仝 蕊，盧麗娟，雷俊華，曹 靜，魏 芳

（昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科的危急重癥，其臨床癥狀隱匿產(chǎn)前診斷困難，如果診斷和處理不及時(shí)，可導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，子宮穿孔，繼發(fā)感染等，從而危及產(chǎn)婦及胎兒生命。胎盤(pán)植入少見(jiàn)，其發(fā)病率為0.1%～0.9%[1]，但近年隨著人工流產(chǎn)，引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)增多，胎盤(pán)植入的發(fā)生率隨之上升。目前彩色多普勒超聲是診斷胎盤(pán)植入的主要方法，已廣泛運(yùn)用于產(chǎn)前檢查中。本文將我院近3年收治的36例胎盤(pán)植入病例的超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

圖1

圖2

圖3

資料與方法 1．一般資料 選取2010年7月～2013年8月我院住院分娩或引產(chǎn)的36例胎盤(pán)植入患者，該組患者產(chǎn)前均在我院行超聲檢查，產(chǎn)后均由臨床診斷和病理證實(shí)為胎盤(pán)植入。年齡22～41歲，平均33.2歲，孕周20～39周。此36例患者中28例有人工流產(chǎn)或多次孕產(chǎn)史，1例2年前行過(guò)子宮縱隔切除術(shù)，2例鞍狀子宮，其中19例為剖宮產(chǎn)后疤痕子宮，26例合并前置胎盤(pán)。

2．方法 采用FHILIPS-IU22，ALOKA-α10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0MHZ，陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHZ，患者取平臥位，先行常規(guī)灰階超聲檢查，后輔以彩色多普勒。對(duì)胎兒及其附屬物常規(guī)檢查后，重點(diǎn)觀察胎盤(pán)的位置，厚度，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲及胎盤(pán)與子宮壁分界，胎盤(pán)后方子宮肌層低回聲帶情況。用彩色多普勒觀察胎盤(pán)及其周圍血流情況。對(duì)有前置胎盤(pán)者，在條件允許的情況下行腔內(nèi)超聲檢查。

結(jié) 果 此36例患者中，15例產(chǎn)前超聲提示胎盤(pán)植入可能（診斷符合率42%），這15例患者均提示合并前置胎盤(pán)，并且胎盤(pán)附著位置13例位于子宮前壁，其中11例為疤痕子宮，1例為子宮縱隔切除術(shù)后。余下21例產(chǎn)前超聲未提示胎盤(pán)植入（漏診率58%），在行剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)產(chǎn)后胎盤(pán)剝離不全時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入。漏診的21例患者中，有13例提示了前置胎盤(pán)，在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)植入情況。8例產(chǎn)前超聲未發(fā)現(xiàn)異常。

討 論 1．胎盤(pán)植入的發(fā)病原因 正常胎盤(pán)絨毛只是侵蝕植入子宮內(nèi)膜，不植入子宮肌層。如果種種原因造成子宮蛻膜發(fā)育不良，如以往刮宮，剖宮產(chǎn)，經(jīng)宮腔子宮肌瘤剝出術(shù)后子宮內(nèi)膜存在疤痕，再次妊娠時(shí)，胎盤(pán)附著在子宮內(nèi)膜受損或發(fā)育不良的部位，絨毛便可侵蝕植入子宮肌層[2]，而形成植入性胎盤(pán)。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)，刮宮手術(shù)和子宮發(fā)育不良是胎盤(pán)植入的三大好發(fā)因素；前置胎盤(pán)，子宮粘膜下肌瘤，Asherman's綜合征和高齡妊娠是胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素[3]。本組病例中，產(chǎn)前超聲提示的15例患者均合并了前置胎盤(pán)，其中11例為剖宮產(chǎn)后疤痕子宮。

