張 莉

牙隱裂(cracked tooth)，又稱不全牙裂或牙微裂或隱裂牙綜合征(cracked tooth syndrome，CTS)，是指發(fā)生于活髓牙的不完全折裂[1]。牙冠表面的非生理性細小裂紋，牙隱裂的裂紋常滲入到牙本質(zhì)，是引起牙痛的原因之一，也是人類常見的非齲性牙體硬組織病。牙隱裂的病因與牙體解剖生理因素、生物力學、咬頜創(chuàng)傷、遺傳因素密切相關(guān)[2]。流行病學資料顯示牙隱裂在致使人牙齒喪失的病因中位居第三，僅次于齲病和牙周病，主要發(fā)生在上頜磨牙、前磨牙和下頜磨牙。由于隱裂牙齒的致病因素復雜多樣且能根據(jù)臨床表現(xiàn)缺乏典型性，本研究通過牙隱裂的分布特征及危險因素的相關(guān)分析，了解牙隱裂的發(fā)病因素，為牙隱裂的預防與治療提供科學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 牙隱裂的臨床診斷標準 （1）較長期的咬合不適和咬在某一特殊部位時的劇烈疼痛；（2）叩痛顯著處為隱裂所在部位；（3）患牙隱裂處冷敏感最明顯；（4）用2.5%碘酊對裂紋染色結(jié)果陽性；（5）咬棉簽可引起疼痛；（6）測試牙透照檢查陽性。

1.2 入選標準 （1）依照以上診斷標準確診的隱裂牙；（2）牙列完整；（3）無充填體及修復體；（4）簽署了知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有開髓、調(diào) 等破壞牙面結(jié)構(gòu)的治療史；（2）有急性牙創(chuàng)傷；（3）急性根尖周炎；（4）不能配合研究者。

1.4 正常對照組納入標準：（1）無隱裂牙；（2）無充填體及修復體；（3）無開髓、調(diào) 等破壞牙面結(jié)構(gòu)的治療史；（4）牙列完整。

1.5 對象 168例符合上述標準的牙隱裂患者，男97例，女 71例，年齡 16～60 歲，平均（46.36±11.57）歲。共計 182顆隱裂牙，男103顆，女79顆。另選30例符合入選標準的牙正常健康體檢者為對照組，男17例，女13例，年齡18～60歲，平均（47.73±10.89）歲，牙隱裂患者與正常對照組性別、年齡基本一致，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.6 方法

1.6.1 牙隱裂的發(fā)生類型 根據(jù)牙隱裂的診斷標準，檢查出上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率（見表1）。

1.6.2 牙隱裂發(fā)生的性別比率 男、女上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率（見表1）。

1.6.3 牙隱裂的年齡分布 按照本研究的入選年齡分成16～30歲、31～40歲、40～50歲、50歲以上 4個年齡段，統(tǒng)計各年齡第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率（見表2）。

1.6.4 牙體磨耗的分級 牙體磨耗是誘發(fā)牙隱裂的因素之一，根據(jù)牙體磨耗的Smith和Knight[3-4]分級標準，0級：釉質(zhì)表面無缺損；I級：釉質(zhì)表面外形發(fā)生改變；II級：因釉質(zhì)磨損而暴露的牙本質(zhì)小于牙面的1／3；Ⅲ級：牙本質(zhì)暴露大于牙面的1／3；IV級：牙體缺損深度超過2mm或髓腔、繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露。按照此分級方法，檢測牙體磨耗的分級對上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率的影響。

1.6.5 牙尖斜度的檢測 選擇有上、下頜有第一、第二磨牙隱裂的牙齒和對照組上、下頜第一、第二磨牙按常規(guī)用藻酸鹽印?！浯潺X科藻酸鹽印模材料（天津登士柏牙科有限公司）取印模，用超硬石膏——賀利氏牙科模型石膏(Heraeus Kulzer LLC 300Heraeus Way South Bend，in 46614 美國)灌工作模型，按照統(tǒng)一標準進行模型修整。經(jīng)螺旋CT(Somatom Simens Volume Zoom)在100mAs，120KV條件下冠狀位lmm斷層掃描后，數(shù)據(jù)圖像以DICOM格式輸入Efilml.8.3軟件進行三維重建，選取牙冠近遠中序列斷面近中及遠中頰舌尖頂所在的斷層片，測定牙的近中頰尖、近中舌尖、遠中頰尖、遠中舌尖的斜度。

