王 磊 石秀秀 胡 鳶 秦 江 唐金樹

. 論著 Original article .

康復(fù)治療對(duì)頸脊髓損傷患者功能恢復(fù)的影響

王 磊 石秀秀 胡 鳶 秦 江 唐金樹

目的探討頸脊髓損傷 ( cervical spinal cord injury，CSCI ) 患者康復(fù)治療在功能恢復(fù)中的作用。方法對(duì) 2011 年 12 月至 2013 年 3 月，在入院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的 CSCI 患者 32 例，其中男 27 例，女 5 例，年齡17～75 歲，平均 ( 47.25±7.1 ) 歲，住院時(shí)間 24～193 天，平均 108 天。采用運(yùn)動(dòng)療法配合理療及中醫(yī)按摩療法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，損傷程度按照 ASIA ( American spinal injury association ) 殘損分級(jí)、Barthel 指數(shù)和功能獨(dú)立性測(cè)量 ( functional independence measurement，F(xiàn)IM ) 評(píng)定 CSCI 患者的功能狀況。結(jié)果經(jīng)過康復(fù)治療后CSCI 患者的并發(fā)癥得到有效控制，按照 ASIA 殘損分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療后較治療前明顯改善，Barthel 指數(shù)治療后評(píng)分 ( 22.81±6.8 ) 較治療前評(píng)分 ( 17.5±5.03 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 )，F(xiàn)IM 治療后評(píng)分 ( 63.78±7.25 )較治療前評(píng)分 ( 53.76±3.71 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 )。結(jié)論CSCI 患者經(jīng)過康復(fù)治療后，運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力 ( activities of daily living，ADL ) 得到明顯提高和改善，促進(jìn)其盡早回歸家庭和社會(huì)。

物理治療技術(shù)；康復(fù)護(hù)理；脊髓損傷；功能恢復(fù)；頸椎

近年來，由于交通事故、重物砸傷、高處墜落、摔傷等原因造成脊椎骨折或錯(cuò)位，脊髓損傷患者明顯增加，隨著脊髓損傷后的診斷、治療技術(shù)不斷進(jìn)步，早期死亡率明顯降低，但大部分患者殘留不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量，造成其日常生活活動(dòng)能力降低，特別是頸脊髓損傷 ( cervical spinal cord injury，CSCI ) 常引起嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和感覺異常，它帶來的勞動(dòng)力喪失、功能障礙、經(jīng)濟(jì)困難等問題，給家庭和社會(huì)增加了沉重的負(fù)擔(dān)，因此研究 CSCI 的康復(fù)訓(xùn)練，最大限度的恢復(fù)患者的殘存功能，提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)具有重大意義。本研究對(duì) 32 例 CSCI 患者康復(fù)后功能恢復(fù)進(jìn)行分析，以探討綜合康復(fù)治療對(duì) CSCI 患者功能恢復(fù)的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇 2011 年 12 月至 2013 年 3 月，收入我院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的 CSCI 患者 32 例，其中男 27 例，女 5 例，年齡 17～75 歲，平均 ( 47.25±7.1 ) 歲，住院時(shí)間 24～193 天，平均 108 天。車禍 12 例，砸傷8 例，高處墜落 3 例，摔傷 9 例，腫瘤 1 例。其中合并壓瘡的 3 例，體位性低血壓 11 例，呼吸道感染2 例，深靜脈血栓 1 例。按照 ASIA ( American spinal injury association ) 殘損分級(jí)[1]：A 級(jí) 14 例，B 級(jí)9 例，C 級(jí) 6 例，D 級(jí) 3 例。

