汪 雷 宋躍明 劉 浩 劉立岷 龔 全 李 濤 曾建成 孔清泉

. 強直性脊柱炎 Ankylosing spondylitis .

強直性脊柱炎合并下頸椎骨折脫位患者的手術(shù)治療

汪 雷 宋躍明 劉 浩 劉立岷 龔 全 李 濤 曾建成 孔清泉

目的探討強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 合并下頸椎骨折脫位的臨床特點及手術(shù)治療要點。方法2010 年 2 月至 2013 年 12 月，我科共收治 21 例 AS 合并脊柱骨折患者，其中下頸椎骨折7 例 ( C5～6椎骨折脫位 1 例，C6～7骨折脫位 6 例 )：男 6 例，女 1 例，年齡平均 47.8 ( 40～52 ) 歲。對 7 例均行手術(shù)治療，采用單純前路植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療 1 例，單純后路手術(shù)長節(jié)段固定融合術(shù)治療 1 例，前后聯(lián)合入路手術(shù)治療 5 例。結(jié)果7 例術(shù)后獲得平均 18.2 ( 6～34 ) 個月隨訪。術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀加重情況，手術(shù)切口均 I 期愈合；術(shù)后腦脊液漏 1 例，換藥對癥處理 2 周后愈合。1 例 C5～6椎骨折脫位患者行前路手術(shù)后第 2 天出現(xiàn)內(nèi)固定移位，急診行前后聯(lián)合入路翻修術(shù)；6 例術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善，1 例無明顯改善 ( 術(shù)前為 Frankel B 級 )。隨訪期間均達骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂移位現(xiàn)象。結(jié)論AS 脊柱骨折好發(fā)于頸胸交界區(qū)，大多合并有脊髓損傷，手術(shù)方式上宜行前后聯(lián)合入路復位固定或后路長節(jié)段固定植骨融合術(shù)，術(shù)中應(yīng)先充分減壓后再精細復位，避免加重神經(jīng)損傷。

脊柱炎，強直性；脊柱骨折；矯形外科手術(shù)；外科手術(shù)；頸椎

強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一 種以椎間關(guān)節(jié)和韌帶骨化及全身骨骼骨質(zhì)疏松為特征的慢性炎癥性疾病，其結(jié)果導致脊柱強直后韌性減弱并脆性增加[1-2]。因此，在遭受外力作用甚至無明顯外力情況下均可引起脊柱骨折[3-4]，臨床研究發(fā)現(xiàn)下頸椎及頸胸交界區(qū)是這類骨折的高發(fā)部位[5-7]，且多為經(jīng)椎間隙的三柱骨折[8-9]，因骨折端極不穩(wěn)定而使得其發(fā)生脊髓損傷的風險約為普通頸椎骨折的3 倍[5]?；仡櫧?4 年來，我科收治的 21 例 AS 合并脊柱骨折的患者資料，其中 7 例發(fā)生于下頸椎。分析此 7 例下頸椎骨折患者的臨床特點，并探討其手術(shù)要點。

資料與方法

一、一般資料

2010 年 2 月至 2013 年 12 月，我科收治 21 例AS 合并脊柱骨折患者，其中 7 例發(fā)生在下頸椎( C5～6椎骨折脫位 1 例，C6～7椎骨折脫位 6 例 )。男6 例，女 1 例。年齡平均 47.8 ( 40～52 ) 歲。4 例傷前已確診為 AS 并進行藥物治療，3 例因創(chuàng)傷入院后發(fā)現(xiàn)。受傷機制為車禍傷 3 例，跌倒傷 3 例，重物砸傷 1 例。影像資料分析均為累及三柱的骨折脫位，術(shù)前神經(jīng)功能 Frankel 分級：B 級 2 例，C 級2 例，D 級 2 例，E 級 1 例；其中 1 例合并左鎖骨骨折，1 例合并有胸腰段脊柱骨折；其中 3 例因胸椎重度后凸而無法在平臥狀態(tài)下進行顱骨牽引 ( 予以頸胸支具固定 )，其余 4 例均在術(shù)前予以顱骨牽引制動。

