王舉綱 夏向輝 車 驊 張 英 張建夫 王 健

1.吉林市中心醫(yī)院普外三科，吉林省吉林市 132001；2.吉林市中心醫(yī)院普外一科，吉林省吉林市 132001；3.吉林市人民醫(yī)院藥劑科，吉林省吉林市 132001；4.吉林市豐滿區(qū)醫(yī)院，吉林省吉林市 132001

現(xiàn)有的腹腔鏡穿刺套管是進行腹腔鏡手術(shù)必不可缺的器械之一[1]，按材料不同又分為金屬穿刺套管和一次性塑料穿刺套管。我們在臨床實際工作實施腹腔鏡手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡穿刺套管固定不良，經(jīng)常造成手術(shù)時間延長或不必要的手術(shù)副損傷出現(xiàn)[2]，給患者帶來不必要的痛苦和額外的經(jīng)濟損失。為防止上述情況發(fā)生，我們發(fā)明了腹腔鏡穿刺套管固定器。本文對比分析腹腔鏡穿刺套管（Trocar）分別使用限位固定器與常規(guī)正常應(yīng)用的兩組患者手術(shù)時間、氣腹壓力穩(wěn)定性、皮膚皮下組織損傷出血程度、皮下氣腫、腹腔內(nèi)副損傷發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計學分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2010年3月—2012年6月我院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的200例患者，將其隨機分為兩組，實驗組患者100例，其中男24例，女76例，年齡20～74歲，平均(48.18±20.47)歲，使用腹腔鏡穿刺套管（Trocar）限位固定器。對照組患者100例，其中男18例，女82例，年齡17～75歲，平均(47.50±21.85)歲，則常規(guī)應(yīng)用穿刺套管。腹腔鏡手術(shù)均由同一術(shù)者實施。入選標準：需要行膽囊切除手術(shù)的患者，兩組患者性別、年齡等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。

1.2 材料

我們發(fā)明了腹腔鏡穿刺套管限位固定器(實用新型專利號：ZL 2011 2 0182682.4)。目前腹腔鏡手術(shù)常用的穿刺套管直徑有3、5、10mm 和12mm 4 種，根據(jù)常用的穿刺套管直徑不同，以及為使創(chuàng)傷更加微小而減少手術(shù)穿刺孔時，由腹壁一孔放置兩枚套管(應(yīng)用兩枚偏心固定器相對固定)，我們設(shè)計了同心、偏心且內(nèi)徑不同的8 種型號腹腔鏡穿刺套管固定器。

1.3 使用方法

將直徑不同的穿刺套管插入相應(yīng)大小的固定器主體中，以開放法在直視下逐層切開腹壁，置入套管，根據(jù)手術(shù)中需要調(diào)節(jié)穿刺套管在腹腔內(nèi)長度，將固定器主體移動至腹壁，使其與腹壁皮膚緊密接觸后，旋動固定器螺絲使固定器主體與穿刺套管固定為一體，這樣就可以充分發(fā)揮固定器的作用，良好地杜絕了穿刺套管固定不良所造成的不良后果。

1.4 評估指標

圍手術(shù)期評估指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、氣腹壓力穩(wěn)定性、Trocar 處皮膚皮下組織分離面積及出血量，腹腔內(nèi)副損傷情況，術(shù)后Trocar 通道出血、皮下積液、皮下氣腫、皮膚瘀斑，術(shù)后住院時間等。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用兩樣本均數(shù)比較的t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)n表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究組中，患者均按預(yù)定方案成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。實驗組患者手術(shù)時間短，皮下分離面積和術(shù)后引流量小，且并發(fā)癥較少。兩組患者其他指標的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可見，采用限位固定器后，實驗組患者手術(shù)時間短，氣腹穩(wěn)定性高，Trocar 處皮膚皮下組織損傷小出血少，無皮下氣腫出現(xiàn)，無腹腔內(nèi)臟器副損傷出現(xiàn)。詳細情況見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

在醫(yī)療領(lǐng)域中，外科腹腔鏡手術(shù)開展越來越普及，涉及范圍越來越廣。已逐步發(fā)展到涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術(shù)[3-5]，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，早已廣泛運用于膽囊疾病的治療中[6]。而腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展也有賴于大量先進設(shè)備和器械的使用。腹腔鏡手術(shù)各種外科操作的實現(xiàn)，手術(shù)的安全實施都需在它們的保障下進行。現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械更新很快，微創(chuàng)外科的發(fā)展需求和使用中發(fā)現(xiàn)的問題是其主要推動力，而設(shè)備和器械進步又加快了微創(chuàng)外科發(fā)展，形成良性循環(huán)，在手術(shù)范圍擴展的同時，使創(chuàng)傷更加微小，手術(shù)更加精細安全。

腹腔鏡穿刺套管固定不良的危害主要表現(xiàn)為：

①腹腔鏡穿刺套管在腹壁的固定非常重要，手術(shù)中更換不同器械或調(diào)整手術(shù)視野是不可避免的，需要頻繁出入器械和腹腔鏡頭，容易導致腹腔鏡穿刺套管移動甚至脫出，影響手術(shù)進度，延長手術(shù)時間。部分醫(yī)生手術(shù)前常將腹腔鏡穿刺套管通過縫線固定于腹壁，這樣會帶來不必要的副損傷，若需要改變腹腔鏡穿刺套管位置時又極不方便。

