張清云 張曉旭

四川省廣元市第二人民醫(yī)院，四川廣元 628017

胰島素泵治療公示圖表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

張清云 張曉旭

四川省廣元市第二人民醫(yī)院，四川廣元 628017

目的為胰島素泵治療提供便捷工具，滿(mǎn)足臨床需要。方法全面分析臨床操作困惑和糖尿病指南要求，不斷設(shè)計(jì)改進(jìn)。結(jié)果以圖示的方式外顯指南的管理流程和要求，公開(kāi)醫(yī)療信息，形成統(tǒng)一的計(jì)劃執(zhí)行圖表。結(jié)論該套公示圖表工具簡(jiǎn)便易行，可用于臨床治療、質(zhì)量控制、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和患者教育，保障糖尿病胰島素泵治療的質(zhì)量和安全。

胰島素；注射治療；記錄方法；圖表；糖尿病

胰島素泵持續(xù)性胰島素皮下注射（CSII）是控制糖尿病高血糖的先進(jìn)手段，在推廣過(guò)程中也暴露出很多問(wèn)題。2009年全球首個(gè)胰島素泵治療使用指南發(fā)表，以規(guī)范各級(jí)人員，提高治療水平和效果，同時(shí)也要求制定細(xì)化的操作流程和管理制度[1-2]。圖示圖表作為醫(yī)療活動(dòng)的載體，在保證醫(yī)療質(zhì)量方面具有重要作用，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有多位作者對(duì)胰島素泵治療記錄方法作過(guò)探討，優(yōu)缺點(diǎn)并存，不盡如意。我們根據(jù)指南要求，綜合既有方案的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，研制出各種圖表，公開(kāi)醫(yī)療信息，規(guī)范臨床操作路徑，實(shí)際使用后，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 設(shè)計(jì)過(guò)程和基本操作

1.1 臨床困惑

胰島素泵模擬正常人體生理性胰島素分泌，血糖控制效果卓越，得到世界范圍的廣泛推崇。然而由于設(shè)置參數(shù)多，調(diào)整要求迅速，影響因素眾多，參與人員多，交接班麻煩，培訓(xùn)內(nèi)容多，耗費(fèi)精力。尤其是沒(méi)有科學(xué)成熟的記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，醫(yī)療質(zhì)量難以控制，許多作者不斷探索。祁丹紅[3]等的調(diào)查顯示某地醫(yī)院住院病人血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)不符合指南要求，表格式記錄單的優(yōu)勢(shì)。安東梅[4]等的記錄表包括了八點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)與胰島素名稱(chēng)與用量，但無(wú)法體現(xiàn)基礎(chǔ)率與分段，更不能變更和補(bǔ)充項(xiàng)目。尚隨君設(shè)計(jì)的記錄表分組表示為空腹血糖-胰島素-餐后血糖，仍無(wú)完整性與靈活性[5]。賀榮[6]等的溫馨提示卡有助于提高患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性。檢索有關(guān)文獻(xiàn)，其他各種記錄表格的優(yōu)缺點(diǎn)不一而足。這些問(wèn)題阻礙了胰島素泵治療計(jì)劃的制定和具體執(zhí)行，影響了胰島素泵治療優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

1.2 工具設(shè)計(jì)

針對(duì)上述困惑從2007年開(kāi)始，全面分析了胰島素泵治療的原理、相關(guān)因素、相關(guān)環(huán)節(jié)、質(zhì)控要求，綜合既有記錄表單的優(yōu)點(diǎn)，重新設(shè)計(jì)。首先制成了可以簽名確定責(zé)任的計(jì)劃執(zhí)行記錄表，其后制成類(lèi)似于麻醉記錄、便于繪制數(shù)據(jù)和填寫(xiě)影響因素的彩圖，進(jìn)一步合二為一，時(shí)刻日期前后連續(xù)。反復(fù)試用，反復(fù)修改，彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員操作漏洞，廣泛吸收合理化建議，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由繁雜再簡(jiǎn)化，最終制成了涵蓋胰島素泵治療各種要素的規(guī)范圖表（綜合性醫(yī)囑護(hù)理記錄），見(jiàn)圖1，并陸續(xù)制定了簡(jiǎn)短操作流程、知情同意書(shū)、床旁公示牌等配套工具。

1.3 操作流程

醫(yī)生評(píng)估病情，選擇適合胰島素泵治療的病人，簽署知情同意書(shū)，開(kāi)具醫(yī)囑（在記錄表上計(jì)劃基礎(chǔ)率和大劑量、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)、空腹及餐后血糖目標(biāo)）；由護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑到床旁公示牌，進(jìn)行CSII健康教育，取得病人的理解同意與配合，安裝胰島素泵，設(shè)置參數(shù)；當(dāng)護(hù)士實(shí)際測(cè)得的血糖值符合預(yù)設(shè)目標(biāo)值時(shí)，即執(zhí)行大劑量，否則向醫(yī)生匯報(bào)，調(diào)整劑量；住院醫(yī)生在22∶30根據(jù)全天血糖情況設(shè)計(jì)次日的基礎(chǔ)率、大劑量和血糖監(jiān)測(cè)方案，供護(hù)士執(zhí)行；次日早晨專(zhuān)科醫(yī)生再次評(píng)估治療效果及修改計(jì)劃；各班醫(yī)生護(hù)士和病人參照操作流程執(zhí)行；所有數(shù)據(jù)和影響因素在圖表中繪制記錄。

