楊桂萍

（西雙版納州人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 景洪 666100）

擴(kuò)張型心肌病心衰晚期是心內(nèi)科治療的難題，心臟再同步化治療（CRT）通過改善電機(jī)械同步，提高心功能，降低心力衰竭住院率和死亡率。最新歐洲和美國的心衰治療指南，將CRT治療心衰作為I類適應(yīng)證，使更多的心衰患者得到了CRT治療并從中獲益。本文對(duì)藥物治療無效的12例擴(kuò)張型心肌病患者行CRT（D），觀察治療效果。

資料與方法 選擇2009年8月～2011年5月因心力衰竭反復(fù)住院的擴(kuò)張型心肌病患者12例，其中10例因反復(fù)發(fā)作短陣室性心動(dòng)過速植入再同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRT-D)。12例中11例為竇性心律，1例為房顫心律。男10例，女2例，年齡48～60歲。所有患者滿足2009年ACC/AHA慢性心衰CRT治療指南[1]：①紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能(NYHA分級(jí))Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.35，中度至重度二尖瓣反流；③體表心電圖有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限≥120ms；④超聲組織多普勒顯像檢測證實(shí)存在左、右室間和左室內(nèi)收縮活動(dòng)不同步。本組全部患者的病史都在1年以上，用過抗心力衰竭藥物進(jìn)行治療，但是效果都不明顯，病癥仍然反復(fù)發(fā)作。

研究方法：1．CRT（D）植入，術(shù)前經(jīng)過充分的藥物抗心衰治療后，按常規(guī)方法行左鎖骨下靜脈穿刺后行冠狀靜脈竇逆行造影，充分顯示冠狀靜脈的各屬支，將左室電極導(dǎo)線置入左室側(cè)后靜脈或后靜脈，植入部位盡可能靠近左室側(cè)后壁的基底部，證實(shí)為左室起搏心電圖圖形后，行感知、起搏閾值及阻抗測試。然后分別放置右室及右房電極，右室電極（除顫電極）置于心尖部，右房電極置入右心耳，行感知、起搏閾值及阻抗測試后連接脈沖發(fā)生器，并埋藏于左胸前皮下囊袋內(nèi)，逐層縫合切口。1例房顫患者經(jīng)程控關(guān)閉心房感知功能。2．觀察及隨訪評(píng)價(jià)指標(biāo)，全程給予患者優(yōu)化的藥物治療。術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年行常規(guī)隨訪。觀察患者的臨床癥狀，NYHA心功能分級(jí)、心電圖QRS波時(shí)限，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），左室收縮末內(nèi)徑（LVESD），6min步行實(shí)驗(yàn)（6MWD），因心功能不全住院時(shí)間等。每次隨訪在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下，以起搏器程控儀行房室及室間延遲優(yōu)化。首先優(yōu)化房室間期（AV間期），AV間期的設(shè)定是使左室得到最長充盈時(shí)間的同時(shí)，不發(fā)生二尖瓣關(guān)閉時(shí)對(duì)A波的提前切斷，使跨二尖瓣血流頻譜的E峰A峰盡量分開，左心室充盈時(shí)間最長，二尖瓣返流程度最輕，為最佳的AV間期。然后進(jìn)行室間（VV間期）優(yōu)化，取最大主動(dòng)脈瓣血流速度時(shí)間積分（VTI）值時(shí)的VV間期為最佳VV間期，相當(dāng)于獲得左室最大的每搏量及最佳的心室收縮功能。

結(jié) 果 CRT（D）后隨訪2年期間，患者癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯改善，心功能有不同程度改善，表現(xiàn)為NYHA提高，從IV級(jí)改善為II-III級(jí)，6MWD增加，QRS波時(shí)限減少，超聲心動(dòng)圖復(fù)查顯示左室舒張末期內(nèi)徑縮小，左室射血分?jǐn)?shù)增高，因心功能不全住院時(shí)間明顯減少，見附表。6例患者記錄到室性心律失常事件，4例室速經(jīng)抗心動(dòng)過速起搏（ATP）有效轉(zhuǎn)復(fù)，2例患者因室顫而放電，成功轉(zhuǎn)復(fù)，CRT-D均能有效識(shí)別和轉(zhuǎn)復(fù)。

