張利東 武 華

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西省清徐縣人民醫(yī)院普外科，山西清徐 030400；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科，山西太原 030001

急性胰腺炎其發(fā)病較急，病情往往嚴(yán)重。尤其是重癥急性胰腺炎，往往發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，伴隨并發(fā)癥者死亡率更甚[1]。主要引起嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)和全身多臟器的損害。其中腸黏膜屏障功能受損所引起的腸道菌群易位是繼發(fā)感染及全身膿毒癥的主要原因[2]。有研究表明在急性胰腺炎時(shí)某些炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放是腸黏膜通透性增加、腸道屏障損傷甚至腸源性感染的主要原因。膳食纖維可促進(jìn)機(jī)體消化，維護(hù)腸道微環(huán)境穩(wěn)定，減輕腸黏膜損害，有利于腸黏膜屏障功能的恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)采用大鼠急性胰腺炎模型，研究膳食纖維對(duì)腸黏膜屏障功能的影響，為臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物和材料

清潔級(jí)健康Wister 大鼠60只，體重200～250g，雌雄各半，由山西醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物中心提供，飼養(yǎng)于山西醫(yī)科大學(xué)生理實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物室25℃恒溫房，12 h 光照和黑暗交替，期間飼以標(biāo)準(zhǔn)顆粒飼料及自由飲水。能全素（整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑）購(gòu)自紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司。復(fù)合膳食纖維（可溶與不可溶性膳食纖維）購(gòu)自無(wú)錫華瑞制藥有限公司。D-乳酸試劑盒購(gòu)自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，鱟試劑盒購(gòu)自廈門市鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠有限公司。

1.2 模型建立

采用5%牛黃膽酸鈉溶液(0.1mL/100g)胰膽管逆行注射法造大鼠AP 模型。造模前24h 禁食，期間自由飲水。3%戊巴比妥鈉液麻醉后，取腹部正中切口開腹，于十二指腸乳頭處夾閉胰膽管，用1mL 注射器在距左右肝管匯合處1cm 處穿刺胰膽管，且在該處夾閉胰膽管以防止逆流，緩慢注入牛黃膽酸鈉溶液并遠(yuǎn)近端夾閉胰膽管10min。5-0 線縫合穿刺孔。可見胰腺發(fā)生水腫充血且局部呈暗紅色，并出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，建模成功，關(guān)腹。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組

60只大鼠，由于造模成功24 h 內(nèi)部分大鼠不能耐受，16只大鼠死亡，存活后44只大鼠雌性21只，雄性23只。雌雄基本相當(dāng)隨機(jī)分為4組，每組按125mL/(kg.d)分四次給予不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。A組給予等量生理鹽水；B組給予能全素；C組給予能全素+復(fù)合膳食纖維20g/L (SDF：IDF=1：3)；D組給能全素+復(fù)合膳食纖維20g/L(SDF：IDF=3：1)。飼養(yǎng)期間大鼠自由飲水。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

分別于飼養(yǎng)的第12 天的時(shí)候隨機(jī)取各組的3只麻醉開腹，于24 h 隨機(jī)取各組的4只麻醉開腹，于48 h 的時(shí)候隨機(jī)取各組的4只麻醉開腹麻醉后開腹，并取腹主動(dòng)脈血及門靜脈血各5ml，離心后吸取上清液，置于-20℃冰箱中保存。取材完成后處死大鼠。

1.4.1 D-乳酸含量測(cè)定 取腹主動(dòng)脈血，采用ELISA 法測(cè)定血清D-乳酸含量，過程嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4.2 內(nèi)毒素含量測(cè)定 取門靜脈血，采用鱟試劑偶氮顯色法測(cè)定血清內(nèi)毒素濃度，過程嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；定量資料采用（），多組間比較采用單因素的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)的分析方法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)毒素表達(dá)及含量

建模12、24、48h 時(shí)C、D組大鼠血清內(nèi)毒素表達(dá)較A、B組明顯降低（P＜0.05），B組低于A組（P＜0.05），C、D組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組大鼠血清內(nèi)毒素測(cè)定結(jié)果（FU/L）

2.2 D-乳酸表達(dá)及含量

建模12h、24h、48h 時(shí)C、D組大鼠血清D-乳酸表達(dá)較A、B組明顯降低（P＜0.05），B組低于A組（P＜0.05），C、D組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組大鼠血清D-乳酸測(cè)定結(jié)果（mg/L）

