祁志紅 陳小霞 盧亞藝 王建玲 賴秀香 羅廣承 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科,福建省廈門市 361000
膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤,根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)仍是治療肌層浸潤性膀胱癌的經(jīng)典手術(shù)方式[1]?;啬c膀胱造口常發(fā)生尿液外滲、乳頭狹窄等并發(fā)癥,處理較困難[2]。膀胱根治性切除回腸造口后傳統(tǒng)上先敷料覆蓋,待拆線后再接造口袋,會出現(xiàn)回腸膀胱尿外滲、漏尿、皮炎等并發(fā)癥。為減少術(shù)后膀胱造口尿外滲的發(fā)生,我科對6例膀胱腫瘤患者行膀胱根治性切除回腸膀胱術(shù)后即刻使用造口袋,效果良好,現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。
1.1 臨床資料 選擇2013年2月-2014年5月6例男性膀胱癌患者為觀察對象,年齡45~76歲,平均年齡56歲,均行膀胱根治性切除回腸膀胱術(shù)。術(shù)前病理組織學(xué)檢查為移行上皮癌,術(shù)前膀胱鏡、CT等檢查為肌層浸潤性膀胱癌,均無其他部位的轉(zhuǎn)移。術(shù)后即刻裁剪底盤粘圈、連接集尿袋,造口袋選用二件式可脫卸式(康樂保)。
1.2 手術(shù)方法 下腹正中切口,膀胱全切除后,游離遠(yuǎn)側(cè)回腸段15~20cm,原回腸兩端吻合,恢復(fù)腸道連續(xù)性。回腸段近端關(guān)閉,并與雙側(cè)輸尿管吻合,雙J管尾端置于回腸膀胱內(nèi),回腸遠(yuǎn)端于臍和髂前上棘連線中點腹直肌外作腹壁造口,造口處突出腹壁2~3cm回腸乳頭,回腸膀胱內(nèi)放置蘑菇頭引流管后即刻佩戴造口集尿袋。給患者佩戴造口袋時,先清除周圍皮膚的血跡、污漬,用生理鹽水棉球清洗,待干燥后粘貼底盤。將左右輸尿管的引流管和回腸膀胱造瘺管一同置入造口袋內(nèi),妥善固定,做好標(biāo)識。
1.3 護(hù)理方法
1.3.1 術(shù)前護(hù)理:建立良好的護(hù)患關(guān)系,了解患者與家屬對手術(shù)方式、尿流改道、并發(fā)癥的認(rèn)知程度與接受情況。給予心理支持和疏導(dǎo),向患者說明膀胱根治性切除的必要性,簡要介紹手術(shù)及造口方法,造口必要性及以后的護(hù)理,對比患者以前的治療情況,增強(qiáng)患者的安全感和治療信心。協(xié)助完成術(shù)前心、肺、肝、腎功能及凝血功能的檢查。督促患者戒煙,協(xié)助醫(yī)生選定腹部造口位置,并做好標(biāo)記。術(shù)前2~3d進(jìn)食少渣飲食,術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)前3d口服甲硝唑2片,3次/d,左氧氟沙星0.2g,2次/d。術(shù)前1d磷酸鈉鹽45ml早晚2次沖泡口服;術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)晨常規(guī)留置胃管,接胃腸減壓器。
1.3.2 術(shù)后一般護(hù)理:密切觀察生命體征、意識狀態(tài),記錄尿量及引流量,生命體征平穩(wěn)后取半臥位,以利于傷口引流及尿液引流。妥善固定盆腔引流管、胃腸減壓管,并保持通暢。肛門排氣后,可拔除胃腸減壓管。囑患者多飲水,每日1 000~2 000ml,以增加尿量,沖洗尿路,避免發(fā)生尿路感染。
1.3.3 造口護(hù)理:妥善固定膀胱造口袋,保持清潔干燥。嚴(yán)密觀察腹壁造口的血運情況,注意其顏色及有無回縮現(xiàn)象發(fā)生。為預(yù)防回腸膀胱的分泌物過多引起管道堵塞,一般術(shù)后需要沖洗,1次/d,腸黏液多者可適當(dāng)增加次數(shù)。沖洗方法:患者取平臥位,用生理鹽水,每次用注射器抽取30~50ml,連接回腸膀胱造瘺管低壓緩慢沖洗,至沖洗液澄清為止。每次沖洗后以0.2%碘伏消毒造口周圍皮膚,生理鹽水紗布輕輕擦拭,待干燥后噴涂長效抗菌材料“JUC”形成物理防菌膜,再于造口周圍覆蓋油紗,扣緊集尿器,以免尿液浸潤傷口,影響回腸膀胱與周圍皮膚的切口愈合。