附表 CRT（D）植入前后臨床隨訪指標(biāo)的變化

討 論 慢性充血性心力衰竭是擴(kuò)張型心肌病的終末階段，盡管各種藥物治療，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑在心衰患者中的廣泛應(yīng)用，心力衰竭患者的生存期及生活質(zhì)量得到較大改善，但心功能（NYHA分級(jí)）III-IV級(jí)患者的預(yù)后仍很差，生存期短，病死率高，一年死亡率高達(dá)50%以上，5年存活率與惡性腫瘤相當(dāng)[2]。這個(gè)階段患者的心腔擴(kuò)張明顯，常合并心電學(xué)的異常，出現(xiàn)傳導(dǎo)異常及各種心律失常，包括房內(nèi)、室內(nèi)及房室傳導(dǎo)阻滯。心臟擴(kuò)大及各種心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯，會(huì)引起或加重心房、心室的機(jī)械收縮異常，造成心臟正常泵功能不協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，心臟失同步化。單純藥物治療對(duì)該類存在房室或室內(nèi)不同步的患者療效不佳。同時(shí)擴(kuò)張型心肌病患者正常組織逐漸被纖維組織取代，導(dǎo)致快速性心律失常的發(fā)生，這些心律失常的發(fā)生誘發(fā)心力衰竭加重，甚至促發(fā)心臟猝死。近幾年來，已有多項(xiàng)臨床研究證據(jù)表明CRT可改善心力衰竭患者的心功能，是一種有效的非藥物治療方法[3,4]。CRT就是使用雙心室起搏這樣的方式來對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行治療的，此技術(shù)在傳統(tǒng)的右房右室雙心腔起搏方法上加上了左室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性，在超聲心動(dòng)圖下優(yōu)化最佳AV間期和適宜的VV順序及間期進(jìn)行左、右室起搏，可增加左室充盈時(shí)間，改善舒張功能，使二尖瓣血流頻譜從單峰轉(zhuǎn)變?yōu)檎５碾p峰，減輕室間隔的反常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)左右室同步收縮，糾正后乳頭肌功能不全，減少二尖瓣返流，減少室內(nèi)分流，增加每博輸出量，糾正電和機(jī)械功能的延遲偶聯(lián)，改善心功能，降低死亡率。長期應(yīng)用還可以改善神經(jīng)激素環(huán)境，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)[5]。

LVEF，6min步行實(shí)驗(yàn)，因心衰住院率是判斷心衰預(yù)后和臨床療效的重要指標(biāo)[6]。在本實(shí)驗(yàn)中，心功能IV級(jí)患者在最佳藥物治療基礎(chǔ)上加用CRT后，心衰癥狀改善較為明確，患者生活質(zhì)量改善，延長6min步行實(shí)驗(yàn)，降低了因心衰住院率及縮短住院時(shí)間，死亡率降低。10例植入CRT-D患者中，6例患者記錄到室性心律失常事件，4例室性心動(dòng)過速經(jīng)ATP有效轉(zhuǎn)復(fù)，2例患者因室顫而放電，成功轉(zhuǎn)復(fù)，CRT-D均能有效識(shí)別和轉(zhuǎn)復(fù)。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)CRT（D）不僅可改善心功能，同時(shí)可較準(zhǔn)確地感知室速或室顫，及時(shí)給予抗心動(dòng)過速起搏、電除顫等電復(fù)律治療，可有效預(yù)防心源性猝死。

［1］SHARONAH WT,MARSHALL HC.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．Circulation,2009,119:391-479.

［2］王建安.CRT與左室重構(gòu).見：郭繼鴻，胡大一.中國心律學(xué)2010[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：32-334.

［3］HUNT SA,ABRAHAM WT,CHIN MH,et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(writingcommittee toupdate the 2001guidelines for the evaluation and management of heart failure):Developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation:Endorsed by the Heart Rhythm Society[J]．Circulation,2005,112:154-235.

［4］SWEDBERGK,CLELANDJ,DARGIEH,et al.Guidelines for thediagnosisand treatment of chronic heart failure:Executive summary(update 2005):The task force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]．Eur Heart J,2005,26:1115-1140.

［5］楊新春.心臟再同步治療心力衰竭的機(jī)制[J]．中華心律失常學(xué)雜志,2009,13:7-8.

［6］華偉.心力衰竭患者心臟再同步治療2008指南解讀[J]．中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2008,1:22-23.