3 討論

隨著社會(huì)進(jìn)步，人們生活水平提高，餐桌上的暴飲暴食、吸煙、酗酒等不良習(xí)慣已經(jīng)非常普遍，導(dǎo)致目前臨床上較常見的急腹癥之一：急性胰腺炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其發(fā)病較急，病情往往嚴(yán)重。尤其是重癥急性胰腺炎，發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，伴隨并發(fā)癥者死亡率更甚[1]。而且此病常伴隨有嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)和全身多臟器的損害。腸黏膜在人體中是最大的黏膜表面，它不僅僅是機(jī)體消化和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要場(chǎng)所，同時(shí)也是機(jī)體內(nèi)病原微生物、毒素侵入機(jī)體的主要門戶及最大的細(xì)菌儲(chǔ)存器官。腸黏膜屏障功能受損所引起的腸道菌群易位是繼發(fā)感染及全身膿毒癥的主要原因[2]。

腸黏膜屏障是由物理屏障、生物屏障及免疫屏障等組成的復(fù)雜防御體系[3]。其主要防御機(jī)制是能夠有效地阻止腸道內(nèi)的有害物質(zhì)諸如細(xì)菌及細(xì)菌毒素穿過腸粘膜而進(jìn)入人體血液循環(huán)及其他組織、器官，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持相對(duì)穩(wěn)定，維持正常的機(jī)體生命活動(dòng)。腸道作為一個(gè)機(jī)體內(nèi)分泌器官，受到損傷可釋放很多促炎性介質(zhì)，導(dǎo)致相關(guān)的腸道淋巴組織改變[4]；當(dāng)由于各種原因?qū)е履c黏膜損害、萎縮以及腸黏膜通透性增加或腸道菌群失調(diào)時(shí)，就較易發(fā)生腸道菌群易位和腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)，進(jìn)而誘發(fā)和加重機(jī)體全身炎性反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 甚至引起多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)，從而形成惡性循環(huán)[5]。這就是腸源性多器官功能障礙的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。

腸黏膜通透性是評(píng)價(jià)機(jī)體腸黏膜屏障的主要指標(biāo)之一[8]。Ammori BJ 等[9]研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎患者早期的腸黏膜通透性顯著增加，從而導(dǎo)致腸道中的內(nèi)毒素、細(xì)菌產(chǎn)生的D-乳酸、腫瘤壞死因子等進(jìn)入血液循環(huán)中。D-乳酸是腸道細(xì)菌發(fā)酵的產(chǎn)物，在哺乳動(dòng)物的組織中未發(fā)現(xiàn)或含量極少，并且其代謝速度很慢，因此，血清D-乳酸在正常機(jī)體內(nèi)含量很低[10]。當(dāng)急性胰腺炎引起腸黏膜通透性增加時(shí)，血液中D-乳酸水平可以作為評(píng)價(jià)腸道黏膜屏障功能的指標(biāo)之一[11]。而內(nèi)毒素為腸道內(nèi)寄生的內(nèi)毒素細(xì)菌分泌，當(dāng)腸黏膜通透性增加時(shí)，內(nèi)毒素細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素大量入血，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)毒素血癥[12]。因此本實(shí)驗(yàn)將血清中內(nèi)毒素及D-乳酸水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

能全素為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)含有人體所必需的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、多種維生素及微量元素，但其不含膳食纖維。有研究表明單獨(dú)使用能全素進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后會(huì)增加腹瀉的發(fā)生率，可能因其滲透壓略高及不含膳食纖維有關(guān)，且單獨(dú)使用偶有便秘情況出現(xiàn)[13]。膳食纖維可使腸道內(nèi)固有菌群正常生長(zhǎng)和增殖，促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶的分泌，可促進(jìn)腸道細(xì)胞分泌SIgA，維持腸道黏膜正常的屏障和免疫功能，從而可以有效防止細(xì)菌易位，減少全身感染的發(fā)生[14]。膳食纖維經(jīng)過結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌發(fā)酵后產(chǎn)生的短鏈脂肪酸，是結(jié)腸細(xì)胞的重要能量來(lái)源，對(duì)降低腸黏膜通透性，維護(hù)腸黏膜屏障作用、阻斷細(xì)菌易位發(fā)揮重要作用[15]。適當(dāng)?shù)纳攀忱w維可促進(jìn)結(jié)腸對(duì)水和電解質(zhì)的吸收，預(yù)防高滲性腹瀉；膳食纖維還可防止便秘[16]，改善機(jī)體糖的代謝。