二、治療方法

1. 運(yùn)動(dòng)療法：( 1 ) 早期康復(fù)訓(xùn)練急性不穩(wěn)定期( 損傷后 1～4 周 ) 防止發(fā)生壓瘡：預(yù)防肢體攣縮，減輕痙攣，維持良好血液循環(huán)，正確擺放患者的體位，并且每隔 1～2 h 為患者翻身一次。仰臥位下頭下放置薄枕，將頭兩側(cè)固定肩胛、上肢、膝、踝下墊枕，用毛巾卷將腕關(guān)節(jié)保持在 40° 背伸位，踝關(guān)節(jié)背曲 90° 位；側(cè)臥位下上肢保持伸展位，下肢屈曲位，肢體下均墊長(zhǎng)枕，背后用長(zhǎng)枕等靠住，以保持側(cè)臥位。防止呼吸道感染：頸髓損傷四肢癱患者，由于呼吸肌麻痹，易發(fā)生呼吸道感染，可訓(xùn)練患者腹式呼吸，加強(qiáng)咳嗽、排痰能力。通過震動(dòng)、叩擊、輔助咳嗽技術(shù)和體位排痰等方法預(yù)防肺部感染，防止泌尿道感染和結(jié)石形成：鼓勵(lì)患者多飲水，保證全天尿量＞1500 ml，排空膀胱，控制殘余尿量＜800 ml，留置尿管的患者每日定時(shí)夾放尿管，并進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。盡早拔除尿管，行間斷清潔導(dǎo)尿，防止深靜脈血栓形成，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或者主動(dòng)活動(dòng)，使用肢體氣壓治療是重要的康復(fù)措施。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：上肢活動(dòng)方法包括肩關(guān)節(jié)前屈，內(nèi)收、外展，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，指關(guān)節(jié)屈伸、握拳、對(duì)指及拇指外展；下肢活動(dòng)方法是髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展，內(nèi)旋、外旋，膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸直，踝關(guān)節(jié)的背曲。坐起訓(xùn)練：在X 線檢查確定骨折已穩(wěn)定或骨折充分內(nèi)固定，即可開始利用搖床，逐步抬高床頭角度，從 30° 開始，視患者耐受情況而逐漸增加坐位實(shí)踐。并觀察患者有無不良反應(yīng)，如頭昏、眼花、惡心等。如無不良反應(yīng)可每天升高 5°～10°，維持時(shí)間逐步延長(zhǎng)，一直到坐位 90°。站立訓(xùn)練：可利用電動(dòng)起立床進(jìn)行站立訓(xùn)練，訓(xùn)練從傾斜 20° 開始，角度漸增，最終讓患者處于 90° 直立位，訓(xùn)練時(shí)注意觀察患者反應(yīng)，防止體位性低血壓。如有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)降低床頭的抬高角度。( 2 ) 中期康復(fù)訓(xùn)練 ( 損傷后 8 周～3 個(gè)月 ) 主要在于肌力訓(xùn)練：根據(jù)患者殘存肌力的情況采用輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)；完全性頸髓損傷患者肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、內(nèi)收肌等。不完全損傷也要訓(xùn)練好殘存肌力。坐位訓(xùn)練：坐位訓(xùn)練包括座位靜態(tài)平衡訓(xùn)練，軀干向前、后、左、右側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，增加軀干控制力的腰背肌肌力訓(xùn)練；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移、輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移及輪椅與地之間的轉(zhuǎn)移；步行訓(xùn)練：下肢伸肌無力的可佩戴截癱支具用以固定膝關(guān)節(jié)，步行訓(xùn)練可分為平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練和拐杖步行訓(xùn)練。平衡杠內(nèi)訓(xùn)練包括擺至步、擺過步和四點(diǎn)步，逐步過渡到平衡訓(xùn)練和雙拐行走訓(xùn)練。日常生活功能訓(xùn)練：包括進(jìn)食、穿衣、梳洗等日常活動(dòng)。( 3 ) 后期康復(fù)訓(xùn)練 ( 損傷后 6 個(gè)月 ) 患者的運(yùn)動(dòng)功能在許多方面都有一定程度的恢復(fù)，但仍需進(jìn)行輪椅、站立、平行杠內(nèi)步行和拐杖步行等訓(xùn)練，繼續(xù)改善日常生活自理能力，或回到家庭，對(duì)家庭環(huán)境進(jìn)行必要的改造，或參加社區(qū)的功能訓(xùn)練，繼續(xù)保持已獲得的功能，并進(jìn)一步鍛煉家務(wù)勞動(dòng)能力，提高日常生活活動(dòng) ( activities of daily living，ADL ) 能力。在早、中期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、梳洗等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，盡可能的恢復(fù)患者的日常生活自理能力，進(jìn)行回歸家庭和進(jìn)入社會(huì)的訓(xùn)練指導(dǎo)。

