戴東明 胡乃浩 是 陽 沈 進(jìn) 吳 淦 盛和標(biāo) 江蘇省射陽縣人民醫(yī)院麻醉科 224300

剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施腰－硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia，CSEA）具有起效快、對(duì)母嬰影響小的優(yōu)點(diǎn)，但易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征（Supine hypotensive syndrome，SHS），是剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦發(fā)生血壓下降的主要原因之一，為麻醉和手術(shù)期間較常見的并發(fā)癥，如何正確的預(yù)防和處理關(guān)系到母嬰安全［1］。本文應(yīng)用麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)SHS，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月－2014年1月我院收治的122例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡20～39歲，平均年齡（27.95±4.45）歲；初產(chǎn)婦109例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕周36＋2～42＋6周，平均（37.67±2.45）周；體重54.67～79.12kg，平均（64.03±11.56）kg；身高151.7～175.8cm，平均（164.08±7.12）cm，無CSEA的禁忌證，并排除妊娠高血壓和心肺功能不全者。將122例產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各61例，兩組產(chǎn)婦年齡、分娩史、體重、身高、剖宮產(chǎn)指征及術(shù)中出血量無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦入室后均常規(guī)吸氧，開放上肢靜脈通路。（1）對(duì)照組：快速滴入乳酸鈉林格液500ml，實(shí)施CSEA，采用B－Braun腰麻硬膜外麻醉套件，經(jīng)L2～3間隙穿刺，成功后見腦脊液滴出即向蛛網(wǎng)膜下腔勻速注入0.5%布比卡因1.4～1.6ml，然后經(jīng)硬膜外腔頭向置管3cm備用。（2）觀察組：肌注麻黃堿20mg，然后實(shí)施CSEA。

1.3 SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］妊娠末期（孕周＞28周）產(chǎn)婦；仰臥位5min以上；表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，即面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、血壓下降、HR加快，并超過2min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）采用t檢驗(yàn)，SHS及不良反應(yīng)發(fā)生率比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前MAP、HR比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中MAP高于對(duì)照組；HR、SHS發(fā)生率、不良反應(yīng)低于對(duì)照組，計(jì)量資料采用（±s），（P＜0.05），見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉既要考慮產(chǎn)婦特殊的生理變化，又要盡快手術(shù)保證母嬰安全，故對(duì)麻醉的要求高，CSEA具有起效快、鎮(zhèn)痛肌松完全、阻滯平面可控性、局麻藥用量少等優(yōu)點(diǎn)，充分發(fā)揮了腰麻、硬膜外麻的優(yōu)勢［3］。但是CSEA實(shí)施過程中SHS發(fā)生率較高，SHS發(fā)生的原因主要是宮體壓迫下腔靜脈和髖靜脈，導(dǎo)致不同程度的靜脈回流受阻，在主動(dòng)脈下段也可能有不同程度的受壓，以致回心血量受阻，心輸出量驟減［4］，患者可有面色、皮膚的明顯改變以及神經(jīng)性反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)。另有外周血壓降低和HR增加的現(xiàn)象，發(fā)生概率約為5%～10%，SHS還引起胎盤血流灌注減少導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧、宮內(nèi)窒息、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，SHS的發(fā)生對(duì)手術(shù)的成功進(jìn)行和母嬰的安全造成了嚴(yán)重威脅，因此，采取正確有效地預(yù)防措施具有顯著臨床意義。

目前臨床上已有多種措施用來防治剖宮產(chǎn)SHS，在條件允許的情況下如麻醉見效后，應(yīng)立即手術(shù)，盡快分娩，解除壓迫，改善靜脈回流；把子宮推向左側(cè)或?qū)⑹中g(shù)臺(tái)向左傾斜，右髖部墊上沙袋，以減輕妊娠子宮對(duì)大血管的壓迫從而可使產(chǎn)婦的SHS得到緩解，逐漸恢復(fù)正常；產(chǎn)婦排除心血管疾病，并行快速靜脈輸液，臨床還采用預(yù)充晶體液的方法以預(yù)防SHS的發(fā)生，預(yù)防性輸注林格氏液可有效防止低血壓的發(fā)生，但在血管內(nèi)30min后，67%溶液即已進(jìn)入組織間液，所以其擴(kuò)容效應(yīng)不持久；如果輸入量過大，對(duì)腎功能損害或心功能損害（如充血性心衰）患者可引起并發(fā)癥［5］。麻黃堿是一種臨床上廣泛使用的腎上腺素受體激動(dòng)藥，能有效發(fā)揮擬腎上腺作用，激動(dòng)α、β兩種受體［6］，增加心肌收縮力，增加心泵血量，具有提高血壓和心率等作用，采取誘導(dǎo)前預(yù)先應(yīng)用小劑量麻黃素升壓作用較弱，緩慢持久［7］，本文結(jié)果表明，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前MAP、HR比較無差異（P＞0.05）；觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)中MAP高于對(duì)照組，HR、SHS發(fā)生率、不良反應(yīng)低于對(duì)照組（P＜0.05），提示CSEA麻醉過程中應(yīng)用麻黃堿能有效地預(yù)防術(shù)中循環(huán)抑制，以利于維持血壓、HR平穩(wěn)，降低不良反應(yīng)。

總之，預(yù)防性應(yīng)用麻黃堿可以明顯減少CSEA過程中SHS的發(fā)生，使剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉過程血壓、HR處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，但在臨床應(yīng)用中也要考慮到麻黃素是作用較弱的血管收縮劑，不能完全避免SHS的發(fā)生，要根據(jù)產(chǎn)婦的全身情況，合理掌握用藥劑量及注藥速度，加強(qiáng)麻醉過程的監(jiān)測，才能有效減少SHS的發(fā)生［8］。

［1］ 張寧平，潘志強(qiáng).腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床合理用藥雜志，2011，4（11）：37－38.

［2］ 李繼成.預(yù)充羥乙基淀粉和鹽酸甲氧明在剖宮產(chǎn)術(shù)中的防治低血壓臨床觀察〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（26）：170－171.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯巒.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1317－1318.

［4］ 薛麗.防治剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位低血壓綜合征〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（13）：143－144.

［5］ 楊柏樺，包長順.孕婦硬膜外阻滯后仰臥位低血壓綜合征臨床分析〔J〕.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：67－68.

［6］ 卜先龍，萬宗明，楊希營，等.麻黃素聯(lián)合苯腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻低血壓效果的比較〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（3）：324－325.

［7］ 黃紹強(qiáng).預(yù)防剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的研究進(jìn)展〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）：88－90.

［8］ 豐陳，楊洋，章壯云.腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦84例應(yīng)用去氧腎上腺素和麻黃堿升壓的臨床研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（8）：69－70.