徐雪梅

濰坊市人民醫(yī)院ICU 呼吸機中心，山東濰坊 261041

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）是一種感染性炎癥，發(fā)生在肺實質(zhì)內(nèi)，一般是指患者在機械通氣治療48h 后或停用機械通氣拔出人工氣道48h 內(nèi)所發(fā)生的肺實質(zhì)性炎癥[1]。是機械通氣患者的重要并發(fā)癥和死亡原因[2]。如何有效降低機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率已成為重癥監(jiān)護病房（ICU）的一項重要研究課題。我們通過對2011年11月—2013年5月收住重癥監(jiān)護病房（ICU）行機械通氣病情好轉(zhuǎn)的121例患者采用改進式拔管法，拔出氣管插管后進行觀察及有關(guān)對比研究，發(fā)現(xiàn)此方法能有效地降低VAP 的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月—2013年5月收住重癥監(jiān)護病房（ICU）行機械通氣病情好轉(zhuǎn)拔管患者的121例患者為觀察研究對象，其中男性80例，女性41例，年齡15～75歲，通氣時間為2～8d，平均為（3.3±2.6）d。

1.2 患者基本特征

121例患者中，腦血管意外31例,外傷30例，急性呼吸窘迫28例，重癥胰腺炎12例，術(shù)后13例，中毒7例。實驗組和對照組例數(shù)、基礎(chǔ)疾病等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見下表1。

1.2 方法

1.2.1 分組設(shè)計 采用完全隨機化分組 按機械通氣患者病情穩(wěn)定拔管采用改進式拔管方法或傳統(tǒng)拔管方法隨機分為兩組，實驗組67例采用改進式拔管方法，其中男性46例，女性21例，對照組54例采用傳統(tǒng)拔管方法，其中男性34例，女性20例，年齡15～75歲之間。

1.2.2 拔管方法 ①實驗組采用改進式拔管法。具體操作方法：兩人同時進行完成拔管，先吸凈口鼻腔分泌物后，根據(jù)氣管插管長度，插入一次性吸痰管長度超過氣管插管0.5 cm 左右，一人開始負(fù)壓吸引，另一人放掉氣囊氣體，拔出氣管插管，氣囊上滯留物被吸引的較干凈。②對照組采用傳統(tǒng)拔管法。具體操作方法：一人完成拔管，先吸凈口鼻分泌物，再通過氣管插管吸凈病人氣道分泌物，放掉氣囊氣體，拔出氣管插管，再通過鼻腔吸凈氣道分泌物，部分氣囊上滯留物會隨呼吸進入下呼吸道。兩組患者均使用一次性氣管插管（山東高賽德科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)），拔管時均使用一次性使用吸痰管（蘇州市鑫達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）吸引痰液。這兩組機械通氣患者機械通氣治療過程中均使用丙泊酚或咪達唑侖鎮(zhèn)靜，經(jīng)鼻胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)，呼吸道的理想加溫、濕化，合理的口腔清潔護理，口腔清潔護理時保證氣囊和氣管壁密封的前提下進行[3]。每4 h 用氣囊測壓表測量氣囊壓力一次，保證氣囊壓力保持在25～30 cmH2O，以防口咽分泌物進入下呼吸道[4]，注意室內(nèi)溫濕度，注意手衛(wèi)生，患者采用半臥位及一系列相應(yīng)綜合治療、護理措施。

表1 患者基本特征

1.2.3 研究終點 入組患者生命體征平穩(wěn)，病情漸趨穩(wěn)定，按照醫(yī)囑盡早拔出氣管插管，觀察并記錄拔管48 h 內(nèi)所發(fā)生的肺實質(zhì)性炎癥即作為本組研究終止。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》進行診斷[5]。進行機械通氣患者，與通氣前胸片比較，肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤性陰影或者顯示新的炎癥病灶，機械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎，肺部濕啰音或者肺實變，體溫＞37.5℃,呼吸道分泌物增多，血白細(xì)胞＞10×109/L,起病后氣管分泌物中分離到新的病原菌。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以率表示，計量資料以（）表示，組內(nèi)和組間比較分別采用t 檢驗和χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

121例患者中，實驗組67例機械通氣拔除氣管插管患者中，發(fā)生VAP 的為3例，未發(fā)生VAP 的為64例,發(fā)病率為4.48%；對照組54例機械通氣拔除氣管插管患者中，發(fā)生VAP 的為10例，未發(fā)生VAP 的為44例，發(fā)病率為18.52%。實驗組VAP 發(fā)生率明顯低于對照組，P=0.029（P＜0.05）。兩組患者VAP 發(fā)生率比較見下表2。