②腹腔鏡手術(shù)要求充足的腹腔內(nèi)操作空間，需要通過穩(wěn)定的人工氣腹來實現(xiàn)，氣腹由氣腹機經(jīng)腹腔鏡穿刺套管向腹腔內(nèi)充氣來建立和維持，并實時監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力以保證安全。放置腹腔鏡穿刺套管的最常規(guī)的方式為開放法，開放法在直視下逐層切開腹壁[7]，置入腹腔鏡穿刺套管，安全性較好，絕大多數(shù)醫(yī)生采用此種方式，此時腹壁的切口應(yīng)稍大于腹腔鏡穿刺套管的直徑，以免因腹腔鏡穿刺套管進入時受阻而用力，使腹腔鏡穿刺套管突然伸入腹腔而造成損傷，因腹壁的切口稍大于腹腔鏡穿刺套管直徑而易造成漏氣，可能會影響穩(wěn)定的人工氣腹，從而影響術(shù)者的手術(shù)操作。

③在進行正常腹腔鏡手術(shù)時，腹腔鏡頭由腹腔鏡穿刺套管進入腹腔，由于需要改變視野的要求，腹腔鏡頭會經(jīng)常改變進入腹腔的長度，由于腹腔鏡穿刺套管伸入腹腔的長度不能夠限位固定，因此將產(chǎn)生其位置的移動，當腹腔鏡穿刺套管誤入皮下、腹膜外間隙甚至腹膜后時，若未及時發(fā)現(xiàn)，氣體會沿這些間隙擴散，通過解剖裂孔、疏松組織或先天缺損進入胸膜腔、縱膈，甚至心包。若術(shù)中腹腔鏡穿刺套管脫落，重置腹腔鏡穿刺套管與先前不在同一方位內(nèi)，腹腔鏡穿刺套管周圍漏氣，都可引起皮下氣腫。

④放置腹腔鏡穿刺套管時需根據(jù)患者體形估計合適的置入深度，體形肥胖腹腔寬大的患者，腹腔鏡穿刺套管置入較深，而體形廋小的患者，僅需腹腔鏡穿刺套管前1/3 即可。兒童患者腹壁很薄，組織器官均很柔嫩，極易損傷，置入腹腔鏡穿刺套管深度尤需謹慎，在大多數(shù)幼兒患者腹腔鏡穿刺套管進入2 cm 已足夠。若腹腔鏡穿刺套管不限位固定而產(chǎn)生移動，會影響術(shù)者操作甚至造成腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。

為防止上述情況發(fā)生，我們發(fā)明了腹腔鏡穿刺套管固定器。目前腹腔鏡手術(shù)常用的穿刺套管直徑有3、5、10mm 和12mm4種，根據(jù)常用的穿刺套管直徑不同，以及為使創(chuàng)傷更加微小而減少手術(shù)穿刺孔時，由腹壁一孔放置兩枚套管(應(yīng)用兩枚偏心固定器相對固定)，我們設(shè)計了同心、偏心且內(nèi)徑不同的8 種型號腹腔鏡穿刺套管固定器。

附圖說明

圖1 為實施例1 的腹腔鏡穿刺套管限位固定器結(jié)構(gòu)剖視示意圖

圖2 為圖1 的俯視示意圖

圖3 為實施例2 的腹腔鏡穿刺套管限位固定器結(jié)構(gòu)示意圖

具體實施方式：

下面利用附圖和具體實施方式對本實用新型作進一步說明。實施例1：參照圖1 和圖2，一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器包括固定座2，在固定座2 中設(shè)有通孔3，通孔3 的中心與固定座2 中心線不重合，處于偏心位置，腹腔鏡穿刺套管4 穿裝在固定座3 設(shè)置的通孔4 中，且通過固定座3 徑向設(shè)置的緊定螺釘1 固定。目前腹腔鏡穿刺套管4 直徑有3、5、10mm 和12mm 共4 種，腹腔鏡穿刺套管限位固定器的通孔3 直徑的種類與腹腔鏡穿刺套管4 直徑相適應(yīng)。根據(jù)常用的腹腔鏡穿刺套管4 直徑不同，以及為使創(chuàng)傷更加微小而減少手術(shù)穿刺孔時，由腹壁一個切口放置兩個腹腔鏡穿刺套管4，應(yīng)用實施例1 的兩個腹腔鏡穿刺套管限位固定器，便兩個腹腔鏡穿刺套管限位固定器的偏心通孔處相對。

實施例2：參照圖3，另一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器的結(jié)構(gòu)與實施例1 基本相同，不同之處僅為固定座2 中設(shè)有通孔3 的中心與固定座2 中心線重合。也根據(jù)目前腹腔鏡穿刺套管4 直徑有3mm、5mm、10mm 和12mm 共4 種，腹腔鏡穿刺套管限位固定器的通孔3 直徑的種類與腹腔鏡穿刺套管4 直徑相適應(yīng)。

發(fā)明此固定器的目的是，提供一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器，其結(jié)構(gòu)簡單，使用方便，腹腔鏡穿刺套管進入腹腔的長度能夠限位和固定，有利于術(shù)者操作，節(jié)省手術(shù)時間，減少患者痛苦和利于術(shù)后康復(fù)。它的主要作用是：①固定套管，使其在腹壁位置固定，不會自行移動；②通過改變固定器在套管上的位置，隨意改變套管在腹腔內(nèi)的長度；③通過固定器與腹壁皮膚的緊密接觸，防止自套管與腹壁之間的間隙出現(xiàn)氣腹氣體泄漏。

總之，腹腔鏡手術(shù)中使用腹腔鏡穿刺套管限位固定器可縮短手術(shù)時間，減少不必要的創(chuàng)傷，為術(shù)者提供便利，具有臨床推廣普及的價值，相信會有更多的患者享受到器械進步帶來的福祉。

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[3]鄭民華,張卓.腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES 應(yīng)用現(xiàn)狀與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(1)：33-34.

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