二、臨床診斷

所有患者入院后均常規(guī)行以下實驗室檢查：ESR、CRP、抗“O”、HLA-B27。術(shù)前均完善了以下影像學檢查：頸椎正側(cè)位 X 線、頸椎三維 CT重建、頸椎 MRI、腰椎和骨盆及其它可疑損傷部位的 X 線檢查。最后根據(jù)患者的病史、癥狀和體征、以上輔助檢查結(jié)果，采用紐約標準[10]( New York criteria ) 進行診斷。

三、手術(shù)方式

對于經(jīng)椎間隙的無明顯脫位或者脫位程度較輕的骨折采用單純前路單間隙減壓及植骨融合內(nèi)固定術(shù) ( 本組僅 1 例 ) ；對于明顯骨折脫位者均采用前后聯(lián)合入路：先行后路切開減壓、復位及多節(jié)段側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘固定 ( 4～6 個運動節(jié)段 )，自體骨后外側(cè)植骨融合，再行前路椎間自體髂骨塊植骨或cage 支撐植骨及鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)，或者根據(jù)具體情況先行前路手術(shù)后再行后路固定融合，其中 1 例因術(shù)中生命征不穩(wěn)定而僅行后路減壓復位，長節(jié)段固定融合。

四、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)預防感染、糖皮質(zhì)激素、抗骨質(zhì)疏松 ( 降鈣素、鈣劑、阿侖磷酸鈉 )、保護胃黏膜等治療。術(shù)后第 2 天開始根據(jù)患者神經(jīng)功能情況分別行主動或被動踝關(guān)節(jié)背伸及直腿抬高鍛煉。切口引流管于術(shù)后 48 h 拔除，嚴格臥床休息后 4 周根據(jù)復查情況佩戴頭頸胸支具坐起或下地行走鍛煉，頭頸胸支具保護 3～6 個月。術(shù)后 6 周、3 個月、6 個月、1 年復查 X 線片及三維 CT 以了解骨折愈合情況及內(nèi)固定位置。7 例術(shù)后平均隨訪 18.2 ( 6～34 ) 個月。

結(jié) 果

頸椎前后聯(lián)合入路手術(shù)時間 180～280 min，出血量 400～650 ml。術(shù)后 7 例均未出現(xiàn)切口感染，切口一期愈合 ( 圖 1，2 )。其中 1 例因術(shù)中損傷硬膜導致術(shù)后腦脊液漏，經(jīng)積極換藥對癥處理后 2 周愈合。1 例 C5～6椎骨折脫位患者入院后急診行前路手術(shù)后第 2 天復查 X 線片發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)移位，傷椎脫位復發(fā)而急診行前后聯(lián)合入路翻修手術(shù)。術(shù)后 6 個月復查，6 例有脊髓損傷的患者中 5 例神經(jīng)功能有明顯恢復：2 例由術(shù)前 Frankel B 級恢復至 D 級，2 例由 C 級分別恢復至 D 和 E 級，1 例由 D 級恢復至E 級，1 例術(shù)前為 B 級，術(shù)后肌力未見明顯恢復。隨訪期間 7 例均達骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂移位現(xiàn)象。

討 論

一、AS 合并下頸椎骨折的臨床特點

AS 的病理特點是脊柱椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的廣泛炎癥和骨化，椎體骨質(zhì)疏松[1-2]。脊柱活動度丟失、彈性下降及脆性增加使得輕微的外力即可導致脊柱骨折[11-13]，甚至會發(fā)生醫(yī)源性骨折[14]。文獻報道下頸椎及頸胸交界區(qū)更是高發(fā)部位，發(fā)生于此處的骨折約占 AS 脊柱骨折的 73%[15-16]。就損傷機制而言，過伸性損傷較過屈位損傷更為常見[17]。本組 21 例中有 7 例發(fā)生于下頸椎，與文獻報道一致。強直的脊柱發(fā)生骨折猶如長骨干橫斷骨折，骨折端極不穩(wěn)定，因而有極高的神經(jīng)損傷風險[18-20]，尤其在傷后運送及麻醉后體位變動過程中極易加重神經(jīng)損傷[18]。本組 7 例中 6 例均有不同程度的脊髓損傷。治療方法上在 20 世紀 80～90 年代多主張保守治療，主要有頸圍制動、頸椎牽引、頭頸胸石膏、Halo-Vest 架固定等，但遠期隨訪發(fā)現(xiàn)這些固定方式不夠牢固，骨折愈合欠佳導致骨折端的移位，且須長期臥床制動，常發(fā)生褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[15,21-22]，因此，保守治療近年已較少采用，僅應(yīng)用于有絕對手術(shù)禁忌的患者。目前多主張早期手術(shù)治療，通過復位固定來重建脊柱穩(wěn)定性并達到骨折部位的骨性融合[17,23]。

