甘學(xué)文，石志艷，朱賽玲，丘基俊，薄紅兵

（解放軍第181醫(yī)院整形美容中心廣西桂林541002）

雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形術(shù)中的應(yīng)用

甘學(xué)文，石志艷，朱賽玲，丘基俊，薄紅兵

（解放軍第181醫(yī)院整形美容中心廣西桂林541002）

目的：探討雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形術(shù)中的應(yīng)用。方法：以乳頭為中心設(shè)計兩個環(huán)形切口，去除環(huán)形切口間的表皮，根據(jù)乳腺肥大情況在乳腺的上下垂直反向設(shè)計兩個“V”形乳腺瓣，“V”形切除乳腺組織，在乳腺基底部適當(dāng)分離后拉攏縫合乳腺。將去除表皮的真皮帽邊緣與乳腺基底部筋膜縫合固定于胸大肌筋膜，留置負(fù)壓引流管，沿外環(huán)內(nèi)側(cè)在真皮深層行連續(xù)荷包縫合，最后間斷縫合切口皮膚。結(jié)果：所有受術(shù)者均未出現(xiàn)乳頭、乳暈或乳房皮膚壞死、脂肪液化、血腫、感染、增生性瘢痕。術(shù)后隨訪3～18個月，切口瘢痕不明顯，乳房外形對稱，乳頭、乳暈感覺良好。結(jié)論：雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法設(shè)計簡單，易操作，瘢痕隱蔽，且能很好保留乳房感覺及泌乳功能，臨床效果滿意。

雙環(huán)法；雙“V”形乳腺切除；乳房肥大

乳房是女性重要的第二性征,東方女性的乳房以豐滿圓潤、大小適度為美。乳房的過多發(fā)育使乳房的體積過度增大，形成乳房肥大癥，俗稱巨乳癥，常常在不同程度上伴有乳房下垂，造成形體臃腫，使女性失去勻稱的曲線美，嚴(yán)重者可引起肩背部畸形，令患者承受著難以啟齒的肉體和心理上的壓力，失去自信及參加社會生活的勇氣[1]。乳房肥大整形手術(shù)的方法很多，但大多存在操作繁雜、乳腺損傷大、對乳腺功能有不同程度的影響、術(shù)后并發(fā)癥多等情況。2000年3月至2013年10月，筆者采用雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法治療輕、中度乳房肥大癥患者56例共112側(cè)，手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復(fù)好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組資料共56例112側(cè)女性受術(shù)者，年齡22～45歲，平均34歲，已婚50例，未婚6例。根據(jù)高景恒編著的《整形外科學(xué)》巨乳分型法，14例受術(shù)者為雙側(cè)乳房輕度肥大，42例為雙側(cè)乳房中度肥大。受術(shù)者全身狀況良好，既往無糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、傳染病以及其他全身系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，排除心理疾病及對手術(shù)期望值過高者。術(shù)前行血、尿、大便三大常規(guī)、輸血前四項、生化功能、凝血時間、心電圖、雙乳腺彩超等常規(guī)檢查，均無手術(shù)禁忌癥(圖1A、1B)。

2 手術(shù)方法

2.1 雙環(huán)形切口設(shè)計：受術(shù)者取站立位，雙上肢自然下垂，以乳頭中心為圓心，以2.0～2.5cm為半徑畫圓，此范圍即為術(shù)后的乳暈范圍，此畫線為雙環(huán)的內(nèi)環(huán)。用手將下垂的乳房托起至水平位，于第4肋間水平距胸骨中線7～8cm處定點為內(nèi)側(cè)點，沿此水平線向外側(cè)延伸定點外側(cè)點，兩點距乳頭距離相等，從乳房下皺襞中點向乳頭方向6～8cm處標(biāo)記下端點，從第二肋間乳房上界中點向乳頭方向6～8cm處標(biāo)記為上端點，四點弧形連接便是雙環(huán)切口的外環(huán)，外環(huán)可根據(jù)乳房肥大和下垂的具體情況，靈活設(shè)計呈圓形或橢圓形等形狀(圖2A、2B)。