1.7 觀察指標 （1）隱裂牙發(fā)生的部位；（2）隱裂牙發(fā)生的性別差異；（3）隱裂牙發(fā)生的年齡差異；（4）隱裂牙發(fā)生與牙磨耗的分級關(guān)系；（5）隱裂牙牙尖斜度與正常牙尖斜度的差異。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用軟件包SPSS17.0統(tǒng)計計算，隱裂牙發(fā)生的性別分布差異用2×n格表χ2檢驗，牙隱裂的年齡分布、牙體磨耗的分級對隱裂牙的影響用經(jīng)方差齊性檢驗后采用F、q檢驗，隱裂牙牙尖斜度與正常牙尖斜度的差異用“”表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隱裂牙的性別分布情況 隱裂牙的發(fā)生男 56.59%，女43.41%。男、女上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

2.2 隱裂牙的年齡分布情況 上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，16～30 歲、31～40 歲、40～50 歲、51歲以上隱裂牙的發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，16～30歲、31～40歲、40～50歲、51歲以上隱裂牙的發(fā)生率兩兩比較，只有上、下第一磨牙、第二磨牙隱裂牙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 2）。

表1 不同類型牙隱裂的性別分布[n(%)]

表2 不同類型牙隱裂的年齡分布

2.3 隱裂牙的牙體磨耗情況 上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，牙體磨耗Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級隱裂牙發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，牙體磨耗Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級隱裂牙發(fā)生率兩兩比較，只有上、下第一磨牙、第二磨牙隱裂牙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同類型牙隱裂牙體磨耗的級別分布

表4 隱裂牙牙尖斜度與正常牙牙尖斜度的對比分析

2.4 隱裂牙與正常牙尖斜度的檢測結(jié)果 上、下頜第一磨牙、第二磨牙牙尖的近中頰尖、近中舌尖、遠中頰尖、遠中舌尖的斜度與正常對照組比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表4）。

3 討論

本文通過對168例隱裂牙患者182顆隱裂牙危險因素的研究分析，研究結(jié)果揭示了隱裂牙有關(guān)危險因素的幾個方面。

3.1 隱裂牙的發(fā)生部位 182顆隱裂牙上頜第一磨牙47顆、下頜第一磨牙44顆，共計發(fā)生率發(fā)生為50%，其次是上頜、下頜第二磨牙28顆、37顆共計35.71%，第一前磨牙11顆、4顆，共計8.24%，第二前磨牙6顆、5顆，共計6.04%，本研究的隱裂牙發(fā)生部位與國內(nèi)外一些報道的基本一致[5-7]。有國外學者[8]認為隱裂發(fā)生于下磨牙比上磨牙多見，是由于上磨牙 合面有強大的斜嵴與邊緣嵴相聯(lián)，可以起保護作用。據(jù)杠桿原理，在上下頜關(guān)系中，接近支點處受機械力更大，與下頜第一磨牙相比，第二磨牙區(qū)因承受更大的力量，故多發(fā)于下頜第二磨牙。本研究182顆隱裂牙上頜第一磨牙、下頜第一磨牙多見，與國外報道不同的原因可能是由于牙尖斜度大，咬合時劈裂力作用震動所致，或由于中國人牙的結(jié)構(gòu)與外國人有些差異的原因。

國外多數(shù)學者的研究結(jié)果顯示最易發(fā)生隱裂的牙齒是下頜第二磨牙，其次是下頜第一磨牙，上頜前磨牙發(fā)生隱裂的比例高于下頜前磨牙。他們認為，上頜磨牙有可以穩(wěn)定 關(guān)系的斜嵴，可增強其抗折能力；下頜磨牙在咀嚼過程中承擔的咀嚼力要大于上頜磨牙，上頜磨牙的近中舌尖對下頜磨牙有楔力作用等諸多因素，導致下頜磨牙更易發(fā)折裂。而國內(nèi)學者則多認為上頜磨牙更易受累，因為在咀嚼過程中，上頜磨牙處于被動的撞擊狀態(tài)，雖有斜嵴但因其萌出較早，常有較重的磨損，形成陡尖而增加其產(chǎn)生隱裂的可能。