2. 理療：功能性電刺激：采用 ECM99-IB 電腦中頻治療儀，根據(jù)治療部位的大小，選擇相應(yīng)大小的電極，將硅橡膠電極用醫(yī)用酒精擦洗或 0.1% 新潔爾滅液浸泡消毒。再用溫水濕潤(rùn)后放在需要刺激的肌肉的肌腹上，或在電極與皮膚之間墊一層用溫水浸濕的絨布或 1～4 層無菌紗布，然后用綁帶把電極固定好。選擇工作頻率 2 kHz，調(diào)制頻率1～150 Hz，調(diào)制波形梯形波、方波和指數(shù)波，治療時(shí)間 20 min。

3. 中醫(yī)按摩：揉法作用于足太陰脾經(jīng)的三陰交、漏谷、陰陵泉、血海、箕門等穴及足陽明胃經(jīng)的髀關(guān)、伏兔、陰市、足三里、條口、解溪等穴。以上均為下肢采用的穴位，上肢以三陽經(jīng)為主取穴：合谷、陽溪、手三里、曲池、臂、后溪、養(yǎng)老、肩貞、俞、外關(guān)、支溝等，每日 1 次，1 次20 min。按摩只能作為輔助治療，可以改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及部分改善患者的運(yùn)動(dòng)、感覺及二便功能。

三、評(píng)定方法

分別在康復(fù)訓(xùn)練前后采用 ASIA 殘損分級(jí)、Barthel 指數(shù)[2]、功能獨(dú)立性測(cè)量 ( functional independence measurement，F(xiàn)IM )[3]進(jìn)行評(píng)定。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將康復(fù)訓(xùn)練前后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果以±s 表示，采用 t 檢驗(yàn)，將患者治療前后的 Barthel指數(shù)評(píng)分和 FIM 評(píng)分進(jìn)行配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。

結(jié) 果

經(jīng)過 24～193 天康復(fù)治療后，3 例合并壓瘡、1 例合并深靜脈血栓的患者基本恢復(fù)正常，但仍有5 例體位性低血壓，1 例呼吸道感染未完全恢復(fù)。ASIA 殘損分級(jí)評(píng)定 A 級(jí) 14 例中恢復(fù)到 B 級(jí) 1 例，B 級(jí) 9 例中恢復(fù)到 C 級(jí) 4 例、D 級(jí) 2 例，C 級(jí) 6 例中恢復(fù)到 D 級(jí) 3 例，D 級(jí) 3 例中恢復(fù)到 E 級(jí) 1 例( 表 1 )。Barthel 指數(shù)治療后評(píng)分 ( 22.81±6.8 ) 較治療前評(píng)分 ( 17.5±5.03 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 )，F(xiàn)IM 治療后評(píng)分 ( 63.78±7.25 ) 較治療前評(píng)分( 53.16±3.71 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表1 32 例 CSCI 患者康復(fù)訓(xùn)練前后的 ASIA 殘損分級(jí)評(píng)定Tab.1 The ASIA classification in 32 patients with CSCI before and after the rehabilitation therapy

表2 32 例 CSCI 患者康復(fù)訓(xùn)練前后 Barthel 指數(shù)、FIM 評(píng)分比較(±s )Tab.2 Comparison of the Barthel index and FIM score in 32- patients with CSCI before and after the rehabilitation training (±s )

表2 32 例 CSCI 患者康復(fù)訓(xùn)練前后 Barthel 指數(shù)、FIM 評(píng)分比較(±s )Tab.2 Comparison of the Barthel index and FIM score in 32- patients with CSCI before and after the rehabilitation training (±s )

