肖賽筠 岳輝

長沙市第四醫(yī)院眼科，湖南長沙410000

治療青光眼合并白內障的兩種手術方式的臨床對比研究

肖賽筠 岳輝

長沙市第四醫(yī)院眼科，湖南長沙410000

目的探討青光眼合并白內障的兩種手術方式的治療效果，以供參考。方法將本院眼科2011年6月—2013年5月收治的青光眼合并白內障患者87例納入本研究，均接受超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療，根據(jù)隨機數(shù)字表法分組。對照組患者采用單切口小梁切除術治療，實驗組患者采用雙切口小梁切除術治療。術后隨訪1年，對比兩組患者手術前后在視力、眼內壓的變化，以及手術并發(fā)癥的差異性。結果與手術前對比，手術后兩組患者視力水平均明顯提高，眼內壓明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術后兩組患者視力、眼內壓水平對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組對比，我們發(fā)現(xiàn)實驗組手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論采用超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障可有效改善患者視力水平，降低眼內壓力，其中雙切口小梁切除術安全性更高，值得臨床推廣應用。

青光眼；白內障；超聲乳化；小梁切除術；治療效果

青光眼和白內障均為眼科臨床常見病、多發(fā)病，多見于中老年患者。青光眼患者眼內壓持續(xù)升高，導致視神經損害、眼部代謝異常而并發(fā)白內障或白內障加速發(fā)展。白內障患者晶狀體老化、膨脹，推擠虹膜前移，導致前房變淺、房角關閉而繼發(fā)眼內壓升高、合并青光眼。青光眼和白內障兩種疾病相互關聯(lián)、相互影響，如不及時采取有效措施處理可導致視力進行性惡化，最終引起失明。臨床治療時必須施行白內障和青光眼聯(lián)合手術，以期最大程度保留患者視功能。本文探討了青光眼合并白內障的兩種手術方式的治療效果，現(xiàn)將結果報道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院眼科2011年6月—2013年5月收治的青光眼合并白內障患者87例納入本研究，均有不同程度的頭痛、眼球充血、視野缺損、視力進行性下降等臨床癥狀，經視力檢查、裂隙燈、眼底、眼壓等綜合檢查確診。檢查結果提示晶狀體渾濁，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級。房角粘連≥1/2，經藥物治療不能很好的控制眼壓，視野、視神經發(fā)生損害。研究對象剔除合并嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、凝血機能異常、控制不良的高血壓、糖尿病、精神疾病、妊娠期女性、既往有眼部手術史者。

根據(jù)隨機數(shù)字表法分組，對照組患者共計43例，其中男性患者20例，女性患者23例；年齡48～75歲，平均年齡（63.74±10.65）歲；體重52～80 kg，平均體重（61.45±11.72）kg；急性閉角性青光眼10例、慢性閉角性青光眼33例；眼內壓20.4～47.5mmHg，平均眼內壓（29.47± 6.54）mmHg；矯正視力0.1～0.4，平均矯正視力（0.22±0.05）。

實驗組患者共計44例，其中男性患者22例，女性患者22例；年齡46～78歲，平均年齡（64.21±10.73）歲；體重50～81 kg，平均體重（61.83±11.46）kg；急性閉角性青光眼12例、慢性閉角性青光眼32例；眼內壓20.2～49.3 mmHg，平均眼內壓（29.88±6.37）mmHg；矯正視力0.08～0.4，平均矯正視力（0.23±0.06）。

對比兩組患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)其在性別、年齡、體重、青光眼類型、眼內壓、視力水平等方面，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有良好的可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療，術前常規(guī)降低眼壓、散瞳，采用2%利多卡因結膜下浸潤麻醉聯(lián)合球后神經阻滯麻醉[1]。對照組患者采用超聲乳化聯(lián)合單切口小梁切除術治療，于角膜緣12點～2點位置處作以角膜緣為基底的結膜瓣，在角膜緣后2 mm處做鞏膜隧道切口進入前房，注入透明質酸鈉后環(huán)形撕囊。采用超聲乳化儀乳化并吸除晶狀體核，將人工晶體植入囊袋內。于鞏膜隧道切口兩側的板層切開，作鞏膜瓣。在鞏膜瓣下灰線處切除板層鞏膜和小梁組織10 mm×15 mm，行虹膜根切。經側切口注入液體以調整前房深度，連續(xù)縫合結膜瓣，結膜下注射妥布霉素和地塞米松[2]。

實驗組患者采用超聲乳化聯(lián)合雙切口小梁切除術治療，作以角膜緣為基底的結膜瓣，暴露術區(qū)，燒灼止血，作以角膜緣為基底的鞏膜瓣。在鼻上或顳上角膜緣作透明角膜切口，環(huán)形撕囊，超聲乳化并吸除晶狀體核，將人工晶體植入囊袋內。縮瞳并恢復前房。鞏膜瓣下咬切小梁組織，不行虹膜周邊切除?？p合鞏膜梯形瓣和結膜切口。通過角膜緣輔助切口注入液體以恢復前房[3]。結膜下注射妥布霉素和地塞米松。

兩組患者術后均采用典必殊滴眼液點眼，6次/d。需散瞳者采用托吡卡胺滴眼液活動瞳孔，連續(xù)治療2周。炎性反應嚴重者靜脈滴注糖皮質激素和抗生素治療[4]。術后隨訪1年，對比兩組患者手術前后在視力、眼內壓的變化，以及手術并發(fā)癥的差異性。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本次研究中所涉及的有關數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，數(shù)據(jù)處理時計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05

時認為組間差異結果在統(tǒng)計學上有意義。

2 結果

2.1 手術效果比較

與手術前對比，手術后兩組患者視力水平均明顯提高，眼內壓明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術后兩組患者視力、眼內壓水平對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 對照組和實驗組手術前后視力、眼內壓比較（±s）

