李松梅

云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院藥劑科，云南曲靖655000

門、急診處方不合理用藥分析

李松梅

云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院藥劑科，云南曲靖655000

目的了解我院門、急診患者處方不合理用藥情況，促進(jìn)和提高合理用藥水平。方法隨機抽取我院2011年1月—2014年6月處方7200張，對抽查的處方逐一審查，將其中的不合理用藥的處方挑選出來進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果不合理用藥處方334張，占所抽處方總數(shù)的4.63%.其中用藥方法及用量不合理、選擇藥物不合理、處方與臨床診斷不相符、無指證使用抗菌素使生率較高。結(jié)論我院處方存在一定的不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)加大合理用藥的宣傳和監(jiān)管力度，促進(jìn)合理用藥。

門急診處方；處方分析；合理用藥

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，是患者治療的真實記錄[1]。筆者隨機抽取本院2011年1～6月份每月8 d的全天處方(剔除疫苗處方、麻醉、精神藥品處方)，共7200張方。按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》中關(guān)于“處方用藥適宜性進(jìn)行審核”的規(guī)定，進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機抽取2011年1月—2011年6月每月8 d門、急診處方，共7200張方。以藥品說明書、《中華人民共和國藥典.臨床用藥須知》（2005版）[2]、《新編藥物學(xué)》(第16版)[3]、《抗菌素臨床藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]為依據(jù)，分析用藥過程中存在的問題，并對其進(jìn)行匯總。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析和處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，且當(dāng)P＜0.05時，表示比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在7200張?zhí)幏街校缓细裉幏?34張，占所抽處方總數(shù)的4.63%。分類統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計

3 不合理處方分析

3.1 用法、用量不合理

3.1.1 抗生素的不合理使用β-內(nèi)酰胺類抗菌素用法、用量不符合藥代動力學(xué)要求。

β-內(nèi)酰胺類抗生類為時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度，超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，一個給藥間隔期內(nèi)血藥濃度超過MIC的時間必須大于40%～50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果[5]。t1/2為1～2 h的β-內(nèi)酰胺類抗生素1日應(yīng)給藥2～3次，即可大部分給藥間隔時間中藥物濃度高于MIC。t1/2為30～60min的頭孢菌素抗生素和大部分青霉素類抗生素，需每日多次給藥。從抽樣的處方中發(fā)現(xiàn)我院使用青霉素、頭孢菌素時采用每日一次的給藥方式。一日一次給藥不能達(dá)到有效的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，且易致細(xì)菌耐藥。①例如診斷為急性支氣管炎，使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀時，每次2.4g，1次/d，注射用阿莫西林克拉維酸鉀說明書中成人及12歲以上的兒童每次1.2 g，q8h，iv. gtt；②給診斷為膽囊炎,使用注射用頭孢美唑鈉時，一日一次使用注射用頭孢美唑鈉2g,iv.gtt，應(yīng)為成人每日劑量1～2 g分2次靜脈注射（注射用頭孢美唑鈉t1/2為1 h）；③給盆腔炎患者使用氟氯西林鈉膠囊0.25g，應(yīng)每日多次給藥,說明書要求每日四次，po,（氟氯西林鈉t1/2為0.75～1.5h），而處方每日bid。

3.1.2 使用高血壓藥物不合理給患者使用貝那普利、氨氯地平，處方bid、po。兩種藥物t1/2都大于24 h，只需每日給藥一次（說明書和臨床用藥需知）。

3.1.3 用藥順序不合理診斷為腦外傷、眩暈的患者，給予脫水劑甘露醇，而把甘露醇放在最后一組給藥，后用甘露醇影響前幾組藥物的作用，應(yīng)先用甘露醇脫水，再用其它藥物。

3.2 選擇藥物不合理

同一患者同時患有多種疾病時，選擇藥物應(yīng)全面考慮、相互兼顧。如給診斷為：①上呼吸道感染，發(fā)熱，胃炎的患者使用注射用萘普生鈉；②診斷為關(guān)節(jié)炎、胃炎的患者使用注射用萘普生鈉；

③給診斷為關(guān)節(jié)炎病人用尼美舒利分散片（患者有胃潰瘍）。注射用萘普生鈉和尼美舒利分散片為非甾體類抗炎藥，雖具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用。對發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎有很好的治療作用。但萘普生鈉和尼美舒利分散片不良反應(yīng)為胃燒灼感、胃痛或不適、惡心及嘔吐等。對同時患有胃炎的患者有可能使病情加重，應(yīng)選擇其他對胃刺激性小的解熱鎮(zhèn)痛藥物，以減輕和避免對胃的刺激；尼美舒利說明書已告之有胃潰瘍或出血者宜慎用，應(yīng)避免使用。④診斷為過敏性皮炎并感染，使用青霉素類抗生素。⑤診斷為支氣管炎伴紅斑性藥疹，選用頭孢菌素類抗生素。青霉素和頭孢類抗菌素都易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)也會出現(xiàn)皮疹，一旦藥敏過敏很難區(qū)分是原有的藥疹還是藥物過敏產(chǎn)生的皮疹，應(yīng)避免使用。⑥診斷為胃炎，慢性支氣管炎，使用西咪替丁注射液+氨茶堿注射液，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，影響氨茶堿的代謝，使其血藥濃度升高，易引起氨茶堿中毒。

