葉安　李富宇

[摘要] 目的 總結(jié)不同分級(jí)的創(chuàng)傷性肝破裂的診斷和治療方法，為提高其臨床救治率提供可靠依據(jù)。 方法 選擇衢州市人民醫(yī)院2009年5月～2013年3月救治的98例創(chuàng)傷性肝破裂患者作為研究對(duì)象，總結(jié)分析診治經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)與非手術(shù)治療方法救治結(jié)果。 結(jié)果 98例患者中有13例采用非手術(shù)治療，其中2例未能成功救治轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，均治愈出院；85例直接采用手術(shù)治療，1例患者術(shù)后死于循環(huán)衰竭，6例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，但經(jīng)積極治療后均恢復(fù)正常。 結(jié)論 手術(shù)仍是治療創(chuàng)傷性肝破裂的主要措施，術(shù)中可根據(jù)患者肝臟破裂程度采取不同的手術(shù)方案，非手術(shù)治療僅適用于肝臟破裂程度較輕的患者。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷；肝破裂；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R657.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（a）-0038-03

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事業(yè)也得到了很大程度德提升，因此交通事故的發(fā)生也越來(lái)越多，人們的生命安全受到了極大威脅。車禍可造成身體各個(gè)部位的創(chuàng)傷，如頭部、腹部及四肢，其中以腹部創(chuàng)傷最為多見(jiàn)，90%為車禍瞬間方向盤(pán)撞擊腹部所致。在腹部創(chuàng)傷中肝破裂較為常見(jiàn)，其發(fā)生率為15%～20%[1-2]，常常超過(guò)脾破裂傷而躍居首位[3-4]。創(chuàng)傷性肝破裂出

血速度較快，出血量也較大，常常造成患者失血性休克，并多合并腹部其他重要臟器如脾臟、腎臟等損傷，也有很大部分患者合并肺、脊柱或四肢的損傷，危及生命，是外科醫(yī)生常常要面對(duì)的急癥之一。過(guò)去肝破裂的治療以手術(shù)為主，但目前國(guó)外非手術(shù)治療閉合性肝破裂的比例不斷提高[5]。國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)院，甚至基層醫(yī)院對(duì)破裂程度較輕的患者采用保守治療也取得了很大的成效，使部分患者免受手術(shù)帶來(lái)的二次創(chuàng)傷。無(wú)論選擇何種治療方式，均應(yīng)以取得最大的治療效果和最小的再次傷害為首要考慮的因素，因此，對(duì)閉合性的肝破裂患者選擇合理的治療方式尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2013年3月衢州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的創(chuàng)傷性肝破裂患者98例，其中男67例，女31例；平均年齡（37.0±2.5）歲；肝破裂原因：79例為車禍傷，5例為高處墜落，8例為鈍器打擊，4例為刀刺傷，2例為擠壓傷；閉合性損傷91例，開(kāi)放性損傷7例；單純肝破裂者39例，存在2處或2處以上合并傷的患者有59例：合并脾破裂33例，合并腎臟破裂或挫裂傷者19例，合并肋骨骨折22例，合并胸外傷及血?dú)庑卣?0例，合并顱腦脊柱損傷6例，合并四肢骨折的8例；24例無(wú)休克，63例中度休克，11例重度休克；根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）制定的6級(jí)分類法進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)45例，Ⅳ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)11例，Ⅵ級(jí)3例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病情診斷

