張艾婧 黑飛龍 牛雨

?？漆t(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考

張艾婧 黑飛龍 牛雨

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分, 對(duì)提升臨床技能水平、提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。本文介紹心血管?？漆t(yī)院, 在外送住院醫(yī)師參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的做法和體會(huì)。

?？漆t(yī)院；住院醫(yī)師；培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后為其職業(yè)生涯打下重要基礎(chǔ)的關(guān)鍵階段, 是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分, 是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑［1］。國(guó)家衛(wèi)生及計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)對(duì)做好和提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的水平和質(zhì)量工作高度重視, 1993年發(fā)布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》(衛(wèi)教發(fā)［1993］第1號(hào)), 并正式建立了我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。文件頒發(fā)后, 衛(wèi)生部科教司組織多名專家編寫了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》, 1995年正式頒發(fā)、制定和規(guī)范了全國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。2003年與教育部和財(cái)政部聯(lián)合啟動(dòng)了中國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度研究［2］。2005年對(duì)全國(guó)三甲醫(yī)院培養(yǎng)住院醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行了嚴(yán)格的審核, 建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理模式。2007年衛(wèi)生部提出對(duì)所有臨床醫(yī)學(xué)的畢業(yè)生必須在衛(wèi)生部認(rèn)可的具有培訓(xùn)基地資質(zhì)的醫(yī)院中進(jìn)行3年輪轉(zhuǎn), 并且經(jīng)考核合格, 獲得普通專科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書后方可進(jìn)入亞?？频妮営?xùn)的要求［3］, 從而我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作步入規(guī)劃化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的軌道。

1 積極加入屬地化管理及領(lǐng)導(dǎo)

阜外心血管病醫(yī)院是一所三級(jí)甲等心血管?？漆t(yī)院, 是國(guó)內(nèi)一家集醫(yī)療、科研、預(yù)防和人才培養(yǎng)于一體的國(guó)家級(jí)心血管病的醫(yī)療診治、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究中心。多年來各項(xiàng)工作均得到北京市衛(wèi)生局的大力支持和幫助。1988年北京市衛(wèi)生局加入衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作, 并主要在高等醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中實(shí)行。2012年8月8日, 衛(wèi)生局出臺(tái)了京衛(wèi)科教字［2012］10號(hào)文件《關(guān)于推進(jìn)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的意見》, 從而全面啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作, 文件要求：①對(duì)2012年以后畢業(yè)的醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生, 北京地區(qū)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)須將《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》作為本人參加中級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考試的必備條件之一。②全市實(shí)施統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度后(2012年起), 除培訓(xùn)基地及經(jīng)批準(zhǔn)同意的有關(guān)單位以外, 北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得從醫(yī)學(xué)院校直接聘用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生在本單位從事臨床工作。依據(jù)文件精神, 本院在總結(jié)以往住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)上, 召開專題會(huì)議, 多層面、多維度提高對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作重要性的認(rèn)識(shí), 承擔(dān)國(guó)家心血管中心的職責(zé), 探索符合心血管專科醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)的模式；積極與北京市衛(wèi)生局主管部門積極溝通,并在其領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下, 研究和制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作計(jì)劃及方案, 使我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作穩(wěn)步、有效實(shí)施。

2 制定有效的管理辦法及措施

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視與有效組織相結(jié)合 如何做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作一直是院領(lǐng)導(dǎo)、主管職能部門及科室負(fù)責(zé)人的工作重點(diǎn)及關(guān)注重點(diǎn)。提高醫(yī)技人員素質(zhì), 提升臨床技能水平是從源頭上提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的重要措施, 而住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)這一措施的有效途徑之一［4］。我院領(lǐng)導(dǎo)歷來對(duì)做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作給予高度重視, 2008年、2009年共22名入職的住院醫(yī)師均外送參加了北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2012年共招收醫(yī)師崗位人員56名, 2013年共招收醫(yī)師崗位人員48名, 盡管臨床一線住院醫(yī)師比例不足, 院領(lǐng)導(dǎo)仍大力支持住院醫(yī)師全部參加北京市規(guī)范化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的住院醫(yī)師培訓(xùn)。并指定一名副院長(zhǎng)主管此項(xiàng)工作, 教育處在落實(shí)實(shí)施中, 設(shè)專職管理人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作, 實(shí)行院、科兩級(jí)住院醫(yī)師管理體系,院住院醫(yī)師管理委員會(huì)與科室住院醫(yī)師管理小組工作科學(xué)、有效, 保證了此項(xiàng)工作的順利實(shí)施。

