竇 銳 曹艷霞 金秀均 呂衛(wèi)新

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102

前路脊髓減壓植骨融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的術后臨床護理

竇 銳 曹艷霞 金秀均 呂衛(wèi)新

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102

目的探討頸前路脊髓減壓植骨融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎?。–SM）的術后關鍵護理措施。方法回顧性分析2003年10月～2013年6月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院頸前方入路手術治療的30例CSM患者的臨床資料，總結術后護理經(jīng)驗和教訓。結果30例CSM患者術后病情均明顯好轉，大部分恢復正?；蚧菊＃?例出現(xiàn)喉上神和喉返神經(jīng)損傷，3個月后恢復正常；無護理相關并發(fā)癥發(fā)生。結論規(guī)范的術后護理對頸前路椎間盤切除脊髓減壓植骨融合內(nèi)固定治療CSM保證手術療效、防治并發(fā)癥、促進患者康復具有重要意義。

脊髓型頸椎?。患顾铚p壓；前路手術；植骨融合；內(nèi)固定

頸椎病為臨床常見病、多發(fā)病，多見于40歲以上的中、老年人，根據(jù)臨床表現(xiàn)特征可分為神經(jīng)根型、交感型、椎動脈型、脊髓型、食管型和混合型等，其中脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）因壓迫脊髓引起肢體癱瘓、大小便功能障礙和造成脊髓不可逆性損傷而對患者的威脅最大，需盡早手術治療[1]。前路椎間盤切除或椎體次全切除脊髓減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定是CSM行之有效的治療方法，隨著內(nèi)固定技術的不斷完善和發(fā)展，使這一治療技術更加完美，已成為CSM前路手術的金標準[2-3]。

但是頸椎前路手術較復雜，不僅與頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀腺、氣管、食管等重要器官毗鄰，而且還有脊髓、脊神經(jīng)根和椎動脈等重要組織結構，易于出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命[2-3]。術后細致的護理、嚴格的監(jiān)測和密切觀察病情的發(fā)展變化是保障手術療效、有效防治并發(fā)癥的發(fā)生、促進患者順利康復的關鍵之一。但是，前路脊髓減壓椎體間植骨融合鈦板固定治療CSM術后護理方面的文獻較少。本研究選擇應用頸前路椎間盤切除脊髓減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定術治療的CSM患者30例，療效顯著，現(xiàn)將其術后臨床護理要點總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年10月～2013年6月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)二科頸前方入路手術治療的30例CSM患者，其中男13例，女17例；年齡70～52歲，平均56歲。術前均有不同程度的頭痛、頭暈、眼脹、雙上肢疼痛和麻木、感覺障礙、雙下肢行走無力、踩棉花感、感覺減退、肌力下降、軀干束帶感、大小便費力和控制功能減退、腱反射亢進、病理反射陽性，部分患者雙下肢嚴重無力和行走困難等。X線檢查顯示頸椎不同程度退行性改變，其中3例病變階段不穩(wěn)定。MRI檢查顯示頸椎不同程度退行性改變，1個或2個階段椎間盤脫出或突出，所有病例脊髓均嚴重受壓變形，合并頸椎后縱韌帶骨化1例，合并胸腰段椎管狹窄1例，合并發(fā)育性椎管狹窄1例，一期行后路單開門椎管擴大成形術。病變手術階段：8例C4/5，8例C5/6，10例C4/5～5/6，4例C5/6～6/7。

1.2 手術方法

頸前路椎間盤切除或椎體次全切除＋脊髓減壓＋植骨融合＋鈦板內(nèi)固定術。植骨融合方式：自體髂骨塊、鈦網(wǎng)或cage植入，根據(jù)具體情況而采用不同的植骨融合方式。

1.3 麻醉方法

所有患者均實施全麻，氣管內(nèi)插管。

1.4 術后護理方法

及時嚴格執(zhí)行術后醫(yī)囑，持續(xù)心電監(jiān)護、氧氣吸入，密切觀察生命體征，注意保持正確的體位，積極防治切口疼痛，注意觀察和處理傷口引流、言語和吞咽變化、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)變化及心理變化，保持呼吸通暢，適度制動頸椎，積極指導功能康復等。

2 結果

所有患者均隨訪4個月～6年，平均3年。病情均顯著改善，臨床癥狀顯著減輕或消失；感覺減退和肌力下降顯著好轉或基本恢復正常；大、小便費力或控制功能較差顯著改善或恢復正常。

各種診療措施執(zhí)行準確、及時、到位，患者心理平穩(wěn)、積極主動配合診療，無一例出現(xiàn)護理相關并發(fā)癥，順利康復。術后患者均有不同程度的咽喉部疼痛、咳嗽、咳痰等不適，3～7 d恢復正常；1例術后出現(xiàn)輕度聲音嘶啞和飲水嗆咳，診斷為喉返神經(jīng)損傷和喉上神經(jīng)損傷，3個月后恢復正常。