2.2 手術(shù)步驟：受術(shù)者取平臥位，雙上肢外展、固定，手術(shù)在靜脈麻醉下實施。用已消毒橡皮膠管繃緊乳房基底部，使皮膚繃緊。分別在內(nèi)、外兩環(huán)作切口，深達(dá)真皮淺層，用滾軸取皮刀去除內(nèi)外環(huán)之間的表皮，形成真皮帽。沿外環(huán)線切開皮膚、皮下組織到達(dá)乳腺被膜，松解開橡膠管。沿外環(huán)切口上下在乳腺被膜上作適當(dāng)分離以暴露乳腺上下極，于乳腺腺體表面上下垂直方向各設(shè)計一個反向“V”形腺體瓣?！癡”形瓣的頂點位于內(nèi)環(huán)切口緣，其大小根據(jù)乳房肥大的情況具體靈活設(shè)計。切除“V”形瓣內(nèi)的乳腺組織，對乳腺基底稍作分離后用1號絲線將乳腺拉攏縫合。將真皮帽與乳腺基底筋膜緊密縫合并固定于胸大肌筋膜，適當(dāng)修剪乳房皮下脂肪，創(chuàng)面徹底止血后，用生理鹽水沖洗術(shù)野，放置負(fù)壓引流管并妥善固定。用3－0號可吸收線沿外環(huán)內(nèi)側(cè)在真皮層行連續(xù)荷包縫合，縫合后慢慢收緊縫線至接近乳暈大小，確保乳暈的環(huán)形皺襞均勻細(xì)密。用5-0可吸收線于切口皮下行間斷縫合，最后用3-0絲線于切口皮膚行間斷縫合。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)引流液的情況酌情于術(shù)后第2天進(jìn)行第1次更換敷料，并拔除負(fù)壓引流管；術(shù)后第7天行第2次更換敷料；術(shù)后第10天左右行間斷拆線，術(shù)后2周左右完全拆除縫線；術(shù)后1月開始行乳房按摩、理療；并在術(shù)后6個月內(nèi)應(yīng)用彈力繃帶包扎固定乳房。

3 結(jié)果

本組56例112側(cè)輕、中度肥大乳房行雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法行乳房肥大整形術(shù)，每側(cè)切除腺體及脂肪組織156～348g，平均214g。所有受術(shù)者均未出現(xiàn)乳頭、乳暈或乳房皮膚壞死、脂肪壞死、血腫、感染、增生性瘢痕。54例110側(cè)切口Ⅰ期愈合,2例各1側(cè)分別于術(shù)后第14、15天出現(xiàn)切口裂開，經(jīng)減張?zhí)幚砗笮孝蚱诳p合，切口愈合良好。5例因瘢痕增寬，于半年后再行手術(shù)切除部分乳腺、脂肪組織及瘢痕，效果較好。術(shù)后隨訪3～18個月，平均隨訪8個月，乳暈周圍皮膚皺褶于術(shù)后3～6個月逐漸展平。所有受術(shù)者乳房外形基本對稱,乳頭、乳暈感覺良好(圖3A、3B)。

圖1A術(shù)前正位

圖1B術(shù)前左斜位

圖2A手術(shù)切口設(shè)計正位

圖2B手術(shù)切口設(shè)計左斜位

4 討論

許多學(xué)者對乳房肥大整形術(shù)進(jìn)行了深入研究，雖然手術(shù)方法不同，但基本原則是要維持良好的外形和持久的效果，以及保證乳頭、乳暈的血供和神經(jīng)功能[2]。倒“T”切口下蒂法、垂直切口乳房縮小成形術(shù)等都是經(jīng)典的乳房縮小術(shù)式，雖然在矯正乳房肥大的效果肯定，但由于瘢痕多且明顯，受術(shù)者難以接受，現(xiàn)較少用。筆者采用雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法最大程度上遵循了乳房肥大整形的基本原則，重塑后乳房形態(tài)美觀，切口瘢痕隱蔽，并保護(hù)了乳頭的感覺及泌乳功能，術(shù)后效果較滿意。

4.1 雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形術(shù)中的特點：①切口設(shè)計簡單、靈活，易操作；②真皮帽能保證乳頭、乳暈復(fù)合組織真皮下血管網(wǎng)不被破壞，從而進(jìn)一步保證了乳頭、乳暈的血供，避免乳頭、乳暈的壞死[3]；③“V”形切除乳腺拉攏縫合后的腺體呈圓錐形位于乳房基底中下部，可最大限度的保留剩余腺體內(nèi)的血液供應(yīng)[4]；④該術(shù)式保留乳房兩側(cè)及外下的腺體，保留了乳房第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，保留了乳頭、乳暈的感覺功能[5]；⑤術(shù)中對腺體進(jìn)行“V”形放射狀切除，對乳腺導(dǎo)管破壞最小，對乳腺的泌乳功能也影響較小，且易于重塑乳房形狀[6]；⑥乳房外環(huán)切口收攏后能被乳暈遮蓋，瘢痕隱蔽[7]；⑦對于重度乳房肥大整形時，因外上象限切除組織較多，乳腺殘端外側(cè)張力太大，拉攏縫合較困難，術(shù)后乳房外形扁平，形態(tài)不佳，因此該術(shù)式較適用于輕、中度乳房肥大及下垂的矯正[8]。