3.3 選用溶媒不合理

溶媒選擇不合理：如①配制丹參注射液、舒血寧注射液、生脈注射液、冠心寧說明書要求使用葡萄糖作溶媒，在抽查的處方中存在用生理鹽水作溶媒的現(xiàn)象。因這些藥物與電解質(zhì)溶液混合后易發(fā)生鹽析，形成溶解度較小的絡(luò)合物，使混合液中微粒顯著增加，從而增加輸液反應(yīng)發(fā)生幾率，因此，在臨床使用上要加以注意[6]。②多烯磷脂酰膽堿、二羥丙茶堿說明書要求使用葡萄糖作溶媒（多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋），在抽查的處方中有兩例使用氯化鈉做溶媒。③水溶性維生素用氯化鈉做溶媒，水溶性維生素能溶于脂肪乳注射液和無電解質(zhì)的葡萄糖溶液中，但不宜溶于氯化鈉注射液中。④水溶性維生素合用氯化鉀，水溶性維生素不宜溶于含電解質(zhì)的葡萄糖溶液注射液中。

3.4 藥物配伍不合理

速效殺菌劑與速效抑菌劑配伍：①β-內(nèi)酰胺類抗生類與大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用，如外傷患使用克林霉素注射液和頭孢羥氨芐甲氧芐啶膠囊。②β-內(nèi)酰胺類抗生類與四環(huán)素，如急性結(jié)膜炎使用氨芐西林舒巴坦注射液和鹽酸胍甲環(huán)素。兩藥的藥理作用相拮抗，克林霉素、鹽酸胍甲環(huán)素為速效抑菌劑，頭孢羥氨芐甲氧芐啶、氨芐西林舒巴坦為速效殺菌劑，克林霉素、鹽酸胍甲環(huán)素抑制了細(xì)菌的生長，頭孢羥氨芐甲氧芐啶、氨芐西林舒巴坦就不能很好的發(fā)揮作用（頭孢羥氨芐甲氧芐啶、氨芐西林舒巴坦在細(xì)菌繁殖期發(fā)揮作用）不應(yīng)合作。

4 結(jié)語

從抽查結(jié)果看我院門、急診處方用藥存在一些不合理現(xiàn)象，通過分析本組本次抽取的7200張?zhí)幏街?，?34張不合格處方，站所抽處方總數(shù)的4.63%，其中，不合理處方的情況分別為：用法用量不合理、選擇藥物不合理、用藥與診斷不相符、無指征使用抗生素、藥物配伍不合理、溶媒選擇不合理、選用劑型不合理、重復(fù)用藥等。不合理用藥因素中位居前3位的有用法用量不合理、選擇藥物不合理以及用藥與診斷不相符，占抽查處方1.24%、0.83%、0.74%；占不合理用藥處方26.6%、18%、15.86%。造成不合理用藥的主要原因：①醫(yī)師方面：由于藥品的不斷增加，加之每年招標(biāo)采購的藥品劑型、劑量、規(guī)格的變化，醫(yī)師不適應(yīng)或者不清楚（我院尚未實行電子處方）；藥劑科應(yīng)加大用藥知識的宣傳力度，及時向臨床醫(yī)師提供正確的藥品信息，全面提供藥物咨詢服務(wù)。其中用藥方法及用量不合理、選擇藥物不合理、處方與臨床診斷不相符、無指證使用抗菌素使生率較高。使其更好的掌握適應(yīng)癥、藥物相互作用、了解藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等相關(guān)知識，規(guī)范用藥劑量及用藥間隔時間。②藥師方面:藥師審查處方不嚴(yán)，發(fā)藥窗口應(yīng)嚴(yán)格落實“四查十對”制度，進(jìn)行合理用藥質(zhì)量控制。平時發(fā)現(xiàn)不合理用藥的處方應(yīng)及時退回處方并與醫(yī)師聯(lián)系，讓其修改后在發(fā)藥。認(rèn)真履行好《處方管理辦法》賦予藥師對醫(yī)師處方用藥適宜性的審核權(quán)利。

[1]朱功新，鄭本忠.我院2007年門診西藥處方不合理用分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（17）：1512.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典.臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[S].16版.北京：人民出版社，2007.

[4]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[5]范義鳳.我院門診常見不合理用藥處方分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008，8(4):310.

[6]唐蕾，王振寧，黎曙霞,等.門診不合理用藥處方分析及其對策[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（11）：1434-1435.

[7]彭云，易燕桃，陳清好.某醫(yī)院門診不合理用藥處方分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2009，9(6)：447.

R939

A

1672-5654（2014）09（b）-0051-02

2014-07-02）

李松梅（1965-），女，漢族，云南宜良，大專，主管藥師，醫(yī)院藥學(xué)。