2．胎盤(pán)植入的聲像圖表現(xiàn) 胎盤(pán)植入聲像圖有以下特征：⑴胎盤(pán)增厚；⑵胎盤(pán)后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失，無(wú)法分辨胎盤(pán)與子宮壁界限（見(jiàn)圖1）；⑶胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則血池形成，又稱“胎盤(pán)陷窩”（見(jiàn)圖2）；⑷彩超見(jiàn)“胎盤(pán)陷窩”內(nèi)近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部血流緩慢，無(wú)明顯血流信號(hào)，胎盤(pán)植入部子宮肌層內(nèi)正常的弓狀動(dòng)脈血流中斷，甚至呈團(tuán)狀顯現(xiàn)；⑸當(dāng)胎盤(pán)植入侵犯到膀胱壁時(shí)，膀胱壁連續(xù)性中斷，并可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣突起，CDFI顯示其內(nèi)豐富的血流信號(hào)（見(jiàn)圖3）[2,4]。根據(jù)胎盤(pán)植入的程度，分為胎盤(pán)僅與子宮壁肌層接觸，胎盤(pán)絨毛深達(dá)肌層，胎盤(pán)絨毛穿透宮壁肌層3種類型。產(chǎn)前超聲難以區(qū)分這3種類型，大多依靠產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后病理診斷。

3．造成胎盤(pán)植入漏診的原因 胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲的檢出率各文獻(xiàn)報(bào)道的差異較大，國(guó)外報(bào)道僅為33%，國(guó)內(nèi)報(bào)道7.1%～84.8%不等[5]。本組病例中，胎盤(pán)植入的檢出率為42%，筆者總結(jié)了漏診的原因有：⑴胎盤(pán)的位置，檢出的15例患者中，13例胎盤(pán)位于子宮前壁，1例位于后壁下段，1例位于左側(cè)壁下段，因?yàn)槌晫?duì)子宮前壁胎盤(pán)的顯示清晰，而對(duì)其他位置，尤其是后壁胎盤(pán)的顯示差，加上胎體的遮擋，更易漏診。⑵超聲醫(yī)生對(duì)胎盤(pán)植入的認(rèn)識(shí)和警惕性，超聲醫(yī)生對(duì)植入性胎盤(pán)的好發(fā)因素有足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)有剖宮產(chǎn)或多次孕產(chǎn)史者，尤其是胎盤(pán)位置低，胎盤(pán)增厚者，著重觀察胎盤(pán)及其周圍情況，可明顯降低漏診率。⑶胎盤(pán)植入程度的影響，植入面積小，深度淺超聲較難觀察。

綜上所述，胎盤(pán)植入發(fā)病低，但潛在危險(xiǎn)巨大，目前用于胎盤(pán)植入的檢查如孕婦血清學(xué)檢查特異性差，磁共振成像（MRI）價(jià)格昂貴，難以普及，所以盡管彩色多普勒超聲對(duì)植入性胎盤(pán)的檢查存在局限性，但因彩超檢查費(fèi)用低，無(wú)創(chuàng)傷，可重復(fù)性好，目前彩超成為臨床首選的檢查方法。我們應(yīng)該在掌握胎盤(pán)植入的特征性表現(xiàn)的同時(shí)，增加對(duì)植入性胎盤(pán)好發(fā)因素的認(rèn)識(shí)和警惕性，從而有效提高胎盤(pán)植入的產(chǎn)前超聲診斷率。

［1］張黎.產(chǎn)前胎盤(pán)植入的超聲診斷及漏診分析[J]．安徽醫(yī)學(xué),2013,34(2):176-177.

［2］嚴(yán)英榴,楊秀雄,沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:101-105.

［3］鄭瓊,李勝利.胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷新進(jìn)展[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,10(7):538-541.

［4］謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社2005:176-178.

［5］何碧嬋,唐薇,羅婕姝,等.胎盤(pán)植入的產(chǎn)前超聲聲像圖表現(xiàn)及分析[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(5):938-939.