有實(shí)驗(yàn)表明，適量增加膳食纖維中的不可溶性膳食纖維的比例有促進(jìn)腸黏膜屏障修復(fù)的功能[17]。本實(shí)驗(yàn)分為單純模型組(A組)、能全素組(B組)、能全素加復(fù)合膳食纖維組(可溶與不可溶之比為1：3，C組)和能全素加復(fù)合膳食纖維組(可溶與不可溶之比為3：1，D組)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，C、D組內(nèi)毒素及D-乳酸水平明顯比A、B組低，B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但C、D組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明能全素加復(fù)合膳食纖維在大鼠急性胰腺炎時(shí)能更好的降低腸黏膜通透性，在維護(hù)腸黏膜屏障作用、阻斷細(xì)菌易位起到重要作用，從而減少全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙的發(fā)生或阻斷其的發(fā)展過程。而SDF 和IDF 何種比例能更好的保護(hù)腸黏膜屏障功能，這還有待進(jìn)一步研究。

通過以上論述，證明在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中適當(dāng)增加復(fù)合膳食纖維可在腸黏膜屏障功能修復(fù)中起到更好的作用，可為臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇提供可靠依據(jù)。

[1]張波,武華.ω-3 魚油脂肪乳對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠腸黏膜通透性的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(27)：18-19.

[2]黎介壽.腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2004，11(2)：65-67.

[3]Chiu CJ,MeArdle AH,Brown R,et al.Intestinal mueosal lesion in low flow satates.I.Amorphologlcal,hemodynamie,and metabolic reappraisal[J].Arch Surg,1970,101(4)：478-483.

[4]Han X,Fink MP,Yang R,et al.Increased iNOS activity is essential for intestinal epithelial tight junction dysfunction in endotoxemic mice [J].Shock,2004,21(3)：261-270.

[5]Duplus E,Forest C.Is there a single mechanism for fatty acid regulation of gene transcription [J].Am J Surg,1994,167(6)：575-578.

[6]董良廣,何桂珍,崔曉雨.腸源性多器官功能不全綜合征機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2007,15(4)：247-251.

[7]Fukatsu K,Sakamoto S,Hara E,et al.Gut ischemia-reper-fushion affects gut mucosa immunity：A possible mechanism for infectious complications after severe surgical insult [J].Crit Care Med,2006,34(1)：182-187.

[8]王鵬,武華.魚油對(duì)急性重癥胰腺炎大鼠腸黏膜屏障的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī) 藥,2011,18(17)：20-21.

[9]Ammori BJ,Fitzgerald P.The early increase in intestinal permeability and systemic endotoxin exposure in patients with SAP is not associated with systemic bacterial translocation：molecular investigation of microbial DNA in the blood [J].Pancreas,2003,26(1)：18-22.

[10]Chen Z,Wang Y,Zeng A,et al.The clinical diagnostic significance of cerebrospinal fluid D-lactate for bacterial meningitis [J].Clin Chim Acta,2012，413(19-20)：1512-1515.

[11]蔡元坤,秦新裕.D-乳酸與腸道屏障功能[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊(cè)，2004（31）：331-335.

[12]Jiang CY,Wang BE,Wang JC.Relationsships between ascitic bacterial DNA and plasma endotoxin,gut flora and intestinal permeability in cirrhotic patients[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2008，16(8)：594-598.

[13]閔小彥,吳碎秋,徐蕓蕓,等.潔維樂凝膠預(yù)防ICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(2)：77-78.

[14]孫瑩,王醒梅.老年臥床患者使用全能力與能全素行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效[J].實(shí)用藥物與臨床,2011,14(5)：444-445.

[15]李元新,黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002,6(2)：90.

[16]潘國(guó)宗,曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,1994：255.

[17]楊吉榮,王蕊娜,武華.復(fù)合膳食纖維對(duì)急性重癥胰腺炎大鼠腸黏膜上皮緊密連接蛋白和肌球蛋白輕鏈激酶的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(18)：37-38,41.