表2 患者VAP 發(fā)生率

3 討論

3.1 機械通氣使患者VAP 的發(fā)生率明顯增加

機械通氣患者，由于人工氣道的建立破壞了正常機體對下呼吸道的屏障保護作用，并且由于機械通氣患者多需留置鼻飼胃管、大多采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等相應(yīng)綜合治療，鼻飼管插入進食導(dǎo)致食道下段括約肌較為松弛患者吞咽功能受限，且氣管插管的氣囊壓迫削弱了食管的吞咽功能，使患者胃腸道分泌物經(jīng)常反流至口咽部[6]，從而使含多種細(xì)菌的口咽分泌物大量積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方，隨著患者呼吸會一過性導(dǎo)致氣囊壓力下降，氣管插管及氣囊也可導(dǎo)致患者氣道屏障功能受破壞，降低粘膜纖毛的清除功能，氣管插管阻礙了患者咳嗽反射，大量氣道分泌物也會滯留于氣囊上方?；颊叻?、操作易使體位變動或氣道管徑改變等諸多原因，口咽分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進入下呼吸道，均可成為機械通氣患者VAP 病原菌的重要來源，因此會導(dǎo)致患者VAP的發(fā)生率明顯增加。

3.2 采用改進式拔管法拔管，能有效降低機械通氣患者VAP 的發(fā)生率

Vallés[7]報道，引起機械通氣患者VAP 病原菌85.7%是先前在聲門下分泌物培養(yǎng)分離出來的。柏宏堅等[8]研究結(jié)果機械通氣患者VAP 病原菌則61%是先前在聲門下分泌物培養(yǎng)分離出來的，這些研究均證實含多種細(xì)菌的口咽分泌物大量積聚于氣囊上方，隨著呼吸一過性導(dǎo)致氣囊壓力下降，諸多原因使口咽分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進入下呼吸道等途徑與患者VAP 發(fā)生率密切相關(guān)。采取各種有效方法減少機械通氣患者口咽分泌物進入下呼吸道，成為預(yù)防VAP 發(fā)生的一項重要研究課題。我們通過對機械通氣病情穩(wěn)定患者采用改進式拔管法拔管，數(shù)據(jù)研究證明也可明顯降低機械通氣患者VAP 的發(fā)病率。

3.3 采用改進式拔管法拔管，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益

通過對實驗組機械通氣患者盡早評估，及時采用改進式拔管法拔管，可明顯降低VAP 的發(fā)病率，這樣既可減少病人因病情重，收住重癥監(jiān)護病房插管所帶來的痛苦，又可減少因住院時間延長而造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時更能減少病人家屬因病人住院陪護所造成諸多問題。因此具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益。

本項調(diào)查研究結(jié)果顯示：改進式拔管方法可降低機械通氣患者VAP 的發(fā)病率，這與Vallés、柏宏堅的研究結(jié)果相同。因為口咽部分泌物積聚于氣囊上方一段時間后形成“黏液糊”可導(dǎo)致VAP的發(fā)生[9]。因此改進式拔管方法拔管時做到合理有效的吸引，使氣管插管氣囊上滯留物形成的“黏液糊”進入下呼吸道的途徑阻斷。有效減少了機械通氣患者VAP 的發(fā)生率。同時也可減輕患者其它并發(fā)癥和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。通過這一方法研究證明長期機械通氣患者病情穩(wěn)定后拔管用改進式拔管方法值得臨床推廣使用。

[1]王琦，米躍華，ICU 發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的因素及護理對策[J].中國水電醫(yī)學(xué)，2010,1（1）：10-11.

[2]Klompas M.Does this patient have ventilator-associated pneumonia[J].JAMA,2007，297：1583-1593.

[3]梁英英，錢小毛.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20（6）：799-800.

[4]孫彩霞.ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護理對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23（5）：1008-1009.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999（22）；201-203.

[6]李麗娜.呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素分析及護理措施[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012,24(3)：67-69.

[7]Vallés J,Artigas A.Rello J.et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonis [J].Ann Intern Med,1995（122）：179-186.

[8]柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000（8）：472-474.

[9]O’Neal PV,Munro CL,Grap MJ,et al.Subglottic secretion viscosity and evacuation efficiency[J].Biol Res Nurs,2007（8）：202-209.