劉大成

吉林省松原市中醫(yī)院骨科，吉林松原138001

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與股骨髁支持鋼板治療股骨遠端C型骨折的療效差異

劉大成

吉林省松原市中醫(yī)院骨科，吉林松原138001

目的對比微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）與股骨髁支持鋼板治療股骨遠端C型骨折的療效。方法取我院2012年4月—2013年12月期間收治的60例股骨遠端C型骨折病例為本次研究對象，回顧性分析其臨床資料，本組患者均接受內(nèi)固定處理，按照內(nèi)固定方式差異將其均分為對照組（股骨髁支持鋼板內(nèi)固定）與實驗組（微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定）各30例，觀察統(tǒng)計兩組膝關(guān)節(jié)功能評分、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率，并作統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果實驗組切口（12.8±0.7）cm，出血量（208.0± 26.5）mL，骨折愈合時間（11.4±0.4）d，均明顯優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在手術(shù)時間以及住院時間方面，兩組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組股四頭肌力量、疼痛、活動度、穩(wěn)定性評分分別為（9.2±2.1）、（24.4±1.0）、（23.5±4.0）、（29.5±1.7）分，均明顯優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率更低，與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對于股骨遠端C型骨折患者而言，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)是一種理想的內(nèi)固定治療方式，其療效確切，安全性較高，有利于患者快速恢復(fù)，值得臨床推廣和使用。

股骨遠端骨折；微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；股骨踝支持鋼板；內(nèi)固定；療效

在膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)中，股骨遠端是其中的重要組成部分，在全身各類骨折分型中，股骨遠端骨折率約為0.4%[1]。股骨遠端骨折往往會對關(guān)節(jié)面產(chǎn)生損害或?qū)е孪轮撝剌S線發(fā)生變化，臨床治療難度較大。就股骨遠端C型骨折患者而言，臨床治療后往往出現(xiàn)較多并發(fā)癥，例如骨折面不愈合、感染、植骨、關(guān)節(jié)活動度減退以及畸形愈合等[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展以及內(nèi)固定器材的不斷更新，臨床在治療股骨遠端骨折方面的選擇面變得越來越寬泛?；诖?，本文探討微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）與股骨髁支持鋼板治療股骨遠端C型骨折的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取我院2012年4月—2013年12月期間收治的60例股骨遠端C型骨折病例為本次研究對象，按照內(nèi)固定方式差異將其均分為對照組（股骨踝支持鋼板內(nèi)固定）與實驗組（微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定）各30例。對照組中，男15例，女15例；年齡19～63歲，平均年齡（47.1±3.6）歲；13例為右側(cè)骨折，17例為左側(cè)骨折；患者自受傷至送診行手術(shù)治療時間為0.5～3.5d，平均為（2.5±0.4）d；致傷原因如下：11例為交通事故傷，13例為高處墜跌傷，6例為行走跌倒傷；骨折AO分型：C1型19例，C2型6例，C3型5例。實驗組中，男17例，女13例；年齡19～64歲，平均年齡（45.1±3.8）歲。11例為右側(cè)骨折，19例為左側(cè)骨折。患者自受傷至送診行手術(shù)治療時間為0.5～3.7d，平均為（2.7±0.5）d。致傷原因如下：12例為交通事故傷，11例為高處墜跌傷，7例為行走跌倒傷。骨折AO分型：C1型17例，C2型8例，C3型5例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料不存在較大差異，因而具有可比性。

1.2 方法

入院后兩組患者均接受患肢常規(guī)皮牽引制動，同時完善術(shù)前各項常規(guī)檢查，針對患者身體狀況、術(shù)后康復(fù)能力以及耐受程度進行評估[3]。實驗組患者在此基礎(chǔ)上行LISS固定，具體方法如下：首先患者取常規(guī)仰臥位，行硬膜外麻醉，墊高患肢大腿髖部，選擇在髕旁外側(cè)做一8 cm手術(shù)切口，然后將膝關(guān)節(jié)囊與髂脛束縱行切開，向內(nèi)側(cè)翻開髕骨，使股骨遠端關(guān)節(jié)面充分暴露，醫(yī)師在直視下對股骨髁關(guān)節(jié)面進行骨折復(fù)位，復(fù)位完成后取空心加壓螺釘或者克氏針良好固定；然后利用間接技術(shù)對髁上骨折部位進行復(fù)位，通過C臂機透視支持予以牽引復(fù)位，并對肢體旋轉(zhuǎn)、短縮以及膝內(nèi)外翻等畸形予以糾正，準(zhǔn)備5、9、13孔接骨板（參照骨折長度），插入股外側(cè)肌下，至骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁即可，骨膜可不予剝離。分別取AO自攻型鎖定螺釘4～5枚，擰入股骨髁部以及骨折近端。對照組術(shù)前準(zhǔn)備、體位以及麻醉方法與實驗組相同，手術(shù)入路取股骨遠端前外側(cè)，手術(shù)切口應(yīng)有足夠長度以確保骨折近端骨干整體上可置入不少于4枚螺釘。直視下確保髁間骨折解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面保持平整，臨時取克氏針予以固定，將髁上骨折復(fù)位后選擇相應(yīng)的股骨髁支持鋼板于股骨遠端外側(cè)置入，取松質(zhì)骨螺釘若干固定遠折端，另取皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)動力加壓孔固定近折端。