2.2 培訓(xùn)基地院選與自選相結(jié)合 北京市住院醫(yī)師培訓(xùn)基地均設(shè)在具有一定影響力的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中, 醫(yī)療設(shè)備先進(jìn), 師資力量雄厚, 是培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃, 是成就名醫(yī)的圣地。各醫(yī)院根據(jù)各學(xué)科的師資隊(duì)伍、教學(xué)設(shè)備、病種數(shù)、病例數(shù)、床位數(shù)等條件, 為保證培訓(xùn)質(zhì)量, 對(duì)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)做出限制要求。為既能滿足住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)基地的渴望, 又有利于對(duì)外送住院醫(yī)師的管理, 我院將在京的6所部屬部管醫(yī)院做為住院醫(yī)師培訓(xùn)的首選基地, 并依據(jù)住院醫(yī)生畢業(yè)學(xué)校、實(shí)習(xí)醫(yī)院及培訓(xùn)基地可接收的專業(yè)及人數(shù), 確定了外送培訓(xùn)基地的分配原則, 即①北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的畢業(yè)生以畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)院作為首選培訓(xùn)基地；②針對(duì)協(xié)和醫(yī)院：無論學(xué)歷如何, 提倡住院醫(yī)師的培訓(xùn)年限應(yīng)為三年, 本科畢業(yè)及無臨床實(shí)踐經(jīng)歷的住院醫(yī)師將協(xié)和醫(yī)院作為首選培訓(xùn)基地； ③其他醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的住院醫(yī)師可根據(jù)具體情況在6所培訓(xùn)基地中選擇首選培訓(xùn)基地。住院醫(yī)師也可在征得科主任同意的情況下, 根據(jù)自己的意愿選擇6所醫(yī)院以外的培訓(xùn)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)。目前我院80名住院醫(yī)師均已通過培訓(xùn)基地的各項(xiàng)審核, 分別進(jìn)入基地開始規(guī)范化的培訓(xùn)工作。

2.3 外送培訓(xùn)與臨床工作需求相結(jié)合 2012年入院的56名醫(yī)師, 和2013年入院的48名醫(yī)師承擔(dān)者臨床住院醫(yī)師的大量工作, 是各科室一線的主要力量, 如果在同一時(shí)間全部抽出外送培訓(xùn), 勢(shì)必將影響到醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的正常開展, 為此教育處在調(diào)研和充分溝通的基礎(chǔ)上, 提出并經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)的批準(zhǔn), 采用“分批分次”外送的方式, 即在參考各科室工作實(shí)際情況、住院醫(yī)師培訓(xùn)完成所需的時(shí)間、住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師的時(shí)間等因素, 采取分批分次外送培訓(xùn)學(xué)習(xí), 即可暫緩臨床醫(yī)師人員的不足, 保障臨床工作的正常運(yùn)行, 又可提高科室主任和住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的認(rèn)知度和依從性。

2.4 政策規(guī)定培訓(xùn)時(shí)間與基地審核意見相結(jié)合 我院作為國(guó)家心血管疾病研究中心, 每年接受全國(guó)各地醫(yī)學(xué)名校畢業(yè)的優(yōu)秀學(xué)子來院工作。由于院校不一, 省市不一, 學(xué)歷不一, 所以新入院的醫(yī)生學(xué)習(xí)培訓(xùn)的經(jīng)歷也不一, 造成培訓(xùn)計(jì)劃和安排的多樣性, 以及組織工作的復(fù)雜性。醫(yī)院參照每位住院醫(yī)師入院時(shí)提供的學(xué)習(xí)培訓(xùn)資料, 依據(jù)北京市衛(wèi)生局住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法的精神, 對(duì)其不同學(xué)歷的住院醫(yī)師, 初步核定了在基地培訓(xùn)的不同時(shí)間。培訓(xùn)基地在經(jīng)過對(duì)住院醫(yī)師的面試、臨床經(jīng)歷的審查、診治能力測(cè)評(píng), 最后確定每位住院醫(yī)師的培訓(xùn)年限。培訓(xùn)計(jì)劃變更部分主要是增加培訓(xùn)時(shí)間, 補(bǔ)充畢業(yè)實(shí)習(xí)中培訓(xùn)項(xiàng)目或時(shí)間不足的缺陷, 2012年我院在與培訓(xùn)基地進(jìn)一步溝通的基礎(chǔ)上, 充分尊重培訓(xùn)基地的意見, 與基地醫(yī)院建立良好的互助、友好關(guān)系,使得培訓(xùn)計(jì)劃科學(xué)、完整。詳見表1, 我院2012年入院住院醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間與基地審核調(diào)整比較