3.2 隱裂牙發(fā)生的性別分布 隱裂牙發(fā)生的性別分布研究結(jié)果，男隱裂牙發(fā)生率為56.59%，女43.41%。男女上、下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、發(fā)生牙隱裂的幾率沒有統(tǒng)計學差異。國內(nèi)外對上頜磨牙牙隱裂進行的性別分布的研究顯示男女無差異[9-11]，本研究結(jié)果與其相似，但目前還無其他下頜磨牙牙隱裂性別分布的研究結(jié)論報道。

3.3 隱裂牙發(fā)生的年齡分布 隨著年齡的增長，由于牙齒磨損不均出現(xiàn)高陡牙尖，正常的咀嚼力則變?yōu)閯?chuàng)傷性 力，引發(fā)牙隱裂。本研究對隱裂牙發(fā)生的年齡分布的分析結(jié)果顯示，50歲以上牙隱裂的發(fā)生率35.71%，41～50歲為29.12%，31～40歲為23.62%，16～30歲為11.53%，牙隱裂隨著年齡的增長而升高。人到中老年后牙尖窩關(guān)系更吻合，牙尖磨耗較多而不均勻，產(chǎn)生創(chuàng)傷 力可能更大，同時由于原來就存在的窩溝底部劈裂力量明顯增大，致使窩溝底部的釉板可向牙本質(zhì)方向加深加寬，因而年齡越大牙隱裂的發(fā)病率越高，這與Christopber[12]的報道一致。本研究中患者年齡最小為16歲，20歲以下發(fā)生牙隱裂可能與牙齒發(fā)育和日常生活習慣有關(guān)。

3.4 牙隱裂與牙體磨耗分級的差異 牙體磨耗均屬于咬合相關(guān)的慢性硬組織損傷性疾病，牙體的不均勻磨耗是牙隱裂發(fā)生的高危因素，牙體磨耗亦能引起咬合關(guān)系的改變[13]。本研究分析了上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙牙隱裂與牙體磨耗分級的關(guān)系，研究結(jié)果上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙，下頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙牙隱裂與牙體磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），上、下頜第一磨牙、第二磨牙、兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上頜牙體磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級牙隱裂的發(fā)生率分別為 8.69%、51.08%、29.34%、10.86%，下頜牙體磨耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級牙隱裂的發(fā)生率 8.88%、50.00%、34.44%、6.67%，Ⅱ級發(fā)生率最高，Ⅲ級次之。

3.5 牙尖斜度對牙隱裂的影響 從生物力學的角度來看，牙尖斜度對牙隱裂的發(fā)生有一定的影響。錢蘊珠[14]隱裂牙模型的研究表明，近中頰、舌尖和遠中頰、舌尖牙尖斜度比對照模型依次大10°、9°、9°、7°、在加載條件下隱裂模型應力峰值均比對照模型大，說明在同樣加載條件下，牙尖斜度較大者可產(chǎn)生較大的應力峰值，拉應力隨著載荷的方向與牙長軸交角的增大而不斷增大，在水平向加載時達到最大，尤其是隱裂模型的拉應力，在斜向和水平向加載時分別是軸向時的1.73倍和4.31倍，同時拉應力集中于磨牙的近中舌尖、近遠中窩溝、腭側(cè)牙頸部及近遠中邊緣嵴，提示水平向 力易造成該牙的近中舌尖和近遠中窩溝發(fā)生隱裂甚至折裂。本研究對上下頜第一、第二磨牙隱裂牙牙尖斜度與正常牙牙尖斜度的對比分析發(fā)現(xiàn)，隱裂牙近中頰尖、近中舌尖、遠中頰尖、遠中舌尖斜度比正常牙大近70至100，隱裂牙牙尖斜度與正常牙尖斜度差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明牙尖斜度的大小是磨牙隱裂病因的重要因素之一。

上述研究從隱裂牙的發(fā)生部位、隱裂牙發(fā)生的年齡、性別分布、牙隱裂與牙體磨耗分級的關(guān)系、牙尖斜度對隱裂牙發(fā)生的影響進行了分析，研究結(jié)果進一步證明了牙體磨耗、牙尖斜度增大是誘發(fā)隱裂牙的主要原因，因此，臨床上可通過對隱裂牙調(diào) ，適當降低牙尖斜度和拉應力值，改善不良應力分布，減少或防止隱裂牙齒完全性劈裂的發(fā)生。

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