所有患者均有明確的外傷史，腹部疼痛劇烈，血壓進(jìn)行性下降，經(jīng)腹部B超及CT檢查顯示懷疑肝臟破裂，并且經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝血，確定肝臟破裂的診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療 98例患者中有13例單純性肝破裂者接受非手術(shù)治療，這些患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他合并傷或重大疾病史，肝破裂程度經(jīng)B超和CT檢查診斷為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，這些患者腹腔出血量較小，無(wú)休克征兆，診斷后經(jīng)眾醫(yī)師討論決定先進(jìn)行保守治療，在保守治療期間，應(yīng)用床旁B超監(jiān)測(cè)患者腹腔出血的動(dòng)態(tài)情況，若患者腹腔出血停止則繼續(xù)保守治療，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血無(wú)減少，甚至有增加的趨勢(shì)，或是本身為肝包膜下出血且血腫逐漸增大，患者脈搏加快，血壓不斷降低，則應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)。在觀察期間有2例患者腹腔內(nèi)出血進(jìn)行性增加，及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。患者接受非手術(shù)治療期間要絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后才可下床進(jìn)行輕度活動(dòng)，并預(yù)防此期間內(nèi)病情反復(fù)。

1.3.2 手術(shù)治療 肝破裂的手術(shù)治療原則為徹底清創(chuàng)、確切止血、充分引流[6-8]。單純肝破裂的28例患者中（其中包括非手術(shù)治療失敗的2例患者），有8例選擇腹腔鏡手術(shù)，20例經(jīng)右側(cè)切口入路手術(shù)，合并腹部其他臟器傷的患者選擇腹部正中切口。所用術(shù)式如下：①單純清創(chuàng)縫合：對(duì)于肝破裂為Ⅰ～Ⅱ級(jí)或破裂口較小者予以單純肝臟修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)時(shí)要注意充分止血，確定未遺漏破裂小膽管的結(jié)扎，縫合時(shí)可采用間斷或“8”字縫合，不要留腔隙，以免日后形成血腫；4例刀刺傷患者在手術(shù)中根據(jù)傷口情況予以適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口，以免遺漏傷口深處破裂的小血管或是小膽管，縫合時(shí)用帶蒂大網(wǎng)膜先填補(bǔ)。②血腫清除、縫合：對(duì)于已形成的血腫要切開(kāi)查看，避免日后血腫加大。③不規(guī)則肝臟切除和肝葉切除：對(duì)于肝臟破裂嚴(yán)重者要根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，選擇性地結(jié)扎大血管，必要時(shí)選擇結(jié)扎肝動(dòng)脈，對(duì)失去活力的肝組織進(jìn)行不規(guī)則肝切除，損傷肝組織范圍較大時(shí)可做肝葉或肝段的清創(chuàng)性切除。④肝周填塞壓迫：對(duì)于有下腔靜脈、肝靜脈破裂損傷嚴(yán)重或是肝臟尾狀葉破裂且傷口不易暴露者可予以填塞壓迫法，先取帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面再用明膠海綿和紗布條填塞創(chuàng)口，紗布條外露，于術(shù)后第5天開(kāi)始每日抽出一條紗布，直至取完。術(shù)后肝創(chuàng)面及隔下常規(guī)放置引流管并注意保持其術(shù)后引流通暢。其他合并傷分別做相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

13例接受非手術(shù)治療的患者中，11例恢復(fù)良好，沒(méi)有出現(xiàn)再出血情況；2例患者腹腔進(jìn)行性出血，于觀察24 h后積極進(jìn)行手術(shù)對(duì)破裂肝臟進(jìn)行修補(bǔ)，并于術(shù)后恢復(fù)良好。85例接受手術(shù)治療的患者中，8例接受腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好；1例由于接受治療不及時(shí)，且失血較多，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克，術(shù)后患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合征，最終死亡；6例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后治愈出院。見(jiàn)表1。

3 結(jié)論

肝臟雖然有胸廓保護(hù)，但因其體積大、重量大、質(zhì)地脆，無(wú)論在胸腹鈍性傷或穿透?jìng)卸既菀资芾?，且由于其血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，故傷情往往較重，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高[9-10]。所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷肝破裂對(duì)治療意義重大，醫(yī)院救治此類患者時(shí)要仔細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，重點(diǎn)檢查腹部，診斷性的腹腔穿刺和灌洗是診斷肝破裂的主要檢查手段，在確定為肝破裂后進(jìn)一步明確有無(wú)其他合并傷，根據(jù)相關(guān)影像學(xué)檢查所見(jiàn)對(duì)肝臟破裂進(jìn)行分級(jí)指導(dǎo)制定治療方案，損傷程度較輕的可以先采取保守治療，觀察患者病情進(jìn)展情況；破裂程度較重者，如分級(jí)在Ⅲ級(jí)或是Ⅲ級(jí)以上者，或是損傷較輕者觀察期間腹腔內(nèi)出血進(jìn)行性加重，要積極開(kāi)腹探查。