2013年對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)年限的認(rèn)定工作有別于2012年, 《北京市衛(wèi)生局、北京市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)2013年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招錄工作方案的通知》文件中明確說明：市衛(wèi)生行政部門組織專家對(duì)培訓(xùn)基地認(rèn)定的培訓(xùn)年限集中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核, 對(duì)于年限的認(rèn)定有了統(tǒng)一的規(guī)范。詳見表2。

表1 我院2012年入院住院醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間與基地審核調(diào)整比較

表2 我院2013年入院住院醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間與基地審核調(diào)整比較

3 實(shí)施中的體會(huì)及思考

3.1 對(duì)新的統(tǒng)一培訓(xùn)模式的認(rèn)識(shí)還有待提高 新出臺(tái)的統(tǒng)一培訓(xùn)模式是指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后的本科生、碩士生、博士生均直接進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)基地接受3-1年不等時(shí)間的規(guī)范化培訓(xùn), 并參加全市統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試通過后方可進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè),并將此政策納入醫(yī)師晉升主治醫(yī)師的必備條件, 因而住院醫(yī)師自愿或不自愿的均需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。對(duì)于?？粕形幢涣袨樽≡横t(yī)師培訓(xùn)基地的醫(yī)院, 就意味著3年內(nèi)已招收的住院醫(yī)師在保證相應(yīng)待遇的條件下, 外送培訓(xùn), 既不能滿足醫(yī)院用人的需求, 還無形中增大了人力成本, 是每位院領(lǐng)導(dǎo)尤其是科室負(fù)責(zé)人都需面對(duì)的問題。只有從醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人次培養(yǎng)的高度認(rèn)識(shí)和看待住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作, 減少科室負(fù)責(zé)人認(rèn)識(shí)不足, 語(yǔ)言偏激、工作進(jìn)度遲緩的現(xiàn)象。

3.2 建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制 參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師學(xué)歷不同、經(jīng)歷不同、層次不同, 應(yīng)該考慮不同培訓(xùn)學(xué)員的合理需求, 同時(shí)應(yīng)該建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制［5］, 在調(diào)動(dòng)培訓(xùn)學(xué)員積極性的同時(shí),又能約束有不合理想法、不能按時(shí)通過考核的學(xué)員。

3.3 培訓(xùn)基地的核審標(biāo)準(zhǔn)仍有待完善 北京市衛(wèi)生局文件中指的臨床實(shí)踐經(jīng)歷是指住院醫(yī)師在完成醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)歷教育后, 參加的在時(shí)間和內(nèi)容上符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求的臨床實(shí)踐活動(dòng)。但各培訓(xùn)基地對(duì)于臨床實(shí)踐經(jīng)歷審核的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一, 有的培訓(xùn)基地對(duì)于臨床實(shí)踐經(jīng)歷證明材料有嚴(yán)格的審核標(biāo)準(zhǔn), 包括對(duì)病種數(shù)及病歷數(shù)的要求；有的培訓(xùn)基地依然秉承著去年年限認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn), 即：科研型碩士和科研型博士培訓(xùn)3年, 臨床型碩士和7年制碩士培訓(xùn)2年或3年, 臨床型博士培訓(xùn)1年時(shí)間。通過表1及表2 的對(duì)比, 可以明確看出我院根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則初步審核住院醫(yī)師培訓(xùn)年限, 和培訓(xùn)基地認(rèn)定年限的符合率有了明顯的提高。充分證明2013年市衛(wèi)生行政部門組織專家統(tǒng)一審核年限, 有力的緩解了同一學(xué)校、同一專業(yè)、同一學(xué)制的住院醫(yī)師在不同醫(yī)院接受培訓(xùn), 被認(rèn)定的培訓(xùn)年限不同的現(xiàn)象。但是上述情況依然存在, 同時(shí)還存在同一學(xué)校、同一專業(yè)、同一學(xué)制的住院醫(yī)師去同一醫(yī)院接受培訓(xùn), 2012年和2013年參加培訓(xùn)認(rèn)定的年限不一樣, 這樣難免會(huì)影響醫(yī)師參加培訓(xùn)的情緒。