術(shù)前常規(guī)使用抗生素，對于日引流量＜50 mL者可考慮拔出引流管，引導(dǎo)患者開展長收縮鍛煉（雙側(cè)股四頭肌等），定期行X線片復(fù)檢，患者在恢復(fù)期應(yīng)堅持不負重行走，待臨床檢測顯示骨折良好愈合后方可允許負重行走。

1.3 療效評定指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間以及住院時間，統(tǒng)計術(shù)中出血量，記錄手術(shù)切口情況，并觀察兩組膝關(guān)節(jié)僵硬、感染、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂或者松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用膝關(guān)節(jié)Evanich評分[4]評估患者膝關(guān)節(jié)功能，其中包括四個項目，即穩(wěn)定性、股四頭肌力量、疼痛以及活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)的

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

與對照組相比，實驗組患者手術(shù)切口明顯更短，同時骨折愈合時間較短、術(shù)中出血量更少，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在手術(shù)時間以及住院時間方面，兩組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

注：與對照組相比①P＜0.05。

組別手術(shù)時間（m i n）切口( c m )出血量( m L )骨折愈合時間( d )住院時間( d )對照組實驗組t值P 1 1 9 . 5 ± 2 . 7 1 1 4 . 3 ± 4 . 0 1 . 3 7 6 0 . 2 6 5 2 2 . 0 ± 1 . 8 1 2 . 8 ± 0 . 7①8 . 6 5 4 0 . 0 0 3 3 8 8 . 5 ± 4 6 . 7 2 0 8 . 0 ± 2 6 . 5①1 5 . 3 2 6 0 . 0 0 1 1 9 . 2 ± 0 . 8 1 1 . 4 ± 0 . 4①6 . 3 0 9 0 . 0 0 4 1 8 . 4 ± 1 . 7 1 4 . 8 ± 1 . 5 1 . 4 6 8 0 . 2 7 6

2.2 兩組并發(fā)癥對比

對照組中，2例內(nèi)固定斷裂，1例松動，1例術(shù)后感染，2例骨折不愈合，1例膝關(guān)節(jié)活動度減退，并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%；實驗組中，僅有1例內(nèi)固定松動，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），χ2=8.362，P=0.003。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比

與對照組相比，實驗組患者骨折處在穩(wěn)定性、股四頭肌力量、疼痛以及活動度方面評分更優(yōu)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比（±s，分）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比（±s，分）

注：與對照組相比P＜0.05。

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3 討論

股骨遠端骨結(jié)構(gòu)特點決定了該處骨折大部分屬不穩(wěn)定的粉碎性骨折，由于膝關(guān)節(jié)與骨折傷處較為接近，因此容易累及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受到影響[5-6]。股骨髁鋼板的制作是以局部骨生理解剖形態(tài)為參照，其韌性與強度相對較差，鋼板有時不夠貼附，而且難以有效塑形，同時固定長度受限，臨床為確保貼附效果更佳往往需要將骨膜剝離，導(dǎo)致骨折愈合進程受到影響，特別是老年患者，由于其下肢肌肉附著相對較少，血運相對較差，剝離骨膜后骨折愈合速度更慢[7-8]。

國內(nèi)外學(xué)者提出了外科技術(shù)生物固定骨折間接復(fù)位的幾點基本原則：①皮質(zhì)骨碎塊表層的軟組織附著物應(yīng)予以保留[9]；②關(guān)節(jié)面解剖應(yīng)恢復(fù)正常；③干骺端與骨干區(qū)之間的對線、長度以及旋轉(zhuǎn)應(yīng)得到恢復(fù)，該部位精確解剖則無必要恢復(fù)[10]。除此之外，髕旁切口也可采用肌肉組織下插板技術(shù)，同時也允許完全顯露關(guān)節(jié)面以及后續(xù)的解剖固定與植入鋼板。這一技術(shù)同樣也可應(yīng)用于LISS中，而LISS則可視為一種內(nèi)固定支架，其對于干骺端與骨干骨折復(fù)位并無幫助，而僅僅是對骨折前期復(fù)位予以穩(wěn)固[11]。此外，筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，LISS應(yīng)用的難點在于干骺端-骨干間接復(fù)位和精確的內(nèi)固定放置，因為骨折復(fù)位和固定必須同時獲得。LISS固定的最大益處歸于兩個因素：放置多枚固定角度鎖定螺釘提供骨折端穩(wěn)定的能力和在股骨遠端放置經(jīng)皮螺釘而不使干骺端-骨干骨折過度剝離的能力，這可以對骨質(zhì)疏松骨、多平面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折特別是低位股骨遠端骨折的處理提供益處。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療的實驗組患者手術(shù)切口（12.8±0.7）cm、出血量（208.0±26.5）mL、骨折愈合時間（11.4± 0.4）d，均明顯優(yōu)于股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療的對照組（P＜0.05），且實驗組膝關(guān)節(jié)功能評分也明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），與相關(guān)報道[12]相符，表明微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠端C型骨折的療效更佳；此外，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%，而對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，說明前者的治療安全性更高。

綜上所述，對于股骨遠端C型骨折患者而言，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)是一種理想的內(nèi)固定治療方式，其療效確切，并發(fā)癥少，安全性較高，有利于患者快速恢復(fù)，值得臨床推廣和使用。

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R683.42

A

1672-5654（2014）09（b）-0155-02

2014-06-16）

劉大成（1970-），男，漢族，吉林省松原，?？疲髦吾t(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨科。