苗強(qiáng)，王亞男，伍建林

病例資料 病例1，患者，男，51歲。2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，以夜間空腹痛為主，進(jìn)食后癥狀可緩解，近一周癥狀加重。查體：上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，Murphy＇s征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），未聞及氣過水音。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）1.31，甲胎蛋白（AFP）1.88，腫瘤相關(guān)抗原（CA-199）4.9，神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）10.94。上腹部CT平掃示：胃竇壁廣泛性增厚，最厚處約3.4cm，伴軟組織腫塊影突向腔內(nèi)，導(dǎo)致胃腔呈細(xì)管狀，鄰近胃壁正常；平掃CT值約42HU，增強(qiáng)后病變呈較明顯均勻強(qiáng)化，CT值約74HU（圖1a、b）。胃鏡檢查：胃竇部見巨大菜花樣隆起，大小約5cm×5cm，表面不整，質(zhì)脆易出血。手術(shù)所見：胃竇部突出性腫塊，表面呈不均勻顆粒狀改變，粘膜蒼白，邊緣凸凹不平。病理診斷：胃竇部絨毛管狀腺瘤伴部分腺體重度不典型增生（圖1c）。

病例2，患者，女，74歲。近期明顯消瘦，半日前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹不適，惡心嘔吐，嘔吐量約1000ml，內(nèi)伴新鮮血，無明顯腹痛。查體：上腹軟，未及包塊，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.1×109／L，HB 43g／L，RBC 2.34×109／L，HCT15.92%，PLT 93×109／L。上腹部CT平掃示：胃竇壁局限性增厚，胃底及胃體區(qū)見多個(gè)息肉狀突起，邊界清晰，較大者位于胃體部，大小約1.9cm×2.4cm，平掃CT值約45HU；增強(qiáng)后病變呈明顯均勻強(qiáng)化，CT值約92HU（圖2a、b）。胃鏡檢查：胃底、胃體見息肉樣腫塊，呈淡紅色，表面可見顆粒狀改變，觸之柔軟，質(zhì)脆易出血。病理診斷：胃絨毛管狀腺瘤伴部分腺體重度不典型性增生（圖2c）。

討論 胃腺瘤又稱息肉樣腺瘤，是發(fā)生于胃粘膜上皮細(xì)胞的良性腫瘤，大多數(shù)由增生的粘液腺所組成，組織上可分為腺管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤。胃腺瘤不常見，僅占胃息肉樣變的5%～10%，以40歲以上男性好發(fā)，胃腺瘤多發(fā)生在胃竇部，可單個(gè)或多個(gè)存在，發(fā)生在胃體的絨毛管狀腺瘤更為少見［1］。

圖1 a）CT平掃示胃竇壁彌漫性增厚（箭），軟組織腫物突向腔內(nèi)，胃竇腔呈細(xì)線樣狹窄，鄰近胃壁正常；b）CT增強(qiáng)示胃竇區(qū)腫塊呈較均勻強(qiáng)化，CT值74HU（箭）；c）鏡下病理示腺上皮增生呈絨毛狀及管狀結(jié)構(gòu)伴部分腺體重度不典型增生（×100，HE）。 圖2 a）CT平掃示胃體、胃竇可見橢圓形軟組織影，胃竇壁局限性增厚（箭）；b）CT增強(qiáng)示病灶明顯強(qiáng)化（箭）；c）鏡下病理示腺上皮增生呈絨毛狀及管狀結(jié)構(gòu)伴部分腺體重度不典型增生（×100，HE）。

影像表現(xiàn)：胃鋇餐檢查可見圓形或類圓形充盈缺損征象；位于胃竇部的腺瘤較大時(shí)可以造成幽門管狹窄，胃竇部帶蒂腺瘤可經(jīng)幽門管進(jìn)入十二指腸，引起梗阻等癥狀。近年來螺旋CT在腹部疾病診斷上發(fā)揮著巨大的作用。筆者總結(jié)本文兩例胃絨毛管狀腺瘤CT表現(xiàn)特點(diǎn)：1例表現(xiàn)為胃竇壁局限性增厚，病灶基寬體長，無蒂，CT橫軸面呈近似長方形改變；胃竇腔呈明顯線樣狹窄，但梗阻征象不明顯；另1例表現(xiàn)為胃底、胃體粘膜下多發(fā)息肉樣隆起伴胃竇壁局限性增厚；鄰近胃壁均正常，胃壁漿膜層清晰，胃周脂肪間隙清晰，病灶周圍組織未受侵，未見明顯腫大淋巴結(jié)。CT增強(qiáng)掃描病變均呈明顯均勻強(qiáng)化。胃腺瘤需與炎性息肉、胃淋巴瘤、蕈傘型胃癌等疾病鑒別。由于胃腺瘤與胃息肉的影像特征極為相似，兩者往往不易區(qū)分；胃息肉一般體積較小，鋇餐檢查時(shí)?？梢娸^小的充盈缺損征象，且惡變較少。胃淋巴瘤常表現(xiàn)為明顯的節(jié)段性或廣泛性胃壁增厚，厚度常＞1cm，病灶外緣清晰；息肉樣病變較少見，腫瘤突入胃腔時(shí)，表面呈波浪狀。胃腺瘤極易惡變，特別是當(dāng)腺瘤隨時(shí)間增大，瘤體直徑＞2.5cm［2］，邊緣不規(guī)則，并有淺分葉征象，表面可見裂隙時(shí)提示腺瘤惡變可能。直徑＜2cm 的腺瘤惡變率約為2%，而直徑＞2cm 的腺瘤惡變率高達(dá)40%～50%［3］。當(dāng)胃腺瘤惡變時(shí)難以與蕈傘型胃癌鑒別。因此早期明確診斷及手術(shù)切除是預(yù)防胃腺瘤惡變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該病最后確診需依靠病理學(xué)證實(shí)。

［1］萬紅強(qiáng)，劉淑娟.胃腺瘤X 線表現(xiàn)及鑒別診斷［J］.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006，3（1）：41-42.

［2］Oberhuber G，Stolte M.Gastric polyps：an update of their pathology and biological significance［J］.Virchows Arch，2000，437（6）：581-590.

［3］Wang XL，Wang YK，Wu YC，et al.Clinicopathologic features and immunohistochemical analysis of 67gastric adenoma patients［J］.Chinese-German J Clin Oncol，2010，9（9）：511-515.