圖1 胰島素泵治療圖表局部

2 討論

胰島素泵治療有效性和長(zhǎng)期意義已被證實(shí)，但上述種種操作困難，限制了CSII的推廣應(yīng)用。設(shè)計(jì)的公示圖表，針對(duì)實(shí)踐困惑，把指南要求細(xì)節(jié)以圖表和流程的方式表現(xiàn)出來(lái)，用于化解醫(yī)生護(hù)士病人對(duì)CSII的困惑，通過(guò)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了以下特點(diǎn)：

適應(yīng)各班人員。包括各級(jí)醫(yī)生、各班護(hù)士和病人、家屬。醫(yī)生基礎(chǔ)理論較扎實(shí)，容易接受CSII，但每醫(yī)生的治療意圖不同；護(hù)士操作儀器較容易，但不容易理解醫(yī)生的治療目標(biāo)，需要得到明確的醫(yī)囑，否則難于執(zhí)行；病人和家屬對(duì)CSII所知甚少，短期內(nèi)很難掌握，不知道配合方法。專(zhuān)科醫(yī)生是CSII的決策核心，通過(guò)在監(jiān)測(cè)記錄表上作出血糖目標(biāo)、監(jiān)測(cè)計(jì)劃、胰島素治療計(jì)劃，便于交接班、評(píng)估病情，也便于上級(jí)醫(yī)生審查；護(hù)士是CSII的主要執(zhí)行者，既往多采取口頭交接班，容易出錯(cuò)，監(jiān)測(cè)記錄表實(shí)際上起到綜合醫(yī)囑的作用，按圖索驥，方便執(zhí)行，登記后起到執(zhí)行記錄的作用；床旁公示牌公開(kāi)了病人的治療信息，便于病人主動(dòng)靈活安排進(jìn)食、用藥及監(jiān)測(cè)血糖，發(fā)揮他們的積極性；這些措施是指南要求的外顯體現(xiàn)。

靈活設(shè)置參數(shù)。包括胰島素用法和血糖測(cè)定。胰島素包括每天不同的基礎(chǔ)率及其分段、三餐前大劑量、臨時(shí)補(bǔ)充大劑量。每天血糖監(jiān)測(cè)，以三餐前后為關(guān)鍵點(diǎn)，兼顧睡前和夜半[7]?？刂菩Ч謩e與餐前目標(biāo)和餐后目標(biāo)對(duì)比，據(jù)此微調(diào)飲食和胰島素使用方法。CSII要求快速把血糖控制在安全范圍。如果早期設(shè)定目標(biāo)血糖偏高、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小但達(dá)標(biāo)時(shí)間長(zhǎng)；如果早期設(shè)定目標(biāo)血糖偏低、達(dá)標(biāo)時(shí)間短但低血糖風(fēng)險(xiǎn)高；如何平衡效果與風(fēng)險(xiǎn)，一直是個(gè)治療難題，AACE糖尿病臨床綜合管理指南推薦住院患者血糖控制的適宜目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L[8]，我們?cè)趫D表中采用并明確標(biāo)示。每日調(diào)整基礎(chǔ)率和大劑量、血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)。初步設(shè)置病人需要的胰島素總量及其分配，個(gè)體化調(diào)整用藥治療方案及監(jiān)測(cè)方案，通過(guò)數(shù)天治療先達(dá)到適宜目標(biāo)，再逐步理想達(dá)標(biāo)。表格中留有空白處，可以隨時(shí)添加血糖監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)，以及調(diào)整胰島素用量，靈活設(shè)置。

明確崗位職責(zé)。既往治療用藥要先下醫(yī)囑后記錄于執(zhí)行單，監(jiān)測(cè)血糖又下醫(yī)囑、開(kāi)單、記錄于報(bào)告單；沒(méi)有醫(yī)囑，護(hù)士沒(méi)法執(zhí)行，反復(fù)起停醫(yī)囑及開(kāi)單又很麻煩；各種單據(jù)分散，查閱資料、評(píng)估病情特別困難[3]?，F(xiàn)在我們將監(jiān)測(cè)治療的醫(yī)囑、實(shí)際操作整合，執(zhí)行的過(guò)程及結(jié)果集中表達(dá)，體現(xiàn)了治療的連續(xù)性和協(xié)作性。監(jiān)測(cè)記錄表的上半部分類(lèi)似于醫(yī)囑，計(jì)劃醫(yī)生簽名，增添項(xiàng)目很容易，修改胰島素劑量雙簽名，增加某時(shí)刻血糖測(cè)定畫(huà)鉤即可，監(jiān)測(cè)記錄表的下半部分類(lèi)似于執(zhí)行單，操作護(hù)士填寫(xiě)血糖值、胰島素注射劑量并簽名落實(shí)責(zé)任。醫(yī)生護(hù)士協(xié)調(diào)操作，分別簽名，各負(fù)其責(zé)，個(gè)司其職。