項(xiàng)目 康復(fù)訓(xùn)練前 康復(fù)訓(xùn)練后 t 值 P 值Barthel 指數(shù)評(píng)分 17.50±5.03 22.81±6.80 3.909 ＜0.05 FIM 評(píng)分 53.16±3.71 63.78±7.25 4.336 ＜0.05

討 論

脊髓損傷常因火器、刀傷等直接傷及脊髓或脊柱造成脊髓受壓甚至完全斷裂，胸腰段損傷表現(xiàn)為不同程度的截癱，CSCI 造成四肢癱，說明脊髓脊柱損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷。脊髓損傷后早期( 即傷后 6～12 h ) 的改變往往僅限于中央灰質(zhì)出血，橫斷部位常常僅占 1 / 5 左右，而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變，因此傷后 6 h 內(nèi)是治療的最佳時(shí)間。此后可因出血壓迫，水腫缺氧可使損傷嚴(yán)重加重；若不能在 6 h 內(nèi)治療，也應(yīng)在 24 h 內(nèi)給予治療包括手術(shù)等。脊髓損傷的中、后期將主要是康復(fù)治療，因?yàn)榧∪獍c瘓患者長(zhǎng)期臥床，關(guān)節(jié)制動(dòng)，如果不早期預(yù)防往往會(huì)引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，必須早期介入、早期康復(fù)才能有效預(yù)防和控制這些并發(fā)癥的發(fā)生，為進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練提供有利條件。近年來研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過早期的康復(fù)治療能夠提高患者的生活質(zhì)量，而且能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

本研究顯示其損傷原因依次為車禍 ( 34.37% )、砸傷 ( 25% )、摔傷 ( 28.13% )、高處墜落 ( 9.37% )、腫瘤 ( 3.13% )，車禍仍為其主要原因。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，脊髓一旦損傷，不僅可使人體運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能受到不同程度的損害，而且可引起一系列全身或局部的并發(fā)癥，甚至威脅生命。雖然目前 CSCI 還沒有治愈的方法，但 CSCI 的康復(fù)能夠減少并發(fā)癥，提高患者的自理能力，對(duì)延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量有很大的幫助。本研究顯示綜合康復(fù)治療后 Barthel 指數(shù)評(píng)定、FIM 評(píng)分較治療前有所升高 ( P＜0.05 )。ASIA 殘損分級(jí)評(píng)定治療后較治療前也有所改善。提示綜合康復(fù)治療能夠影響 SCI 患者的 ADL 能力和生存質(zhì)量。這可能是由于通過綜合康復(fù)訓(xùn)練如肌力訓(xùn)練、肌肉牽張訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、功能性電刺激、日常生活能力訓(xùn)練后使患者脊髓損傷后神經(jīng)功能得到最大的恢復(fù)、殘存功能得到最大的發(fā)揮，使患者日?；顒?dòng)能力和生活自理能力提高，國(guó)外的已有研究顯示康復(fù)治療可使患者的功能恢復(fù)，生存質(zhì)量提高[7-8]。

Steven 等[9]報(bào)道 46% 的不完全四肢癱患者在1 年內(nèi)可以達(dá)到社區(qū)行走。本組 14 例頸脊髓完全性損傷的患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后 ASIA 評(píng)定無明顯改善，Barthel 指數(shù)和 FIM 評(píng)分也無明顯提高，但 18 例頸脊髓不完全性損傷患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，ASIA 評(píng)定明顯改善，Barthel 指數(shù)和 FIM 評(píng)分顯著提高，其中7 例恢復(fù)治療性步行功能，1 例恢復(fù)社區(qū)性步行功能，1 例在出院后能夠繼續(xù)從事受傷之前的挖煤工人工作。

