黃懷潔 牛梅民 楊 怡 李克勤

廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院眼科，廣東佛山528305

白內(nèi)障圍術(shù)期用藥與術(shù)后感染相關(guān)性探討

黃懷潔 牛梅民 楊 怡 李克勤

廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院眼科，廣東佛山528305

目的分析結(jié)膜囊菌群分布，探討白內(nèi)障圍術(shù)期用藥及用藥途徑與眼內(nèi)感染的相關(guān)性，為防治白內(nèi)障術(shù)后感染、規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用提供依據(jù)。方法選擇2011年8月～2012年7月佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院眼科收治的白內(nèi)障患者205例為研究對(duì)象，將其分為單純結(jié)膜囊用藥組（A組）和結(jié)膜囊用藥聯(lián)合全身用藥組（B組），術(shù)前均進(jìn)行結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，A組給予眼部局部敏感抗菌素滴眼液，B組在此基礎(chǔ)上予以全身應(yīng)用抗生素，比較兩種用藥方式術(shù)后感染情況。結(jié)果兩組患者共205例（眼），術(shù)后觀察2～4 d，兩組患者均未發(fā)生眼內(nèi)感染。結(jié)論盡管白內(nèi)障術(shù)前患者結(jié)膜囊內(nèi)大多存在致病性細(xì)菌和條件致病菌，但通常只需通過眼部局部敏感藥物使用，即可達(dá)到預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染的效果，從而避免濫用抗生素，減少抗生素耐用性的產(chǎn)生。

結(jié)膜囊菌群；白內(nèi)障；抗菌藥物

白內(nèi)障是目前最主要的致盲原因，每年都有大量的患者因?yàn)榻邮馨變?nèi)障手術(shù)而獲得良好的視力。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率雖僅有0.058%[1]，但卻是最嚴(yán)重的致盲性并發(fā)癥。如果術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，常常導(dǎo)致視力喪失，嚴(yán)重者還需摘除眼球，因此，預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎意義至關(guān)重要。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性眼內(nèi)炎的致病菌與結(jié)膜囊的分離菌相一致，細(xì)菌性眼內(nèi)炎的病原菌主要來源于結(jié)膜囊的細(xì)菌菌群[2]。因此，了解結(jié)膜囊細(xì)菌分布規(guī)律及對(duì)藥物的敏感情況，并適當(dāng)、正確應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防和治療白內(nèi)障手術(shù)后感染具有重要意義。本文對(duì)廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）眼科收治的白內(nèi)障患者205例（眼）進(jìn)行研究，分析術(shù)后不同用藥途徑的感染情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2012年7月我院眼科收治的白內(nèi)障患者205例（眼）為研究對(duì)象，其中男80例（眼），女125例（眼）；年齡24～92歲，平均（71.27±9.84）歲。分為A、B兩組，A組98例（眼），B組107例（眼）。所有患者在進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗、淚道沖洗等術(shù)前準(zhǔn)備前采集結(jié)膜囊分泌物，立即送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。排除結(jié)膜炎、沙眼、淚囊炎、角膜炎等感染性眼病。

1.2 術(shù)前用藥

兩組患者均于術(shù)前2 d滴用s.a.ALCON-COUVREUR n.v.生產(chǎn)的妥布霉素滴眼液（托百士），4次/d。A組采用眼部局部應(yīng)用敏感抗菌素，B組采用眼部局部應(yīng)用敏感抗菌素聯(lián)合抗生素全身應(yīng)用。

1.3 手術(shù)方法

在顯微鏡下采用冷超聲乳化吸出混濁的晶體，植入折疊式硅凝膠人工晶體，手術(shù)切口自動(dòng)閉合。術(shù)畢時(shí)自角膜緣切口向前房注射美國(guó)禮來公司生產(chǎn)的去甲萬古霉素0.14～0.16 mg，批號(hào)WM20281。

1.4 術(shù)后用藥

A組患者術(shù)眼結(jié)膜囊滴用s.a.ALCON-COUVREUR n.v.生產(chǎn)的妥布霉素＋地塞米松眼液（點(diǎn)必殊），批號(hào)11C21N。術(shù)后第1天，8次/d，術(shù)后第2天，6次/d，如角膜水腫嚴(yán)重則增加滴眼次數(shù)，3 d后遞減至術(shù)后1個(gè)月停藥。B組患者術(shù)眼結(jié)膜囊滴用珠海億邦制藥有限公司生產(chǎn)的點(diǎn)必殊的同時(shí)，予靜脈滴注克林霉素0.6 g，批號(hào)20110208，2次/d，術(shù)后靜脈使用抗生素一般不超過24 h。兩組患者術(shù)后均觀察2～4 d，觀察是否發(fā)生眼內(nèi)感染。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和細(xì)菌構(gòu)成