3.4 基地培訓(xùn)期間的待遇要得到保障和統(tǒng)一 分布在6所住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的39名住院醫(yī)師, 其不同醫(yī)院在績(jī)效獎(jiǎng)金、夜班費(fèi)等待遇方面存在很大的差異性。我院住院醫(yī)師普遍反映培訓(xùn)基地給予的待遇較低, 不能滿足日常生活的需要。經(jīng)過對(duì)于北京市十幾家醫(yī)院的調(diào)研情況看, 有的培訓(xùn)基地可實(shí)現(xiàn)“同工同酬”, 給予同年資的本院住院醫(yī)師同等待遇；有的培訓(xùn)基地只給予醫(yī)師每個(gè)月的夜班費(fèi), 沒有任何其他補(bǔ)貼。衛(wèi)生局文件中規(guī)定實(shí)施對(duì)于“績(jī)效工資”,但對(duì)這一概念沒有明確的說明, 各個(gè)培訓(xùn)基地執(zhí)行起來沒有依據(jù)。建議衛(wèi)生局對(duì)于“績(jī)效工資”給予明確的規(guī)定, 如能做到各培訓(xùn)基地之間的統(tǒng)一和平衡, 不僅能方便衛(wèi)生部門局的監(jiān)管, 也可避免準(zhǔn)備接受住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師, 因待遇的不同而忽略培訓(xùn)專業(yè)和培訓(xùn)質(zhì)量的選擇。

3.5 培訓(xùn)水平和質(zhì)量有待提高 由于各醫(yī)院的醫(yī)療工作都較繁重, 有的科室對(duì)住院醫(yī)師存在“重使用、輕培養(yǎng)”的現(xiàn)象［6］, 科室過多的把住院醫(yī)師當(dāng)做基本人力使用, 沒有明確的帶教老師, 住院醫(yī)師只能自己在臨床實(shí)踐過程中學(xué)習(xí)。病房的疑難病例討論、死亡病歷討論也是少之又少, 不能真正滿足住院醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)的需要。而且住院醫(yī)師在病房培訓(xùn)時(shí)也不是所有大綱上要求的病種均能遇到, 存在“運(yùn)氣”的問題。培訓(xùn)基地應(yīng)該加強(qiáng)帶教制度, 對(duì)于帶教老師給予獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制, 提高帶教老師培訓(xùn)住院醫(yī)師的積極性。主管部門要加強(qiáng)監(jiān)管, 對(duì)培訓(xùn)基地和帶教老師也應(yīng)采取“績(jī)效考核”等管理手段, 確保培訓(xùn)水平和質(zhì)量。

3.6 推進(jìn)?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度 在全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(普通?？齐A段)的基礎(chǔ)上, 應(yīng)盡早推進(jìn)亞專科階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。取得《普通專科培訓(xùn)合格證書》, 沒有經(jīng)過專業(yè)化、系統(tǒng)化的亞專科階段培訓(xùn), 不能稱之為?？漆t(yī)師。衛(wèi)生局應(yīng)該完善?？漆t(yī)師的準(zhǔn)入制度、培訓(xùn)細(xì)則、管理辦法等政策, 將亞?？齐A段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)強(qiáng)制化, 這樣才能促使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(亞?？齐A段)大力開展。長(zhǎng)期以來我院為我國(guó)心血管領(lǐng)域培養(yǎng)了大批專業(yè)技術(shù)人才, 相信阜外醫(yī)院在為我國(guó)培養(yǎng)高水平心血管人才的同時(shí), 也能積極探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)亞?？齐A段培訓(xùn)的規(guī)律, 積累管理經(jīng)驗(yàn), 為全國(guó)廣泛開展此項(xiàng)工作提供借鑒。

3.7 探索培訓(xùn)與臨床碩士專業(yè)學(xué)位銜接的管理模式探索臨床碩士研究生入學(xué)招生與住院醫(yī)師錄取相結(jié)合、臨床碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合、臨床碩士研究生學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與住院醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的管理模式, 接受培訓(xùn)的本科生通過研究生入學(xué)考試后, 具有住院醫(yī)師和碩士研究生雙重身份,培訓(xùn)結(jié)束后有望獲得臨床碩士專業(yè)學(xué)位, 不需在碩士學(xué)位完成后再接受住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn), 從而縮短住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)完成周期。

［1］戴娟, 蔣平, 完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2011, 13(1):181-182

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1674-9308(2014)01-0133-05

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.078

100037 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院教育處