1.3.4 更換造口袋技術(shù)指導(dǎo):向患者及家屬介紹造口器材,并讓其觀看更換造口袋流程及相關(guān)注意事項的資料。護(hù)理人員在更換造口袋的過程中,鼓勵患者及其家屬參與。在出院前,讓患者或其家屬換袋2~3次,以判斷其是否能自己護(hù)理造口?;颊咄獬龌蛞归g睡覺造口袋外接口可接引流袋,避免尿液壓迫腹部影響睡眠及由于重力作用使底盤脫落。
通過術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理,患者均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期?;啬c膀胱術(shù)后即刻接造口袋,未發(fā)生造口周圍尿外滲、漏尿問題,不影響切口愈合情況,手術(shù)切口及回腸膀胱造口處傷口為甲/Ⅱ、乙/Ⅱ愈合。無其他回腸乳頭缺血壞死、乳頭回縮、狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?;颊唔樌祻?fù)出院,本人或其家屬可以掌握造口袋更換技術(shù)。
膀胱全切回腸膀胱術(shù)后引流管較多,除回腸造瘺管外,還有左右輸尿管支架管、傷口引流管等。造口周圍皮膚長期受回腸造口排出的尿液和回腸分泌液污染及侵蝕,尿液中含有許多化學(xué)性物質(zhì),如尿酸、尿素及結(jié)晶等,具有很強(qiáng)的腐蝕性,會侵蝕造口周圍皮膚引起皮炎[3,4]。為避免切口及造口周圍皮膚尿液浸漬,往往需要頻繁換藥,增加醫(yī)護(hù)工作量,還增加了管道脫落風(fēng)險,造口周圍經(jīng)常發(fā)生皮炎,患者也很不舒適。為減少造口周圍滲尿、滲液,盡早佩帶造口袋有更加積極的意義。
回腸膀胱造口護(hù)理是一種較特殊的專業(yè)護(hù)理,包括造口器材選擇,造口部位的護(hù)理,觀察及防治造口并發(fā)癥,提供各種康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等。回腸膀胱造口術(shù)后應(yīng)觀察造口黏膜及周圍皮膚情況,造口袋底盤粘圈不能剪得太大,通常大于造口2mm左右。如患者造口周圍皮膚不光滑,不平整,可指導(dǎo)患者及家屬正確使用防漏膏。實際上,防漏膏的使用也不能有效阻止尿液滲漏[5]。關(guān)鍵還是將底盤粘貼平整、牢固,與皮膚間不留縫隙。另外,患者的教育對膀胱全切回腸膀胱術(shù)患者非常重要。術(shù)前進(jìn)行護(hù)理評估,造口知識宣教,術(shù)后造口護(hù)理指導(dǎo)是促進(jìn)患者早日康復(fù),提高生活質(zhì)量的重要措施[6]。
全膀胱切除術(shù)后為患者佩帶接回腸膀胱造口袋,第一時間收集尿液,可以有效避免切口及造口周圍皮膚尿外滲,減少頻繁換藥,降低管道脫落風(fēng)險,減少護(hù)理工作量,提高患者舒適度,促進(jìn)患者康復(fù)。
[1] 那彥群,葉章群,孫光,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.
[2] 羅軍,靳風(fēng)爍,熊波,等.回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(4):415-416.
[3] Herlufsen P,Olsen AG,Carlson B,et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas〔J〕.Br J Nurs,2006,15(16):854-862.
[4] 蘇曉萍,林偉斌,陳朝虹.回腸膀胱術(shù)患者造口自我護(hù)理的路徑化健康教育〔J〕.中華護(hù)理雜志,2011,46(2):124-125.
[5] 田春娟,康福霞,胡萍,等.膀胱全切回腸膀胱術(shù)后造口尿液滲漏的護(hù)理對策〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(7):671.
[6] 周靜,錢衛(wèi)紅.膀胱全切回腸膀胱腹壁造口術(shù)患者圍手術(shù)期的健康教育〔J〕.當(dāng)代護(hù)士,2011,(1):148-149.