205份標(biāo)本中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為26例（26眼），陽性率為12.68%。結(jié)膜囊細(xì)菌構(gòu)成革蘭陽性球菌25例（96.15%），均為凝固酶陰性葡萄球菌，表皮葡萄球菌是白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊最常見條件致病菌。

2.2 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

白內(nèi)障患者結(jié)膜囊內(nèi)常見菌對(duì)藥物敏感率分別為：呋喃妥因?yàn)?00%、阿米卡星為96%、萬古霉素為96%、克林霉素為80%、慶大霉素為56%、環(huán)丙沙星為52%、妥布霉素為52%，青霉素、氨芐西林等耐藥性較高。

2.3 術(shù)后眼內(nèi)感染情況

A、B兩組患者術(shù)后2～4 d均未發(fā)生眼內(nèi)感染。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。該疾病預(yù)后極差，若治療效果不好，不僅會(huì)喪失視力，引起眼球萎縮，甚至需摘除眼球。應(yīng)引起每個(gè)眼科醫(yī)生的重視。

3.1 白內(nèi)障圍術(shù)期預(yù)防感染的必要性

白內(nèi)障術(shù)前患者結(jié)膜囊內(nèi)大多存在致病性細(xì)菌和條件致病菌，術(shù)前應(yīng)盡量為手術(shù)提供相對(duì)無菌化的結(jié)膜囊環(huán)境，因此術(shù)前予結(jié)膜囊滴用敏感抗生素滴眼液及結(jié)膜囊沖洗是有必要的。雖然術(shù)前應(yīng)用抗生素滴眼液，但仍不能達(dá)到結(jié)膜囊絕對(duì)的無菌化。在進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)時(shí)，結(jié)膜囊菌群可隨手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)而引起細(xì)菌性眼內(nèi)炎。術(shù)中器械頻繁進(jìn)出眼球，灌注液、玻璃酸鈉進(jìn)入前房，也增加了眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)性，故術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用抗生素是有必要的。

3.2 術(shù)后抗菌素預(yù)防用藥的必要性

①術(shù)后手術(shù)切口仍未密閉，結(jié)膜囊中細(xì)菌可通過手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)而引起感染性眼內(nèi)炎；②眼內(nèi)植入人工晶體，異物增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后局部使用地塞米松以減輕術(shù)后反應(yīng)性色素膜炎癥以及角膜水腫，但同時(shí)也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)后患者因眼部存在異物感而存在揉眼等動(dòng)作，增加了外來細(xì)菌侵入機(jī)會(huì)，故術(shù)后正確使用抗菌素以預(yù)防感染性眼內(nèi)炎不容忽視。

3.3 白內(nèi)障圍術(shù)期用藥

本研究中兩組白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前2 d均予應(yīng)用妥布霉素滴眼液（托百士）滴術(shù)眼，妥布霉素在本組研究中顯示其藥物敏感率為52%，妥布霉素是水溶性氨基糖苷類抗生素，具有廣譜抗革蘭陰性和陽性菌的活性，體外實(shí)驗(yàn)顯示該藥對(duì)下列菌種有特殊療效：葡萄球菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及對(duì)青霉素耐藥的菌種；鏈球菌如A組β-溶血性鏈球菌、非溶血性鏈球菌及肺炎鏈球菌；綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、產(chǎn)氣大腸桿菌、奇異變形桿菌（吲哚陰性）、吲哚陽性變形桿菌、流感嗜血桿菌與結(jié)膜炎嗜血桿菌、結(jié)膜炎摩拉克菌、奈瑟菌屬。細(xì)菌敏感性實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)慶大霉素耐藥的菌屬，對(duì)該藥仍敏感。術(shù)前眼部局部使用敏感的抗菌滴眼液，一定程度上達(dá)到抑菌、殺菌的作用，為手術(shù)提供相對(duì)無菌化環(huán)境做準(zhǔn)備。陳喆等[4]報(bào)道術(shù)前使用妥布霉素滴眼液有良好的預(yù)防效果，與本次研究結(jié)果相一致。

兩組白內(nèi)障患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，均向前房?jī)?nèi)注射鹽酸去甲萬古霉素0.14～0.18 mg。萬古霉素在本組研究中顯示藥物敏感率為96%。萬古霉素對(duì)多種革蘭陽性球菌和桿菌有良好的殺滅作用，特別對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及難辯梭狀芽孢桿菌等具有極高的體內(nèi)外抗菌活性，目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素的耐藥菌株與其他抗生素不發(fā)生交叉耐藥是本品的特點(diǎn)。楊文輝等[5]研究提示白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)畢前房注射萬古霉素有預(yù)防細(xì)菌性眼內(nèi)炎的作用。彭娟等[6]認(rèn)為萬古霉素是治療眼內(nèi)炎的首選藥物。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我院試驗(yàn)結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素結(jié)膜囊菌群敏感度高，極少耐藥菌株，對(duì)眼內(nèi)炎的預(yù)防及治療效果肯定。只在術(shù)畢時(shí)眼前房局部、微量使用1次，不足以形成耐藥性。

