吳 燕，鄭 敏

（云南省中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科，云南 昆明 650021）

糖尿病系一組由于胰島素分泌缺陷及其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病[1]。作為慢性代謝性疾病，其體內(nèi)代謝的紊亂和體質(zhì)的消耗使免疫功能減退，容易合并各種感染[2]。糖尿病合并感染嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的身體健康及生命，其中并發(fā)肺部感染的發(fā)生率較高，也是造成糖尿病死亡的主要原因之一[3]。隨著人們生活水平的提高、人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的變化等原因，糖尿病的患病率將不斷增加，糖尿病合并感染的發(fā)生率約32.7%～90.5%，肺部感染約占糖尿病合并感染的45%[4]，病死率可達(dá)41%[5]。自從胰島素和抗生素應(yīng)用于臨床以來(lái)，糖尿病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量明顯改觀。但是，肺部感染依然是糖尿病患者面臨死亡的主要問題之一，因此有必要加強(qiáng)對(duì)糖尿病并發(fā)肺部感染認(rèn)識(shí)的提高?？忍禐楹粑到y(tǒng)疾病的常見癥狀，痰液的增加能刺激呼吸道黏膜引起咳嗽。當(dāng)阻塞細(xì)支氣管時(shí)。輕者可引起喘，還能引起繼發(fā)感染，進(jìn)一步損傷呼吸道，加重咳嗽、咳痰和氣喘。嚴(yán)重者可抑制呼吸或竄息致死。黏液的過(guò)度分泌會(huì)引起黏液纖毛清除功能障礙和局部防御功能損害，導(dǎo)致感染難以控制和氣道阻塞加重，直接影響病情進(jìn)展和患者主觀感受。故使用祛痰藥物促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的盡快外排是治療氣道道炎癥的重要輔助措施[6]。沐舒坦是一種經(jīng)典的祛痰藥，其在咳嗽、咳痰及改善患者病情等方面取得的療效已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可。我國(guó)傳統(tǒng)中藥在止咳化痰方面也有獨(dú)到的治療效果。本試驗(yàn)旨在探索沐舒坦針氧氣霧化吸入配合中藥湯藥治療糖尿病合并肺部感染和傳統(tǒng)單用沐舒坦針霧化吸入治療效果的差異。

資料與方法 1．一般資料及分組：研究對(duì)象為2011年1月～2013年4月我科收治的2型糖尿病合并肺部感染的患者共64例。根據(jù)是否加用中藥辨證治療分為2組，試驗(yàn)組：32例，采用沐舒坦針霧化吸入加上中醫(yī)辨證論治；對(duì)照組：32例，采用沐舒坦針霧化吸入。兩組病人年齡、性別比例、吸煙數(shù)量等方面比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組病人的基本資料

2．診斷方法：⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；⑵發(fā)熱；⑶肺實(shí)變體征和（或）濕音；⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑸胸部X線檢查為片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液糖尿病患者符合以上；1～4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺水腫等，即可建立肺炎臨床診斷[7]。

3．治療方法：對(duì)照組所有病例均按常規(guī)糖尿病處理方案，并加以沐舒坦霧化治療，每次用量為0.9%NS20ml加入沐舒坦針30ml，2次/d，連續(xù)治療1～2周。實(shí)驗(yàn)組在前述治療的基礎(chǔ)上加以中醫(yī)辨證論治。

4．療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：體溫恢復(fù)正常，呼吸道癥狀顯著改善，氧合指數(shù)正常，白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常，X線胸片陰影無(wú)擴(kuò)大或有所吸收。咳嗽<2次即可排除痰液，或痰液由黏稠變?yōu)橄”∫卓瘸觯瑸榕盘等菀?。②有效：體溫接近正常，呼吸道癥狀有改善，氧合指數(shù)明顯提高，白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)進(jìn)一步升高或低于正常，X線胸片陰影無(wú)擴(kuò)大?？人?～5次即可排出痰液，咳痰不太費(fèi)力，痰液不太黏稠較稀薄，為排痰較容易。③無(wú)效：仍繼續(xù)發(fā)熱，或呼吸道癥狀加重，或出現(xiàn)其他合并癥，白細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)升高或者持續(xù)低于正常，氧合指數(shù)無(wú)改善，X線胸片陰影擴(kuò)大或出現(xiàn)新的病灶。連續(xù)咳嗽6～10次方可排出痰液或痰液黏稠無(wú)法咳出者，為排痰困難。