3 討論

3.1 術后常規(guī)護理

注意觀察病情發(fā)展，確保生命安全，有效防治并發(fā)癥。

3.1.1 生命體征的觀察手術采用全麻、氣管內(nèi)插管，利于對麻醉水平的控制，便于手術操作，減少了患者的疼痛，但是對患者的全身情況，尤其是循環(huán)和呼吸功能，影響相對較大。加之患者多為中老年，常常合并有高血壓病、冠心病、腦血管病、糖尿病等，所以雖然手術本身創(chuàng)傷較小，出血很少，對循環(huán)功能和呼吸功能不會產(chǎn)生明顯的影響，但是也必須注意密切觀察生命體征變化，進行心率、心電、血壓、呼吸、體溫及血氧飽和度的監(jiān)測，確?；颊叩纳踩?，尤其必須密切注意呼吸情況變化。如術后出現(xiàn)呼吸極度困難，且伴有頸部增粗時，則多因頸深部血腫壓迫氣管所致，應立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生緊急處理。

3.1.2 傷口引流護理該術式切口較小，局部滲血很少。一般主張采用引流管進行引流，但是這樣在原手術切口之外，又增加了一個小切口，增加了創(chuàng)傷，更重要的是又產(chǎn)生了一個切口瘢痕，影響了美觀。所以本研究應用橡膠引流條經(jīng)原手術切口進行引流，避免了產(chǎn)生新的創(chuàng)傷和瘢痕。術后注意觀察引流量的變化，確保引流通暢。如果引流較多，局部敷料滲透，及時換藥，以提高患者舒適度、防止切口感染，同時減少對患者及其家屬的不良刺激。

3.1.3 言語和吞咽功能的觀察頸前路手術入路，上部易損傷喉上神經(jīng)，下部易損傷喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)為感覺神經(jīng)，分布于聲門裂以上的喉黏膜、會厭及舌根等。喉返神經(jīng)為喉肌的重要運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌以外的所有喉肌。喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)誤吞、嗆咳和聲調(diào)降低，喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞或發(fā)聲困難[4-5]。術后和患者交談，注意觀察其聲音變化和吞咽情況。如出現(xiàn)嗆咳和聲調(diào)降低，則說明喉上神經(jīng)受到刺激或損傷；如出現(xiàn)聲音嘶啞或發(fā)聲困難，則提示喉返神經(jīng)受到刺激或損傷，及時通知醫(yī)師，采取進一步的處理措施。

3.1.4 神經(jīng)功能變化的觀察神經(jīng)功能變化是評價手術療效的基本指標。一般情況下，如果減壓徹底、沒有加重對脊髓的損傷，術后患者的肢體麻木、疼痛和軀干部的束帶感即刻或很快消失或緩解、感覺減退明顯好轉、肌力明顯增加。術后即刻評價其神經(jīng)功能狀態(tài)并詳細記錄，嚴密觀察術后病情的發(fā)展變化。如果術后病情加重、四肢麻木、肌力下降和感覺障礙進行性加重，說明脊髓又受到損傷，提示可能是局部硬膜外血腫形成，導致脊髓損傷[6]。應立即通知醫(yī)師，采取緊急措施，爭分奪秒，搶救脊髓功能。

3.2 體位護理

在頸椎前路內(nèi)固定應用以前，椎體間植骨融合率較低，很易出現(xiàn)植骨塊移位，從而出現(xiàn)相應并發(fā)癥，因此術后對患者的體位和頸椎制動的要求特別嚴格。要求患者取平臥位，頸部兩旁放置沙袋6 h；搬動時，勿使頸部旋轉，且輕搬輕放，以減少對內(nèi)植骨塊的影響；翻身時為保持頸部穩(wěn)定，應戴上頸圍，軸向翻身[7-9]?；颊呦麓不顒痈髧栏裢夤潭?。

由于cage或鈦網(wǎng)植骨融合、鈦板內(nèi)固定的應用，使術后頸椎即刻獲得穩(wěn)定，避免了因局部不穩(wěn)定對植骨塊的影響和對脊髓的損傷，因此術后對頸椎的制動要求較低，不需要嚴格的外固定，患者可以正常地旋轉頭部、自由翻身，在全身情況允許的情況下，可以早期下床活動。如果生命體征平穩(wěn)，清醒后即可將床頭部升高，以頸托制動取半臥位或坐位，術后第2天即可以在頸托的保護下下床活動。所以明顯減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質量，減輕了患者家庭的負擔，同時也顯著減輕了醫(yī)護人員的工作量，提高了臨床工作效率。

3.3 切口疼痛護理

切口疼痛是人體對手術傷害刺激后的一種反應，其所引起的病理生理改變能影響患者的術后恢復，導致呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等系統(tǒng)的并發(fā)癥，同時也是患者的術后早期的主要痛苦之一[10]，如何有效鎮(zhèn)痛一直是外科學研究的重要課題。

頸前路手術一般切口小、創(chuàng)傷小、術后疼痛也相對比較輕。傳統(tǒng)的術后疼痛處理是在患者出現(xiàn)疼痛時方給予鎮(zhèn)痛處理，或讓患者強忍疼痛，在堅持不住時再鎮(zhèn)痛處理等，不能取得很好的鎮(zhèn)痛效果。