4.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

4.2.1 乳頭、乳暈壞死：乳頭、乳暈壞死的原因主要有：①對乳頭、乳暈周圍的皮膚分離過多，會破壞皮膚對乳頭、乳暈的血液供給；②在切除腺體時，連同深面的胸肌筋膜一同切除，破壞了腺體前、后血管網(wǎng)對乳腺的血供，導(dǎo)致附著在腺體上的乳頭、乳暈的壞死；③切口過深或電刀的電力過強(qiáng)，也會破壞皮下血管網(wǎng)對乳頭、乳暈的血液供給，造成乳頭、乳暈的壞死[9]；④術(shù)后加壓包扎過緊。為防止乳頭、乳暈的壞死，可采取的預(yù)防措施有：應(yīng)盡量保留乳暈周圍的真皮帽面積；掌握乳房的血供特點；減少電刀的使用；加壓包扎松緊要適度。乳頭、乳暈壞死的處理措施是：待壞死組織完全脫落后，應(yīng)用小陰唇皮膚游離移植。

4.2.2 縫合切口裂開：切口裂開的原因主要有：①由于皮膚切除過多或縫合過緊，切口張力過大所致；②在真皮帽形成過程中，表皮去除不徹底，殘留的皮脂腺影響了切口的愈合。預(yù)防措施有：切除皮膚時寧少勿多，盡量在無張力下縫合切口；表皮去除要徹底，不能遺留皮脂腺。切口裂開的處理方法：松解切口兩側(cè)的皮膚，適當(dāng)去除部分腺體組織后，行無張力縫合；如為殘留的皮脂腺所致，應(yīng)清除干凈表皮的皮脂腺，再重新縫合切口。在本組受術(shù)者中有2例各1側(cè)在拆線后出現(xiàn)了切口裂開，主要是由于切口張力過大引起，予去除部分腺體組織后，重新縫合切口，愈合良好。

4.2.3 血腫形成：血腫的形成一般發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)，多表現(xiàn)為局部脹痛、跳痛感。血腫形成的主要原因有：①患者自身凝血功能偏差或處于月經(jīng)期；②術(shù)中止血不徹底；③術(shù)后加壓包扎過松、過早松解加壓繃帶或術(shù)后活動過多。主要預(yù)防措施是：術(shù)前要求患者做凝血功能檢查，避開經(jīng)期手術(shù)；術(shù)中徹底止血，并留置引流管[10]；根據(jù)術(shù)中出血情況可肌注止血藥；術(shù)后胸部加壓包扎，避免出現(xiàn)死腔，并囑受術(shù)者術(shù)后減少活動。血腫形成后的處理措施：少量血腫能自行吸收，可不予處理；大量的血腫須拆除縫線，徹底清除血腫及止血后，重新縫合切口。

4.2.4 脂肪液化：脂肪液化表現(xiàn)為乳房較硬或局部有腫塊，穿刺可抽出脂性液體或在切口有脂性液體滲出。脂肪液化的主要原因是：①對乳房的血管破壞過多；②縫合過緊致脂肪血供受損而壞死液化；③電刀強(qiáng)度過大造成脂肪組織壞死。主要預(yù)防措施是：盡量減少血管的損傷；縫合松緊要適當(dāng)；去除乳腺組織時盡量少用電刀。脂肪液化的處理措施：充分引流液化的脂肪組織。