圖1 a：患者，男，40 歲，因跌倒傷入院。頸椎側(cè)位 X 線提示典型 AS；b：頸椎 MRI 可見 C5～6椎骨折部位脊髓有明顯受壓；c：前路手術(shù)后復查 X 線可見內(nèi)固定移位，骨折處再次出現(xiàn)脫位；d：前路手術(shù)后復查三維 CT 可見內(nèi)固定移位，骨折處再次出現(xiàn)脫位；e：前后聯(lián)合入路翻修術(shù)后 1 周復查頸椎 X 線見復位理想，內(nèi)固定位置良好；f：前后聯(lián)合入路翻修術(shù)后 1 周復查頸椎三維 CT 見復位理想，內(nèi)固定位置良好；g：術(shù)后 1 年復查頸椎 X 線見內(nèi)固定位置較前無變化，未見松動移位下沉；h：術(shù)后 1 年復查頸椎三維 CT 見內(nèi)固定位置較前無變化，未見松動移位下沉，骨折處已達骨性融合圖 2 a：患者，男，52 歲，因車禍傷入院。頸椎三維 CT 提示 C6～7椎骨折脫位；b：頸椎 MRI 可見骨折部位脊髓有明顯受壓；c：術(shù)中擺放體位后 C 型臂透視見骨折脫位已基本復位；d：前后聯(lián)合入路術(shù)后 1 周復查頸椎 X 線見復位理想，內(nèi)固定位置良好；e：前后聯(lián)合入路術(shù)后 1 周復查頸椎三維 CT 見復位理想，內(nèi)固定位置良好；f：術(shù)后 1 年復查頸椎正側(cè)位 X 線見內(nèi)固定位置較前無變化，未見松動移位下沉；g：術(shù)后 1 年復查頸椎三維 CT 見內(nèi)固定位置未見松動移位下沉，骨折處已達骨性融合Fig.1 a: The lateral X-ray of the cervical spine of a 40-year-old male patient who fell and hurt showed classic AS; b: The MRI of the cervical spine showed obvious spinal cord compression after C5-6fractures; c: The X-ray of the cervical spine after the anterior operation showed displacement of internal fixation and recurrence of dislocation at C5-6; d: The 3D CT of the cervical spine after the anterior operation showed displacement of internal fixation and recurrence of dislocation at C5-6; e: The X-ray of the cervical spine at 1 week after the combined anterior-posterior revision showed good restoration and satisfactory location of internal fixation; f: The 3D CT of the cervical spine at 1 week after the anterior-posterior revision showed good restoration and satisfactory location of internal fixation; g: The X-ray of the cervical spine at 1 year after the operation showed satisfactory location of internal fixation without looseness, shift or sinking; h: The 3D CT of the cervical spine at 1 year after the operation showed satisfactory bone fusion and location of internal fixation without looseness, shift or sinkingFig.2 a: The 3D CT of the cervical spine of a 52-year-old male patient who was injured in a car accident showed fractures and dislocations at C6-7; b: The MRI of the cervical spine showed spinal cord compression after C6-7fractures and dislocations; c: The C-arm X-ray after the body postition was set during the operation showed acceptable restoration at C6-7; d: The X-ray of the cervical spine at 1 week after the anterior-posterior operation showed good restoration and satisfactory location of internal fixation; e: The 3D CT of the cervical spine at 1 week after the anteriorposterior operation showed good restoration and satisfactory location of internal fixation; f: The anteroposterior and lateral X-ray of the cervical spine at 1 year after the operation showed satisfactory location of internal fixation without looseness, shift or sinking; g: The 3D CT of the cervical spine at 1 year after the operation showed satisfactory bone fusion and location of internal fixation without looseness, shift or sinking