開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)屬于重大應(yīng)激，勢(shì)必會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的二次傷害，在有望控制患者病情的情況下盡可能地采取非手術(shù)治療措施。在保守治療期間，要嚴(yán)密觀察患者腹腔出血情況，并隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。經(jīng)保守治療的患者有遲發(fā)性肝破裂的風(fēng)險(xiǎn)，除治療早期絕對(duì)臥床休息7～14 d外，應(yīng)避免過(guò)早及過(guò)度活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不從事體力活動(dòng)，損傷嚴(yán)重者需長(zhǎng)時(shí)間、并定期復(fù)查[11-14]。

目前對(duì)肝破裂的主要治療措施依然是手術(shù)治療，可以在直觀下對(duì)肝臟破裂處進(jìn)行有效止血，對(duì)破裂的小膽管進(jìn)行及時(shí)結(jié)扎，避免出現(xiàn)膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后患者均要充分引流，除有保持積液引流避免腹腔感染的作用外，還可以根據(jù)引流液的多少推測(cè)傷口止血情況。創(chuàng)傷患者的預(yù)后與傷后到接受手術(shù)的時(shí)間有密切的關(guān)系，創(chuàng)傷患者的3個(gè)死亡高峰分別為傷后數(shù)分鐘內(nèi)、傷后24 h內(nèi)和創(chuàng)傷數(shù)天后，所以爭(zhēng)取及早手術(shù)對(duì)降低患者病死率是很重要的。本研究意在觀察破裂程度不重的情況下手術(shù)治療和非手術(shù)治療的效果，所以整體的患者病死率并不高。在這98例患者中有1例患者最終死亡，與患者創(chuàng)傷較重、失血過(guò)多并有多處合并傷有關(guān)，與傷后救治時(shí)間也有很大關(guān)系。在術(shù)中能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)有活性和失活的肝臟組織至關(guān)重要，最大程度地保留患者的肝臟可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。填塞壓迫技術(shù)曾因引起嚴(yán)重的腹腔感染而被廢用，但隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，此法又被重新應(yīng)用于肝破裂的治療，可以控制由于不能充分暴露而致使結(jié)扎止血不能實(shí)施的肝后下腔靜脈損傷和肝臟尾狀葉的破裂口的出血，一旦采用填塞壓迫法，術(shù)后必須給予患者足量有效的廣譜抗生素，預(yù)防術(shù)后感染，且術(shù)后外露的紗布條滲液會(huì)比較多，要及時(shí)消毒并更換敷料?？傊钊麎浩确▽?duì)于難以控制出血的肝破裂確有效果，如果應(yīng)用得當(dāng)，常能挽救患者生命[15-16]。

由于肝臟的血運(yùn)較為豐富，在高度懷疑為肝臟破裂的同時(shí)，必須盡快建立單條或多條靜脈通道，在條件允許的情況下可以建立中心靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充液體，甚至可以輸注濃縮紅細(xì)胞或是血漿，避免患者出現(xiàn)休克，而且在必要時(shí)還可以加壓補(bǔ)液，無(wú)論是對(duì)非手術(shù)治療的患者還是手術(shù)治療的患者這都是非常重要的。

綜上所述，對(duì)于創(chuàng)傷性肝破裂的患者，在損傷程度較輕時(shí)是可以采取非手術(shù)治療的，但這僅限于部分單純肝破裂，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定且腹腔內(nèi)出血無(wú)進(jìn)展的患者，大部分是需要手術(shù)治療。

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（收稿日期：2013-07-25 本文編輯：任 念）