ASIA 標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用于國(guó)際脊髓損傷多項(xiàng)重要研究。為了較好地評(píng)估脊髓損傷患者的功能，本研究采用了 ASIA 殘損分級(jí)評(píng)定和生活質(zhì)量 Barthel 指數(shù)評(píng)定、功能獨(dú)立性測(cè)量 FIM。ASIA 標(biāo)準(zhǔn)是目前評(píng)價(jià)脊髓損傷神經(jīng)功能的敏感度最高的方法[10-11]，它已被應(yīng)用于國(guó)際脊髓損傷多項(xiàng)重要研究，較好地反映脊髓損傷的程度及患者的運(yùn)動(dòng)和感覺損傷的恢復(fù)情況[12]。研究顯示 ASIA 標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)中，關(guān)鍵肌力指數(shù)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分能反映個(gè)體功能能力水平，脊髓損傷的平面越低，其反映患者能力的功能獨(dú)立性測(cè)量 FIM 評(píng)分越高，且運(yùn)動(dòng)平面較感覺平面更能反映功能能力水平[13]。Barthel 指數(shù)則能較好地反映脊髓損傷患者日常生活活動(dòng)能力水平。

一個(gè)健康的、充滿活力的正常人突然變成一個(gè)只能依賴他人生活的殘疾人時(shí)，其心理上受到的打擊可以想象，其心理適應(yīng)過程一般分為震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期和適應(yīng)期幾個(gè)階段，每個(gè)人能意識(shí)到自己殘疾情況所需要的時(shí)間有所不同，因此，在注重患者功能恢復(fù)的同時(shí)，還需心理上的干預(yù)，有研究證實(shí)心理干預(yù)結(jié)合常規(guī)綜合康復(fù)治療有利于 SCI 患者日常生活活動(dòng)能力及自理能力的改造[14]。為了較早恢復(fù)患者的功能和避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早讓患者樹立康復(fù)的信心，及時(shí)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，讓患者積極主動(dòng)的參與到康復(fù)中去。醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)地對(duì)患者心理進(jìn)行疏導(dǎo)，家屬也要有耐心，并及時(shí)鼓勵(lì)患者。同時(shí)康復(fù)功能訓(xùn)練需要患者具有頑強(qiáng)的毅力，需堅(jiān)持不懈，循序漸進(jìn)?？祻?fù)訓(xùn)練中要根據(jù)計(jì)劃的實(shí)施，效果的評(píng)估，不斷做出符合患者病情的康復(fù)治療方案以提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)的能力，經(jīng)過較正規(guī)的功能訓(xùn)練，使患者能夠生活自理，最終回歸家庭，回歸社會(huì)。

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( 本文編輯：馬超 )

Effects of rehabilitation therapy on functional recovery in patients with cervical spinal cord injury

WANG Lei,SHI Xiu-xiu, HU Yuan, QIN Jiang, TANG Jin-shu. Orthopedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo explore the effects of rehabilitation therapy on functional recovery in the patients with cervical spinal cord injury ( CSCI ).MethodsFrom December 2011 to March 2013, 32 patients with CSCI received rehabilitation training, including 27 males and 5 females. Their average age was ( 47.25±7.1 ) years old and their average time staying in hospital was 108 days ( range: 24-193 days ). Exercise therapy combined with physical therapy and Chinese medicine massage therapy was performed. The functional recovery was assessed by the American Spinal Injury Association ( ASIA ) standards, Barthel index and functional independence measurement ( FIM ).ResultsThe complications in the patients with CSCI were effectively controlled after the rehabilitation therapy. According to the ASIA standards, the function was signifcantly improved after the treatment when compared with that before the treatment. The Barthel index score was ( 17.5±5.03 ) points before the treatment, which was obviously increased to ( 22.81±6.8 ) points after the treatment ( P＜0.05 ). The FIM score was ( 53.76±3.71 ) points before the treatment, which was obviously increased to ( 63.78±7.25 ) points after the treatment ( P＜0.05 ).ConclusionsThe motor function and ability of daily life ( ADL ) in the patients with CSCI are signifcantly improved after the rehabilitation therapy, which helps them return to family and society quickly.

Physical therapy modalities; Rehabilitation nursing; Spinal cord injuries; Recovery of function; Cervical vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.013

R683.2

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

唐金樹，Email: drtang304@126.com

2014-03-09 )