二、手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇

AS 下頸椎骨折后骨折端極不穩(wěn)定，且多數(shù)患者就診時已發(fā)生脊髓損傷，盡早手術(shù)減壓固定不僅可以促進殘存脊髓功能恢復，還可一定程度上限制脊髓繼發(fā)性損傷和減少脊髓再次發(fā)生機械性損傷的幾率。有回顧性研究結(jié)果[24]顯示接受早期手術(shù) ( 傷后＜24 h ) 治療者運動功能改善程度明顯優(yōu)于晚期手術(shù)( 傷后＞24 h ) 治療者。Kanter 等[25]研究指出，對尚無脊髓損傷或僅為不完全性脊髓損傷患者應(yīng)早期手術(shù)減壓；對完全性或中央型脊髓損傷者可等病情充分穩(wěn)定后再行手術(shù)。對于骨折脫位者是否進行牽引存在爭議。有學者認為 AS 頸椎骨折脫位在術(shù)前牽引復位有可能加重脊髓損傷，其理論基礎(chǔ)是這類患者行閉合牽引治療時所有的應(yīng)力在損傷部位過于集中。我們的經(jīng)驗提示，若三維 CT 及 MRI 顯示在損傷節(jié)段椎管有明顯狹窄，牽引復位可能造成脊髓挫傷和擠壓加重，可考慮支具臨時固定，完善術(shù)前準備后盡快手術(shù)，若椎管無明顯狹窄，脊髓無顯著壓迫， 術(shù)前進行顱骨牽引還是很有必要的，其作用一是頸部制動，二是一定程度上完成復位 ( 復位本身就是一種理想的減壓方式 )。

過去不少學者采用單純前路減壓及固定融合術(shù)[26]，其優(yōu)點是創(chuàng)傷較小、減壓徹底、植骨融合率高等，Kouyoumdjian 等[27]的研究獲得了較好的臨床效果，但隨訪報道易發(fā)生內(nèi)固定物松動，包括鋼板螺釘及 cage 的松動移位，甚至有報道鋼板螺釘脫出而導致食道漏[28-30]。分析其原因，可能由于骨折端的局部應(yīng)力集中，當頸部屈曲時導致后方骨折端易分離，加之繼發(fā)有骨質(zhì)疏松，故內(nèi)固定器易松動和移位。因此，我們認為單純前路手術(shù)僅適用于骨質(zhì)條件較好且骨折無明顯移位的患者，且手術(shù)固定節(jié)段應(yīng)較常規(guī)手術(shù)適當延長。

后來有學者主張后路長節(jié)段固定融合術(shù)[31]，生物力學證實對于完全失穩(wěn)者采用后路固定術(shù)的穩(wěn)定性優(yōu)于單純前路手術(shù)，但仍有報道此術(shù)式仍不能獲得理想的穩(wěn)定性，有前柱張開、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥發(fā)生[32-33]。從我們的臨床經(jīng)驗來看，后路長節(jié)段固定融合仍是一個可選擇的手術(shù)方式。C3～6因椎弓根體積較小而側(cè)塊較大可采用側(cè)塊螺釘固定，C7至上胸椎椎弓根體積相對較大可采用椎弓根螺釘固定，固定節(jié)段數(shù)應(yīng)選擇在骨折端上各 2～3 個節(jié)段。這一點和 Shen[34]、Cornefjord[31]等的研究結(jié)論相一致。單純后路手術(shù)較適用于骨質(zhì)尚好、前柱無減壓要求及前柱無明顯骨質(zhì)缺損的患者。

對于骨質(zhì)疏松嚴重、前柱骨質(zhì)缺損、前后柱均有減壓要求、頸部有明顯后凸畸形者則需選擇前后聯(lián)合入路手術(shù)，前后路聯(lián)合減壓／固定融合術(shù)分別針對前柱和后柱進行減壓固定，可使脊柱得到 360°融合，故相比較于單純前路或后路手術(shù)具有穩(wěn)定性更好、減壓更徹底、早期下床活動的優(yōu)點，目前被大多數(shù)學者采用[17,23,26,28,35-36]，本組中 6 例均采用此術(shù)式均獲得了良好的融合效果。至于先行前路還是后路手術(shù)，我們認為如果術(shù)前顱骨牽引可將骨折端復位，可先行前路手術(shù)，反之則先采用后路手術(shù)。但該術(shù)式存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多的缺點，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風險也會增加，我們認為對于心肺功能不理想、不能耐受長時間麻醉的患者不宜采用此術(shù)式，可采用單純后路手術(shù)。因此，采用前后路聯(lián)合術(shù)式前必須對患者全身情況進行充分評估。