結(jié) 果 治療1～2周后，兩組療效判斷結(jié)果見表2。

表2 2組治療1-2周后療效判斷結(jié)果對(duì)比

討 論 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率已逐年增多，成為人類主要死亡原因之一。糖尿病是由多種病因引起的，以慢性血糖增高為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病患者長(zhǎng)期是一種高血糖狀態(tài)，為細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖提供了條件，加上飲食的控制，使機(jī)體免疫功能降低，中性粒細(xì)胞吞噬殺菌能力顯著下降，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力明顯降低，極易發(fā)生感染。再則糖尿病會(huì)導(dǎo)致肺組織的毛細(xì)血管增厚，延長(zhǎng)了彌散距離，肺表面的物質(zhì)逐漸減少，引起血流、通氣比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥，處于低氧血癥狀態(tài)的患者，極易出現(xiàn)肺部感染[8]。雖然胰島素和抗生素的應(yīng)用使糖尿病合并感染的病死率有所下降，但肺部感染依然是造成糖尿病的重要死亡原因。高血糖不但是各種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因也是機(jī)體免疫力降低的重要因素。肺部感染在繼發(fā)于糖尿病的感染中所占據(jù)比例最高。糖尿病易導(dǎo)致肺部感染，肺部感染又使糖尿病加重，二者互為因果關(guān)系，造成惡性循環(huán)。沐舒坦是臨床常用的化痰藥，其活性成分為鹽酸氨溴索，可調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌，促進(jìn)肺部活性物質(zhì)的合成，改善氣道分泌物的物理狀態(tài)和支氣管黏膜分泌活動(dòng)，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，增加粘液運(yùn)輸系統(tǒng)的清除能力，使痰液易排出；并具有抗氧化和抗炎作用。臨床應(yīng)用于各種病因引起的肺損傷均證明了其顯著療效[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道沐舒坦霧化吸入給藥治療慢性阻塞性肺病可使藥物直接進(jìn)入氣道，在局部聚集較高濃度，使藥物直接均勻地作用于炎癥組織表面，發(fā)揮其藥物的效果[10]。痰液增多和引流不暢是導(dǎo)致患者病情加重和窒息死亡的主要原因之一，臨床上在抗感染治療的同時(shí)，往往加用祛痰、吸痰、體位引流等處理，以確保呼吸道暢通。沐舒坦針劑經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐證實(shí)，在咳嗽、咳痰及改善患者病情等方面有較好的療效，其在肺部感染患者的治療中，可通過(guò)以下5方面發(fā)揮其重要作用：①刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺泡萎縮和肺不張，協(xié)助無(wú)纖毛區(qū)痰液的運(yùn)送[11]；②促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù)，加速黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)，維護(hù)上呼吸道的自凈機(jī)制，防止有害因素的損傷[12]；③恢復(fù)氣道黏膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/黏液比值，從而改變痰液的流變學(xué)，降低黏痰對(duì)氣道壁的粘附，有利于排痰[13]；④對(duì)抗生素有協(xié)同作用，使抗生素的肺組織/血漿濃度比值上升，增加抗生素的療效[13]；⑤抗氧化、清除氧自由基，抑制組胺、白三烯等炎性因子的釋放，抑制白細(xì)胞和肺泡巨嗜細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，防止肺損傷[11]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)提出：治咳要先治痰。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》：“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先。治痰者，當(dāng)以順氣為主，是以南星、半夏順其痰，而喘咳自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自降?！盵14]痰是致病因子，是引起咳嗽的病理產(chǎn)物，“怪病皆生于痰”，痰為陰邪，其性濕濁，濕性黏膩，致病難愈，而成咳嗽，故首先要找到生痰的原因，痰的產(chǎn)生主要與肺、脾、腎有關(guān)，要抓住與生痰相關(guān)的肺、脾、腎三臟的治療?！爸慰人圆浑x乎肺，不限于肺”[15]。肺主宣發(fā)肅降，肺氣的宣降，才能吸清呼濁，維持正常平和的呼吸；才能朝百脈，行氣血，布精微，排廢物。脾為生痰之源，治痰宜健脾化痰可杜絕痰的生成。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》“故咳嗽者必則之肺，治之法，不在乎肺，而在于脾；不專于脾，而反歸重于腎。蓋脾者，肺之母，腎者，金之子。故虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”[16]。強(qiáng)調(diào)“治上先治肺，治中調(diào)脾胃，治下宜補(bǔ)腎”的三臟同治的思想，運(yùn)用宣肺、運(yùn)脾、補(bǔ)腎為法，綜合治療而取效。痰為有形之物，妨礙氣機(jī)，故有“不治痰而治氣”，“不治痰而治血”之說(shuō)，痰液粘稠難咯，在應(yīng)用半夏、貝母、瓜蔞、陳皮等化痰藥基礎(chǔ)上，酌加當(dāng)歸、地龍、紅花、丹參等活血化瘀藥，可幫助化痰、排痰[17]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)當(dāng)歸、地龍、紅花、丹參等活血化瘀之藥可以溶解纖維蛋白，而粘痰中的纖維蛋白是膠狀物，是造成痰粘不易排出的主要原因。應(yīng)用活血化瘀藥有助于稀釋痰液，使之利于排出，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。所以善治痰者，必善用理氣或活血之法，氣行則痰消，痰清則咳止。本組資料表明，沐舒坦針劑霧化吸入聯(lián)合中藥湯藥治療糖尿病合并肺部感染患者療效確切，并且霧化液配制簡(jiǎn)單，特別對(duì)于痰液黏稠、排痰困難者祛痰療效好，抗生素療程縮短，使用安全，值得臨床進(jìn)一步提倡。

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