4.2.5 瘢痕增生或變寬：瘢痕增生的主要原因是由于個別受術(shù)者的體質(zhì)因素，或術(shù)后切口感染所致。預(yù)防措施是：瘢痕體質(zhì)者盡量避免手術(shù)；術(shù)后積極預(yù)防感染。瘢痕增生處理措施是：切口愈合后即予抗瘢痕治療；如效果不顯者，可予手術(shù)切除或配合放療。本組有5例受術(shù)者出現(xiàn)瘢痕增寬，考慮主要是由于保留的乳腺、脂肪組織相對偏多，受重力作用影響，引起切口處張力較大所致[11]。預(yù)防措施是：乳房重塑時避免體積過大，盡量減少切口的張力。對于本組中瘢痕增寬的處理措施是：于術(shù)后半年進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，適當(dāng)去除部分乳腺、脂肪組織及瘢痕。4.3筆者的體會：①設(shè)計乳房皮膚時，保留的剩余乳房皮膚要充分，留皮寧多勿少，以使內(nèi)、外環(huán)縫合時張力不會過大；②乳房皮膚與腺體表面行鈍銳交替分離，保留薄厚適中皮下組織以利于皮膚的回縮，但需注意勿損傷乳暈周圍的真皮下血管網(wǎng)；③乳房皮膚與腺體分離時，要在腺體表面分離，保留乳房皮下一定厚度的脂肪組織，以保證乳房皮膚的血液供應(yīng)；④術(shù)中避免損傷過多的脂肪組織，防止術(shù)后脂肪液化；⑤由于重力影響及塑形要求，一般下方“V”形乳腺組織切除量較上方“V”形多；⑥皮膚縫合時注意皺褶均勻，保持皮紋原有方向，使乳暈周圍張力一致，從而使切口瘢痕不明顯[12]；⑦術(shù)后加壓包扎48h后再進(jìn)行換藥，能達(dá)到止血的作用，避免形成死腔；⑧術(shù)后行乳房按摩及應(yīng)用彈力繃帶包扎固定，有助于乳房的重塑形及改善乳房術(shù)后的手感[13]；⑨術(shù)后早期乳暈縫合處皮膚有皺褶，但一般6個月左右可逐漸恢復(fù)平整，無須再行修復(fù)手術(shù)[14]。

雙環(huán)法結(jié)合雙“V”形乳腺切除法乳房肥大整形術(shù)的切口瘢痕隱蔽，并且最大程度的保護(hù)了乳房的血供、感覺及泌乳功能，重塑后乳房形態(tài)自然，術(shù)后并發(fā)癥少，較適用于輕、中度乳房肥大及下垂的矯正，對于重度乳房肥大及下垂者，效果不甚理想，是本術(shù)式的不足之處[15]。在術(shù)后隨訪中，有少數(shù)受術(shù)者的切口瘢痕存在不同程度的增寬，可能是由于乳房重塑時體積過大，皮膚乳罩張力持續(xù)牽拉乳暈所致，該術(shù)式還有待進(jìn)改進(jìn)。

圖3A術(shù)后第10天正位

圖3B術(shù)后第10天左斜位

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C linica l app lica tion o f round b loc k technique com b ined w ith tw o"V"shap ed resec tion in b reast hyp e rtrophy

GAN Xue-w en,SHIZhi-yan,ZHU Sai-ling,QIU Ji-jun,BO Hong-b ing
（Departmentof Plastic and Aesthetic Center,the 181stHospitalof P.L.A.,Guilin 514002,Guangxi,China）

Ob jective To exp lore the c linical app lication of round b lock technique comb ined with two" V"shaped resec tion in b reast hypertrophy.Methods Two circular incisions were designed and the nipp les were located in the center.The epiderm is between the two circular was removed.Two"V" shaped b reast flap should be designed upward and downward according to the situation of b reasthypertrophy.The breast tissue was excised as"V"shape and the incisions were sutured.The edge of derm is cap and breast basal fascia were fixed to the pectoralis major fascia.Drainage tube was indwellinged.We sutured the deeper derm is continuously along the inner side of the outer circular and p laced interrup ted sutures in the incision of skin.Resu lts All cases recoverd without necrosis, fat liquefac tion,hematoma,infec tion or hypertrophic scar after 3 to 18 months follow-up.The scars were not obvious and the breasts were in symmetrical shape.The founction of the nerves of nipp les and areola was norm al.Conclusion It's c linically satisfied for the advantages of sim p licity, indistinc tion of scar and the retainment of founction.

round b lock technique;two"V"shaped resection;breasthypertrophy

R655.8

A

1008-6455（2014）22-1861-04

2014-09-27

2014-11-21

編輯/張惠娟

石志艷，碩士研究生，主治醫(yī)師，擅長中醫(yī)美容方向。E-mai l：350516579@qq.com