三、麻醉注意事項及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

AS 下頸椎骨折的骨折端極不穩(wěn)定且常存在頸椎后凸畸形，采用常規(guī)的氣管插管方式易導致神經(jīng)損傷加重[6]。因此，對此類患者插管最好在不搬動頸椎的情況下進行。若條件允許采用經(jīng)鼻盲插管[37]或光學纖維喉鏡引導下插管[38]比較安全。由于 AS下頸椎骨折患者肺功能往往較差，且往往手術(shù)麻醉時間較長，術(shù)后拔管需慎重，拔管前應(yīng)充分評估患者的呼吸功能，必要時術(shù)后早期可留置氣管插管。手術(shù)時的體位擺放十分重要：首先搬動時應(yīng)特別小心，最好能在支具保護下搬動，并采用神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測裝置進行監(jiān)測，固定頭架時須使頸椎曲線與傷前頸椎曲線保持一致，同時應(yīng)根據(jù)傷前頸椎曲線，對手術(shù)床作出相應(yīng)調(diào)整，以免麻醉下造成醫(yī)源性的脊髓損傷。因 AS 患者韌帶廣泛骨化，骨質(zhì)退變嚴重，椎管容積減小及緩沖性降低，在椎管減壓前就進行骨折脫位的復位操作很容易導致神經(jīng)損傷加重，所以在手術(shù)操作過程中，無論采用何種手術(shù)方式，都應(yīng)遵循先充分減壓后在直視下進行精細復位的原則，避免盲目復位而加重神經(jīng)損傷。

這類患者一般術(shù)后臥床時間相對較長，臥床期間易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[39]，而這些并發(fā)癥尤其是肺部感染是導致患者死亡的主要原因，所以術(shù)后應(yīng)加強相應(yīng)的護理和治療以積極預防此類并發(fā)癥的發(fā)生。

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( 本文編輯：王永剛 )

Surgical management of ankylosing spondylitis combined with lower cervical spine fractures and dislocations

WANG Lei, SONG Yue-ming, LIU Hao, LIU Li-min, GONG Quan, LI Tao, ZENG Jian-cheng, KONG Qing-quan. Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and surgical treatment of lower cervical spine fractures and dislocations combined with ankylosing spondylitis ( AS ).MethodsFrom February 2010 to December 2013, 21 patients with AS combined with spinal fractures were adopted, including 7 patients with lower cervical spine fractures. There were 6 males and 1 female, whose average age was 47.8 years old ( range: 40-52 years ). All the 7 patients underwent surgical treatment, including 1 patient with C5-6fractures and dislocations and 6 patients with C6-7fractures and dislocations. Simple anterior interbody fusion and internal fxation was performed on 1 patient, simple posterior long-segmental fxation and fusion on 1 patient, and a combined anterior-posterior approach on the other 5 patients.ResultsAll the 7 patients were followed up for a mean period of 18.2 months ( range: 6-34 months ). There was no aggravation of neuronal damage during and after the operation, and primary healing of surgical incisions was achieved in all the patients. Cerebrospinal fuid leakage was noticed in 1 patient, who recovered after 2 weeks of changing dressing. Internal fxation loosening was found in 1 patient with C5-6fractures and dislocations at the 2nd day after the anterior surgery, and a combined anterior-posterior revisional operation was performed immediately. The remarkable improvement of the neuronal function was obtained in 6 patients after the operation, and no obvious improvement in 1 patient ( Frankel grade B preopertively ). Bone fusion was achieved in all the patients, without loosening, breakage or displacement of internal fixation during the follow-up.ConclusionsThe lower cervical vertebrae is the common location of AS and spinal fractures, usually combined with spinal cord injury ( SCI ). A combined anterior-posterior reduction and posterior long-segmental fxation and bone graft fusion are 2 satisfactory surgical methods. The aggravation of neuronal damage can be effectively avoided, with complete decompression before fne reduction.

Spondylitis, ankylosing; Spinal fractures; Orthopedic procedures; Surgical procedures, Operative; Cervical vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.006

R681.5, R682.3

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院骨科

宋躍明，Email: hx_sym@163.com

2014-07-16 )