表1 對照組和實驗組手術前后視力、眼內壓比較（±s）

注：與手術前比較，代表#P＜0.05。

組別視力眼內壓（m m H g）對照組（n = 4 3）實驗組（n = 4 4）手術前手術后手術前手術后0 . 2 2 ± 0 . 0 5 1 . 0 8 ± 0 . 2 3#0 . 2 3 ± 0 . 0 6 1 . 1 0 ± 0 . 2 5#2 9 . 4 7 ± 6 . 5 4 1 3 . 3 5 ± 3 . 5 2#2 9 . 8 8 ± 6 . 3 7 1 3 . 2 8 ± 3 . 3 5#

2.2 手術并發(fā)癥比較

與對照組對比，我們發(fā)現(xiàn)實驗組手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 對照組和實驗組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

青光眼和白內障是臨床常見的致盲性眼病，其中青光眼臨床主要表現(xiàn)為眼內壓反復、持續(xù)性升高，可累及視神經纖維、視細胞，出現(xiàn)視野縮小、視力減退等癥狀。白內障由晶狀體代謝紊亂所致，患者晶狀體蛋白質變性而發(fā)生混濁，光線受到阻擾無法投射于視網膜而導致視物模糊。隨著生活水平的改善和自我意識的提高，人們對手術的效果不僅僅滿足于控制眼壓，還希望提高視力，最大程度保留視功能，并減少術后并發(fā)癥，對手術治療提出了更高的要求[5]。

目前臨床對于青光眼合并白內障的手術治療方法較多，由于青光眼和白內障兩種疾病互相聯(lián)系，相互影響。單獨治療一種疾病可能引起另一疾病的加重，單獨采用小梁切除術治療青光眼雖然可以有效降低眼內壓、解除視神經壓迫，但術后可因局部炎癥和代謝異常而加重白內障，對視力恢復不利[6]。單獨采用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術治療白內障，術后大部分房角閉塞的患者眼內壓仍得不到理想控制，導致青光眼癥狀繼續(xù)發(fā)展，視功能損傷繼續(xù)加重。采用超聲乳化聯(lián)合小梁切除術已成為青光眼合并白內障治療的主要手術方式[7]。

本研究對比了單切口手術和雙切口手術治療青光眼合并白內障的手術效果和并發(fā)癥情況。其中單切口手術患者視力水平由手術前的（0.22±0.05）提高至（1.08±0.23），眼內壓由手術前的（29.47± 6.54）下降至（13.35±3.52）。雙切口手術患者視力水平由手術前的（0.23±0.06）提高至（1.10±0.25），眼內壓由手術前的（29.88±6.37）下降至（13.28±3.35）。手術后兩組患者的視力水平均較治療前明顯提高，眼內壓均較治療前明顯下降，且術后兩組患者視力、眼內壓水平相仿，這一結果提示，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術采用單切口和雙切口術式均可取得滿意的療效，患者術后視力水平和眼內壓均明顯改善，這一結論與已有的臨床研究結果一致[8]。其中雙切口手術者術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%，明顯少于單切口手術的25.58%，這一結果提示雙切口手術具有更好的安全性。超聲乳化聯(lián)合小梁切除術采用雙切口術式可有效減少手術操作對球結膜的刺激，有利于形成有效濾過泡，保證遠期眼內壓控制效果。術中鞏膜表面應保持光滑、平整，盡量采用用水下電凝止血，以免刺激結膜。進行白內障超聲乳化吸除術時，隧道外切口寬度不宜過大，能保證人工晶狀體植入即可。之后再制作小梁切除術的鞏膜瓣。連續(xù)環(huán)形撕除晶狀體前囊膜，以保證人工晶狀體順利植入囊袋內，避免人工晶狀體偏移，降低虹膜與晶狀體前囊膜、人工晶狀體發(fā)生粘連的風險。術中應謹慎操作，盡量減少器械進出前房的次數(shù)，減少超聲能量對角膜內皮的損傷。合理應用粘彈劑，增加前房深度可減少或避免組織損傷。

術后應加強觀察手術并發(fā)癥，并及時處理。超聲乳化聯(lián)合小梁切除術后并發(fā)癥以角膜水腫、前房纖維素滲出、淺前房、后囊渾濁等較常見。其中以角膜水腫最常見，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術操作復雜，術前高眼壓、晶狀體核較硬、超聲乳化時間較長均可引起術后角膜水腫。發(fā)生角膜水腫及時局部應用激素、高滲劑等藥物治療，一般在7～10 d內癥狀可消失或明顯改善。前房纖維素滲出者通過局部注射糖皮質激素治療，滲出物基本可以吸收。淺前房者，通過觀察眼壓，如眼壓高，予以激光拆除鞏膜瓣部分縫線利于房水引流；如眼壓低，則充分散瞳利于前房逐漸穩(wěn)定，必要時加固縫線。予以后囊混濁者及時采用Nd:YAG激光治療。

本次研究結果表明：采用超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障可有效改善患者視力水平，降低眼內壓力，其中雙切口小梁切除術安全性更高，值得臨床推廣應用。

[1]馬紅衛(wèi)，蘇稚輝，劉楠楠.聯(lián)合手術治療青光眼合并白內障的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2011，7（10）：1156-1159.

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R725

A

1672-5654（2014）09（b）-0159-02

2014-06-17）

肖賽筠(1982-)，女，漢族，湖南澧縣，大學本科，碩士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：白內障。

岳輝（1963-），男，漢族，湖南邵陽，湖南師大醫(yī)學院碩士生導師，教授，主任醫(yī)師，研究方向：白內障。