)咀嚼的篩選。其中標(biāo)準(zhǔn)口腔檢查問卷調(diào)查表（經(jīng)修訂版）為《關(guān)于人群偏側(cè)咀嚼基本情況和誘發(fā)因素調(diào)查問卷》，用于偏側(cè)咀嚼學(xué)生的篩選［6］。包含的內(nèi)容有：（1）基本信息，包括調(diào)查對象的姓名、性別、聯(lián)系方式等一些基本情況。（2）偏側(cè)咀嚼情況，包括平時(shí)咀嚼習(xí)慣、夜磨牙、顳下頜關(guān)節(jié)健康情況等信息。（3）生活狀況，包含了被調(diào)查者日常生活的基本信息。（4）心理相關(guān)因素，從心理學(xué)研究角度為以后進(jìn)一步相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。通過以上內(nèi)容用于篩選學(xué)生具有偏側(cè)咀嚼基本情況和誘發(fā)因素（用于進(jìn)一步研究）。

2.3.2 數(shù)據(jù)整理和分析。對獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)歸類，共可獲得以下幾組：（1）患偏側(cè)咀嚼者與未患偏側(cè)咀嚼者；（2）患偏側(cè)咀嚼者與未患偏側(cè)咀嚼者的飲食軟硬情況；（3）患偏側(cè)咀嚼的男性與女性；（4）偏側(cè)咀嚼者患側(cè)牙齒狀態(tài)；（5）罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間及相關(guān)時(shí)間段內(nèi)的情況。

3 初步調(diào)查研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果（部分）

3.1 調(diào)查研究中各類別所占比例 根據(jù)數(shù)據(jù)比例可以清楚地看到，在被調(diào)查者中正常者所占比例為極少數(shù)，偏側(cè)咀嚼（包括偏左和偏右）所占比例為絕大多數(shù)，由此可見偏側(cè)咀嚼的發(fā)病率較高。不患偏側(cè)咀嚼者飲食類型偏硬遠(yuǎn)多于患偏側(cè)咀嚼者，男性患偏側(cè)咀嚼概率高于女性，具備偏側(cè)咀嚼知識(shí)者較不具備偏側(cè)咀嚼知識(shí)者，患偏側(cè)咀嚼為少，患齲齒等口腔疾患者偏側(cè)咀嚼多于口腔健康狀況良好者，在患偏側(cè)咀嚼中時(shí)間一般在1年及以上者占大多數(shù)，詳見圖1～6。

圖1 患偏側(cè)咀嚼情況，可見患偏側(cè)咀嚼者占大多數(shù)

圖2 患偏側(cè)咀嚼者飲食類型情況，可見絕大 多數(shù)偏側(cè)咀嚼者的飲食類型偏軟

圖3 個(gè)體差異因素（性別）可見男性患偏側(cè)咀嚼率高于女性

圖4 個(gè)體差異因素（是否具備偏側(cè)咀嚼知識(shí)）可見具備偏側(cè)咀嚼知識(shí)者比不具備偏側(cè)咀嚼知識(shí)者患偏側(cè)咀嚼率顯著較低

圖5 患側(cè)牙齒狀態(tài)，可見一側(cè)患齲齒及其他口腔疾病者較不患者偏側(cè)咀嚼發(fā)生率 顯著提高

圖6 罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間，可見偏側(cè)咀嚼在1年及以上左右形成穩(wěn)定 記憶型

3.2 結(jié)果分析 初步調(diào)查研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與“四聯(lián)因素”理論假設(shè)相接近，故“四聯(lián)因素”理論假設(shè)能較為恰當(dāng)?shù)孛枋銎珎?cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展。

4 討論

4.1 本文提出影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的“四聯(lián)因素”為：（1）食物差異；（2）個(gè)體差異；（3）患側(cè)牙齒狀態(tài)；（4）罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間。這四個(gè)因素關(guān)系為獨(dú)立作用、相互影響：（1）食物差異因素主要通過影響咀嚼習(xí)慣而對偏側(cè)咀嚼產(chǎn)生作用。（2）個(gè)體差異因素通過對偏側(cè)咀嚼的認(rèn)知程度、預(yù)防與治療程度的影響而對偏側(cè)咀嚼產(chǎn)生作用。（3）患側(cè)牙齒狀態(tài)是影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的最重要的直接因素。（4）罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間是影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的重要因素之一，并且在指導(dǎo)臨床治療偏側(cè)咀嚼中有重要意義。由此可知，這四個(gè)因素可為其他因素的促進(jìn)或可逆轉(zhuǎn)變提供條件，例如患側(cè)牙齒狀態(tài)可以通過治療齲齒等牙科疾病恢復(fù)正常咀嚼來影響罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間，為偏側(cè)咀嚼停留或者逆轉(zhuǎn)回正常咀嚼關(guān)系提供前提條件。又如，個(gè)體差異因素可以普及偏側(cè)咀嚼相關(guān)知識(shí)，從而為保持或恢復(fù)良好的咀嚼習(xí)慣提供基礎(chǔ)，使得罹患偏側(cè)咀嚼的可能性降到最低。同時(shí)，在分析罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間時(shí)，又可以同時(shí)考慮其他因素的影響作整體宏觀上的把握。故而本文提出的影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的“四聯(lián)因素”的理論意義在于為繼續(xù)探究偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展各因素間的內(nèi)在邏輯關(guān)系提供了思路，為更完善的理論框架的提出提供了一定基礎(chǔ)。

4.2 在臨床應(yīng)用上，影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的“四聯(lián)因素”也發(fā)揮著一定的積極作用。首先對于食物差異因素，作為臨床醫(yī)生可以在平時(shí)工作中向廣大患者宣教，盡量避免飲食類型過度的偏硬和偏軟，使得飲食類型更加合理，從而在食物差異因素角度預(yù)防偏側(cè)咀嚼不良習(xí)慣的形成。對于個(gè)體差異因素，有些因子如性別、年齡等無法通過干預(yù)控制，但仍可對其中可控因子加以干預(yù)，例如可以通過宣傳教育加強(qiáng)個(gè)人的口腔保健意識(shí)，重點(diǎn)防治兒童青少年及老人的偏側(cè)咀嚼不良習(xí)慣等在個(gè)體差異因素角度預(yù)防偏側(cè)咀嚼不良習(xí)慣的形成。對于患側(cè)牙齒狀態(tài)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)疾病的整體意識(shí)觀念，將治療齲齒、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等牙科疾病與糾正偏側(cè)咀嚼聯(lián)系起來，以聯(lián)系和整體觀念處理問題，使得偏側(cè)咀嚼不良習(xí)慣在可控范圍內(nèi)，從而在患側(cè)牙齒狀態(tài)因素角度直接有效治療偏側(cè)咀嚼不良習(xí)慣。而對于罹患偏側(cè)咀嚼時(shí)間這一因素，應(yīng)與其他因素結(jié)合起來，這需要臨床醫(yī)生良好扎實(shí)的理論知識(shí)儲(chǔ)備和豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，做出準(zhǔn)確判斷及合理的治療措施，為重新形成正常良好的咀嚼記憶型爭取時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想壓力，從而創(chuàng)造一個(gè)良好的社會(huì)效益［7～11］。故而本文提出的影響偏側(cè)咀嚼發(fā)病及病程發(fā)展的“四聯(lián)因素”的臨床意義在于為及時(shí)的臨床干預(yù)治療提供了一定的指向性意義。

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