祁志紅 陳小霞 盧亞藝 王建玲 賴秀香 羅廣承 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，福建省廈門市 361000

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，根治性膀胱切除回腸膀胱術(shù)仍是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的經(jīng)典手術(shù)方式［1］?；啬c膀胱造口常發(fā)生尿液外滲、乳頭狹窄等并發(fā)癥，處理較困難［2］。膀胱根治性切除回腸造口后傳統(tǒng)上先敷料覆蓋，待拆線后再接造口袋，會(huì)出現(xiàn)回腸膀胱尿外滲、漏尿、皮炎等并發(fā)癥。為減少術(shù)后膀胱造口尿外滲的發(fā)生，我科對(duì)6例膀胱腫瘤患者行膀胱根治性切除回腸膀胱術(shù)后即刻使用造口袋，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年2月－2014年5月6例男性膀胱癌患者為觀察對(duì)象，年齡45～76歲，平均年齡56歲，均行膀胱根治性切除回腸膀胱術(shù)。術(shù)前病理組織學(xué)檢查為移行上皮癌，術(shù)前膀胱鏡、CT等檢查為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，均無其他部位的轉(zhuǎn)移。術(shù)后即刻裁剪底盤粘圈、連接集尿袋，造口袋選用二件式可脫卸式（康樂保）。

1.2 手術(shù)方法 下腹正中切口，膀胱全切除后，游離遠(yuǎn)側(cè)回腸段15～20cm，原回腸兩端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性?；啬c段近端關(guān)閉，并與雙側(cè)輸尿管吻合，雙J管尾端置于回腸膀胱內(nèi)，回腸遠(yuǎn)端于臍和髂前上棘連線中點(diǎn)腹直肌外作腹壁造口，造口處突出腹壁2～3cm回腸乳頭，回腸膀胱內(nèi)放置蘑菇頭引流管后即刻佩戴造口集尿袋。給患者佩戴造口袋時(shí)，先清除周圍皮膚的血跡、污漬，用生理鹽水棉球清洗，待干燥后粘貼底盤。將左右輸尿管的引流管和回腸膀胱造瘺管一同置入造口袋內(nèi)，妥善固定，做好標(biāo)識(shí)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者與家屬對(duì)手術(shù)方式、尿流改道、并發(fā)癥的認(rèn)知程度與接受情況。給予心理支持和疏導(dǎo)，向患者說明膀胱根治性切除的必要性，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)及造口方法，造口必要性及以后的護(hù)理，對(duì)比患者以前的治療情況，增強(qiáng)患者的安全感和治療信心。協(xié)助完成術(shù)前心、肺、肝、腎功能及凝血功能的檢查。督促患者戒煙，協(xié)助醫(yī)生選定腹部造口位置，并做好標(biāo)記。術(shù)前2～3d進(jìn)食少渣飲食，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)前3d口服甲硝唑2片，3次／d，左氧氟沙星0.2g，2次／d。術(shù)前1d磷酸鈉鹽45ml早晚2次沖泡口服；術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)晨常規(guī)留置胃管，接胃腸減壓器。

1.3.2 術(shù)后一般護(hù)理：密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)，記錄尿量及引流量，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，以利于傷口引流及尿液引流。妥善固定盆腔引流管、胃腸減壓管，并保持通暢。肛門排氣后，可拔除胃腸減壓管。囑患者多飲水，每日1 000～2 000ml，以增加尿量，沖洗尿路，避免發(fā)生尿路感染。

1.3.3 造口護(hù)理：妥善固定膀胱造口袋，保持清潔干燥。嚴(yán)密觀察腹壁造口的血運(yùn)情況，注意其顏色及有無回縮現(xiàn)象發(fā)生。為預(yù)防回腸膀胱的分泌物過多引起管道堵塞，一般術(shù)后需要沖洗，1次／d，腸黏液多者可適當(dāng)增加次數(shù)。沖洗方法：患者取平臥位，用生理鹽水，每次用注射器抽取30～50ml，連接回腸膀胱造瘺管低壓緩慢沖洗，至沖洗液澄清為止。每次沖洗后以0.2%碘伏消毒造口周圍皮膚，生理鹽水紗布輕輕擦拭，待干燥后噴涂長(zhǎng)效抗菌材料“JUC”形成物理防菌膜，再于造口周圍覆蓋油紗，扣緊集尿器，以免尿液浸潤(rùn)傷口，影響回腸膀胱與周圍皮膚的切口愈合。