B組患者予術(shù)眼局部滴用妥布霉素＋地塞米松眼液（點(diǎn)必殊）的同時(shí)，予靜脈滴注克林霉素0.6 g，2次/d，術(shù)后靜脈抗菌素用藥一般不超過24 h。克林霉素在本組研究中顯示藥物敏感率為80%，對(duì)表皮葡萄球狀菌和金黃色葡萄球菌等敏感。

3.4 白內(nèi)障圍術(shù)期抗菌素用藥途徑

目前，白內(nèi)障圍術(shù)期是否需要靜脈使用抗生素仍存在爭(zhēng)議。全身給藥時(shí)，由于血眼屏障的存在，大多數(shù)藥物不易進(jìn)入房水，即使眼內(nèi)存在炎癥破壞血眼屏障，全身應(yīng)用也需要較大劑量才能在內(nèi)眼達(dá)到有效濃度。同時(shí)，全身用藥也增加了藥物副作用及藥物不良反應(yīng)的概率，增加了藥物耐藥性和條件致病菌的致病風(fēng)險(xiǎn)。有資料表明，在急性眼內(nèi)炎治療中，靜脈給藥對(duì)治療結(jié)果、預(yù)后無明顯幫助作用，并可能增加藥物的毒性作用[7]。蔣國(guó)勝[8]認(rèn)為，眼科常規(guī)地全身性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染是不合理的。而本次研究結(jié)果表明，白內(nèi)障圍術(shù)期眼部局部抗菌素眼藥水的合理應(yīng)用，可以達(dá)到有效預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染的效果。眼部局部用藥能短時(shí)間在眼內(nèi)達(dá)到有效濃度，預(yù)防治療效果滿意，既經(jīng)濟(jì)、方便，極少有全身不良反應(yīng)，又避免了全身抗生素的濫用，減少抗生素的耐藥性。本研究提示認(rèn)為，一般情況下白內(nèi)障圍術(shù)期需眼部局部應(yīng)用敏感抗生素滴眼液，以防止眼內(nèi)感染，而無需全身常規(guī)應(yīng)用抗生素。

白內(nèi)障圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物對(duì)預(yù)防眼內(nèi)感染是非常必要的，若抗菌藥物使用不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)及細(xì)菌的耐藥性增加，從而增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-12]。鑒于此，眼科醫(yī)生應(yīng)重視結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，了解結(jié)膜囊菌群變化和藥敏情況，根據(jù)患者身體狀況，選擇合理的抗菌藥物及給藥途徑，避免盲目給藥、經(jīng)驗(yàn)用藥及過量重復(fù)用藥。同時(shí)，眼科醫(yī)生不應(yīng)完全依賴抗菌藥物的使用，更應(yīng)該注重的是嚴(yán)格的無菌操作，手術(shù)器械的滅菌技術(shù)，提高手術(shù)技巧及術(shù)后?？谱o(hù)理水平。

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Study on correlation between perioperative antibiotics administration and postoperative intraocular infection of senile cataract

HUANG HuaijieNIU MeiminYANG YiLI Keqin
Department of Ophtalmology,Shunde District Guizhou Hospital of Foshan City,Guangdong Province,Foshan528305, China

Objective To analyze the distribution of the bacterial flora in conjunctival sac,discuss the correlation between perioperative antibiotics administration and intraocular infection of senile cataract,and to provide the basis for prevention of postoperative infection and specification perioperative application of antimicrobial agents.Methods 205 eyes with senile cataract from August 2011 to July 2012 in Ophtalmology Department of Shunde District Guizhou Hospital of Foshan City were selected as the study objects,they were randomly divided into simple conjunctival sac medication group(group A)and conjunctival sac medicine combined systemic administration group(group B),patients of two groups were given preoperative bacterial culture of conjunctival sac and antibiotics sensitivity test.Patients in group A were given local administration of external sensitive antibiotic eye drops,whereas the patients in group B were were given systemic administration of intravenous antibiotics administration in addition.The rate of postoperative infection of two groups were compared.Results Two groups with total 205 cases(eyes),postoperative observation for 2-4 days,however,there was no patient underwent postoperative intraocular infection either in group A or in group B. Conclusion Although there are various pathogenic bacteria and conditions of pathogenic bacteria in conjunctival sac of patients with senile cataract before surgery treatment,the using of external sensitive antibiotic eye drops alone is sufficient for eutrepisty of cataract patient to prevent the postoperative intraocular infection,and avoid the abuse of antibiotics,reduce the durability of antibiotics.

Conjunctival sac flora;Senile cataract;Antibiotics

R776.1

A

1673-7210（2014）01（a）-0052-03

2013-11-04本文編輯：任念）

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)科類技攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)201108225）。