反映眾多因素。血糖的影響因素很多，包括病人的年齡、自我管理能力、糖尿病類(lèi)型、病程、急性并發(fā)癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、糖水輸注、胰島素用法用量等，單看血糖數(shù)值不能反映病人的全貌。既往血糖監(jiān)測(cè)記錄表只反映一次或一天多次的血糖，不反映用藥情況。本監(jiān)測(cè)記錄圖，與記錄表的數(shù)據(jù)相對(duì)應(yīng)，并可以分組圖示血糖與胰島素、進(jìn)食之間的關(guān)系，也可由護(hù)士標(biāo)明糖水輸注的數(shù)量及時(shí)段、手術(shù)時(shí)刻、胰島素泵啟閉等相關(guān)信息。本圖表綜合反映了大多數(shù)影響血糖的因素，為綜合評(píng)估病情、適當(dāng)臨床決策提供了全面依據(jù)。

協(xié)調(diào)操作流程。糖尿病CSII不同于一般內(nèi)科藥物治療，既要盡快控制高血糖，又要盡可能避免低血糖，按照生理需要合理分配胰島素，及時(shí)調(diào)整方案，要求食物恒定并需要病人及家屬作好飲食運(yùn)動(dòng)及監(jiān)測(cè)治療的配合，甚至外科、麻醉科人員的配合，類(lèi)似于ICU治療，整個(gè)過(guò)程需要團(tuán)隊(duì)式醫(yī)療護(hù)理，才能取得良好效果。但由于各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)CSII認(rèn)識(shí)差異和病人的配合差異，診療操作往往很難步調(diào)一致。有了該套公示圖表后，信息預(yù)先公開(kāi)，目標(biāo)明確，計(jì)劃清晰，按流程操作，相互提醒，相互配合，及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整，避免了信息阻隔和執(zhí)行障礙，使監(jiān)測(cè)治療計(jì)劃得到靈活地執(zhí)行，縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)，各類(lèi)各級(jí)人員均可掌握，積少成多，熟能生巧，豐富的經(jīng)驗(yàn)和簡(jiǎn)潔的圖表流程保障糖尿病胰島素泵治的質(zhì)量和安全。

3 臨床應(yīng)用

通過(guò)4年的實(shí)踐證明，該套公示圖表涵蓋了胰島素泵治療各種要素，醫(yī)生護(hù)士病人共用醫(yī)療信息，直觀、簡(jiǎn)便、靈活，可以推廣運(yùn)用在以下方面：①糖尿病專(zhuān)科和非專(zhuān)科胰島素泵臨床治療；②胰島素泵治療質(zhì)量控制；③低年資醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)；④患者教育與溝通。

[1]中國(guó)胰島素泵強(qiáng)化治療指南．中華糖尿病雜志，2009，10．

[2]母義明，尹士男，紀(jì)立農(nóng)．胰島素泵規(guī)范治療教程[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011．

[3]祁丹紅，冼碧霞，鄭宵月，等．住院糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間與記錄方法的調(diào)查[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（1）：176．

[4]安東梅，王春秀，幸春梅．胰島素強(qiáng)化治療血糖監(jiān)測(cè)記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)，2009，11（7）：67．

[5]尚隨君．胰島素控制血糖記錄單設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J]．齊魯護(hù)理雜志，2008，14（15）：28

[6]賀榮，王賢和．血糖監(jiān)測(cè)溫馨提示卡的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J]．山西醫(yī)藥雜志，2010，39（1）：5．

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南[J]．中華糖尿病雜志，2011（1）：13-21．

[8]美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)．AA CE糖尿病臨床綜合管理指南[S]. 2011，5．

Design and App lication of Publicly Showed Chart of Insulin Pum p Therapy

ZHANGQingyun ZHANG Xiaoxu
Sichuan Guangyuan Second People’s Hospital,Guangyuan,Sichuan Province,628017,China

ObjectiveTo provide a convenient tool for insulin pump therapy so as tomeet the clinical needs.MethodsThe clinical operation confusion and requirements of the guidelines for diabetes are analyzed comprehensively for improving the design constantly.ResultsThemanagement processes and requirements of the guidelines for diabetes are showed by chart,themedical information ismade to the public,and the unified p lan execution chart is formed.ConclusionThis set of publicly showed chart tool is simple and easy to operate.It can be used for clinical treatment,quality control,occupation training and patients’education so as to ensure the quality and safety of insulin pump therapy for diabetes.

Insulin;Injection treatment;Recordingmethod;Chart;Diabetes

R587.1

：A

：1672-4062（2014）11（a）－0001-02

2014-08-02）

張清云（1968.10-），心內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師。