1.3.4 更換造口袋技術(shù)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹造口器材，并讓其觀看更換造口袋流程及相關(guān)注意事項(xiàng)的資料。護(hù)理人員在更換造口袋的過程中，鼓勵(lì)患者及其家屬參與。在出院前，讓患者或其家屬換袋2～3次，以判斷其是否能自己護(hù)理造口?；颊咄獬龌蛞归g睡覺造口袋外接口可接引流袋，避免尿液壓迫腹部影響睡眠及由于重力作用使底盤脫落。

2 結(jié)果

通過術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理，患者均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期?；啬c膀胱術(shù)后即刻接造口袋，未發(fā)生造口周圍尿外滲、漏尿問題，不影響切口愈合情況，手術(shù)切口及回腸膀胱造口處傷口為甲／Ⅱ、乙／Ⅱ愈合。無其他回腸乳頭缺血壞死、乳頭回縮、狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；颊唔樌祻?fù)出院，本人或其家屬可以掌握造口袋更換技術(shù)。

3 討論

膀胱全切回腸膀胱術(shù)后引流管較多，除回腸造瘺管外，還有左右輸尿管支架管、傷口引流管等。造口周圍皮膚長(zhǎng)期受回腸造口排出的尿液和回腸分泌液污染及侵蝕，尿液中含有許多化學(xué)性物質(zhì)，如尿酸、尿素及結(jié)晶等，具有很強(qiáng)的腐蝕性，會(huì)侵蝕造口周圍皮膚引起皮炎［3，4］。為避免切口及造口周圍皮膚尿液浸漬，往往需要頻繁換藥，增加醫(yī)護(hù)工作量，還增加了管道脫落風(fēng)險(xiǎn)，造口周圍經(jīng)常發(fā)生皮炎，患者也很不舒適。為減少造口周圍滲尿、滲液，盡早佩帶造口袋有更加積極的意義。

回腸膀胱造口護(hù)理是一種較特殊的專業(yè)護(hù)理，包括造口器材選擇，造口部位的護(hù)理，觀察及防治造口并發(fā)癥，提供各種康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等?；啬c膀胱造口術(shù)后應(yīng)觀察造口黏膜及周圍皮膚情況，造口袋底盤粘圈不能剪得太大，通常大于造口2mm左右。如患者造口周圍皮膚不光滑，不平整，可指導(dǎo)患者及家屬正確使用防漏膏。實(shí)際上，防漏膏的使用也不能有效阻止尿液滲漏［5］。關(guān)鍵還是將底盤粘貼平整、牢固，與皮膚間不留縫隙。另外，患者的教育對(duì)膀胱全切回腸膀胱術(shù)患者非常重要。術(shù)前進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，造口知識(shí)宣教，術(shù)后造口護(hù)理指導(dǎo)是促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量的重要措施［6］。

全膀胱切除術(shù)后為患者佩帶接回腸膀胱造口袋，第一時(shí)間收集尿液，可以有效避免切口及造口周圍皮膚尿外滲，減少頻繁換藥，降低管道脫落風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理工作量，提高患者舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 那彥群，葉章群，孫光，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］ 羅軍，靳風(fēng)爍，熊波，等.回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（4）：415－416.

［3］ Herlufsen P，Olsen AG，Carlson B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas〔J〕.Br J Nurs，2006，15（16）：854－862.

［4］ 蘇曉萍，林偉斌，陳朝虹.回腸膀胱術(shù)患者造口自我護(hù)理的路徑化健康教育〔J〕.中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：124－125.

［5］ 田春娟，康福霞，胡萍，等.膀胱全切回腸膀胱術(shù)后造口尿液滲漏的護(hù)理對(duì)策〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：671.

［6］ 周靜，錢衛(wèi)紅.膀胱全切回腸膀胱腹壁造口術(shù)患者圍手術(shù)期的健康教育〔J〕.當(dāng)代護(hù)士，2011，（1）：148－149.