本文對頸前路手術術后遵循“早期、強效、足量、規(guī)律、全程”的鎮(zhèn)痛原則，即早期：在術后返回病房、疼痛出現(xiàn)之前注射鎮(zhèn)痛劑；強效：選擇強效鎮(zhèn)痛劑阿片類，如鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等；足量：首次給藥量應足夠，如鹽酸哌替啶100 mg肌內(nèi)注射；規(guī)律：每隔6 h注射1次；全程：鎮(zhèn)痛處理24 h。通過實施這一鎮(zhèn)痛原則，患者術后基本消除了疼痛，解除了術后切口疼痛對患者的折磨，實現(xiàn)無痛手術，患者均反映非常滿意。但是，有1例患者出現(xiàn)輕度的惡心和嘔吐，經(jīng)對癥治療后消失。

3.4 保持呼吸道通暢

CSM患者頸髓功能障礙，呼吸肌肌力下降，呼吸無力，咳嗽反射減弱。術中對頸髓的刺激或損傷，進一步加重了脊髓功能障礙。氣管插管和術中牽拉造成氣管和喉部水腫、分泌物增多，可以出現(xiàn)呼吸阻塞。術中喉上神經(jīng)損傷可以導致呑咽反射障礙，造成誤吸。喉返神經(jīng)刺激或損傷，可導致術后咳嗽無力，不能及時排除痰液。另外，頸部手術區(qū)血腫也可壓迫氣管。所以術后易于出現(xiàn)呼吸道阻塞，導致呼吸困難，甚至窒息，威脅患者生命。所以應密切觀察患者的呼吸情況，確保呼吸通暢。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力、嗜睡等癥狀時，需警惕呼吸道阻塞和呼吸暫停綜合征的發(fā)生[11]。應督促患者深呼吸，鼓勵咳痰，必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次，以及時排出痰液，防治呼吸道阻塞。

3.5 功能鍛煉

功能鍛煉的原則：主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，盡早開始，循序漸進，持之以恒。根據(jù)患者肢體的感覺、肌力、運動等情況，和醫(yī)生一起制訂功能鍛煉計劃。待患者麻醉清醒時，即開始指導其進行深呼吸、有效咳嗽、被動或主動活動四肢關節(jié)。

手功能的鍛煉：主要鍛煉手的握與捏功能，恢復肌肉力量。主要方法如下：①拇指對掌練習；②手捏握力圈、毛巾或與家屬進行握手、掰手腕等對抗性肌力訓練或手用力握拳后用力伸指；③揉轉保健球，雙上肢鍛煉可進行外展，擴胸運動等。每日3～4次，每次30 min左右，循序漸進，持之以恒。若生命體征平穩(wěn)，盡早活動。在清醒后即可將床升高，以頸托制動，取半臥位或坐位。若全身情況允許，術后第2天即可以在頸托的保護下下床活動，以避免長時間臥床所引起的并發(fā)癥。

3.6 小結

前路脊髓減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定是治療CSM的有效方法，但是手術復雜、危險大，規(guī)范的術后護理是其保證手術療效的關鍵之一。本研究認為除一般基礎護理之外，密切監(jiān)測生命體征、注意觀察切口引流、保持引流通暢、保持呼吸通暢、注意觀察言語和吞咽情況、注意觀察病情的演變、科學的鎮(zhèn)疼、適當制動頸椎、盡早活動、加強功能康復是其術后護理的重點，對保障手術療效、防治并發(fā)癥、促進患者康復具有非常重要的作用。

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Postoperative nursing of patients with cervical spondylotic myelopathy treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screwplate system fixation

DOU RuiCAO YanxiaJIN XiujunLU Weixin
Wangjing Horspital of China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing100102,China

Objective To investigate postoperative key nursing measures of patients with cervical spondylotic myelopathy(CSM)treated by anterior approach surgery with interbody bone graft fusion and screw-plate system fixation.Methods clinical data of 30 cases with CSM who were treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screw-plate system fixation from October 2003 to June 2013 in Wangjing Horspital of China Academy of Chinese Medicine Sciences were analyzed retrospectively,and the nursing experience and lessons were summed up.Results All of 30 cases were obviously improved after surgery,and most of whom were completely or almost recovered to normal level;both recurrent and superior laryngeal nerve injury were founded in 1 case,and returned to norm in 3 months later;there were no nursing-related complications.Conclusion Normative postoperative nursing plays an important role in patients with CSM treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screwplate system fixation:ensuring the efficacy,preventing complication,promoting rehabilitation and so on.

Cervical spondylotic myelopathy;Spinal cord decompression;Anterior approach surgery;Bone graft fusion;Internal fixation

R681.55

C

1673-7210（2014）01（a）-0136-03

2013-12-29本文編輯：任念）

金秀均（1965.10-），女，副主任護師；研究方向：骨科疾病護理的臨床、教學和科研。