盧緒軍 安盛天平山東分公司

淺議車險中的保險欺詐

盧緒軍 安盛天平山東分公司

保險詐騙，或稱保險欺詐。我國《保險法》第一百三十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險欺詐活動，構成犯罪的，依法追究刑事責任?！?/p>

實際上，《保險法》中對保險欺詐在表述上僅做了狹義的概括。在實務操作中，涉及保險詐騙的行為遠非僅有合同的相對方，即投保人、被保險人、受益人，越來越多的與保險相關的人員也加入進來，犯罪形式也呈現(xiàn)多樣化、產(chǎn)業(yè)化趨勢。

一、保險詐騙的成因

（一）利益驅使

保險運行的基本原理是整合社會資源，從而達到風險分擔、損失補償?shù)哪康摹Ｈ欢ｋU對個別投保人或被保險人而言，其交付的保險費是很小一部分，而一旦發(fā)生保險事故則可獲得眾人的幫助，最終可獲取數(shù)額較大的保險金。保險制度的這一運行機制特點被個別投保人惡意利用，圖謀騙取保險金。馬克思曾經(jīng)說過，如果有300%的利潤，就會有人鋌而走險，敢冒上絞刑架的危險。事實也正如此，保險發(fā)展的歷史表明，從近代人身保險制度誕生的第一年起就發(fā)生了這類風險。

（二）經(jīng)濟環(huán)境

保險是商品經(jīng)濟的產(chǎn)物，并伴隨商品經(jīng)濟的發(fā)展而發(fā)展。隨著保險事業(yè)的發(fā)展、險種的增多以及保險金額的不斷提高，保險欺詐一旦得逞所產(chǎn)生的利益的誘惑力不啻更大。況且商品經(jīng)濟條件下，人們的價值觀念和社會的法制建設都還未能達到消除經(jīng)濟犯罪的地步，保險欺詐也基本呈現(xiàn)逐步增多的趨勢。

（三）意識形態(tài)

同屬于金融犯罪，民眾對保險違法，大多還采取寬容態(tài)度。深層次原因還是一些人對保險的互助內涵以及保險的基本原則知之甚少。當投保數(shù)年而未曾發(fā)生保險事故時，就感到吃虧，認為白白損失了保險費，總想施展一些伎倆撈回一把。有些人經(jīng)營虧損或已遭受財產(chǎn)損失，就妄圖通過事后投?；驗暮笸侗！⒖浯髶p失等辦法將損失轉嫁于保險公司，以彌補其個人經(jīng)濟損失。

（四）保險行業(yè)自身問題

中國的保險業(yè)雖然自上個世紀90年代起得到了長足發(fā)展，但由于行業(yè)本身的不規(guī)范，導致夸大承保預期、保險理賠難等一系列負面信息不斷發(fā)酵膨脹。民眾對于保險行業(yè)本身的公信力存在嚴重質疑，使得保險行業(yè)很難向民眾傳達正確的保險價值觀和基礎的保險知識。

此外，保險險種的相對單一從一定程度上制約了高風險客戶的購買需求，從而導致了保險詐騙活動的產(chǎn)生，甚至有時詐騙活動的受害方保險公司反遭“道德聲討”。

再者，保險公司在承保、理賠等各環(huán)節(jié)的不規(guī)范操作，給犯罪分子以可乘之機。部分保險從業(yè)人員甚至參與到保險詐騙活動中，進一步加劇了打擊保險詐騙活動的難度。

二、保險詐騙的分類

國內關于保險詐騙的研究由來已久，關于保險詐騙的分類也有不同方式。個人認為，如果以保險詐騙的全流程設定一條時間軸，那么可根據(jù)保險詐騙的成因、經(jīng)過、預期和結果等將保險詐騙分為三類：蓄意型、突發(fā)型和依從型。

（一）蓄意型

蓄意型案件，通常從事件的籌措到實施經(jīng)歷過較長時間，參與人員往往有一定的保險知識，比較熟悉保險流程，并有一定的反偵查能力，可能是保險從業(yè)人員、法律人士、單位從事理賠協(xié)調的專員，或是有過類似工作經(jīng)歷的人員。

案件往往通過虛擬保險標的、虛構保險事故、變造或篡改理賠材料等方式來達成保險詐騙的目的。本類案件通常為團伙作案，作案手法較為隱蔽，查處難度較大，為違法成本和違法預期均較高的一類保險詐騙案件。

（二）突發(fā)型

突發(fā)型案件，也稱臨時起意型，顧名思義，本類案件并非蓄意已久，只是在發(fā)生突發(fā)事故時，犯罪分子通過自身對保險理賠流程尤其是對除外責任的理解，臨時變更事故成因、參與人員、事故時間等證據(jù)資料，達到保險理賠的目的。

這類案件的參與人員往往為被保險人或使用保險標的的人員，團伙作案的可能性不大。由于事故本身為突發(fā)事件，所以當事人在組織證據(jù)鏈條時往往存在一定的瑕疵，查勘人員如能及時查勘、回勘現(xiàn)場，一般可以找到有力的破解證據(jù)。

（三）依從型

依從型案件，一般涉及詐騙金額不大。犯罪嫌疑人本身可能對詐騙活動存在較大的僥幸心理，其本人對犯罪危害預知度不高。在犯罪活動中，往往依從性較高。保險實踐中，此類案件的犯罪嫌疑人往往會談及以往的理賠經(jīng)歷，或是周圍人群的既往經(jīng)歷，在相關人員的指導下自行或被動變造索賠材料，以求獲利。

當然，時下的“保險黃牛黨”也成為保險業(yè)的公害，這些人本身并非事故的制造者和參與者，而是在真實的保險事故發(fā)生后，買斷或者參與保險案件的處理，以變更理賠材料、惡意訴訟的方式，利用保險公司調查的時間差進行訴訟牟利。

三、保險欺詐在人傷案件中常見的表現(xiàn)形式

（一）無中生有

2013年山東省煙臺市刑警大隊通報的保險詐騙案件中，犯罪嫌疑人通過虛構人傷亡事故、炮制虛假理賠材料的方式進行保險詐騙的，涉案金額有近200萬元。

這類犯罪嫌疑人通過虛擬保險標的、虛構保險事故的形式，制造假象，進行保險詐騙。

（二）移花接木

移花接木為保險詐騙中最常用的詐騙方式之一。犯罪嫌疑人通過虛擬保險事故的方式，將原本并非保險事故產(chǎn)生的損失“巧妙”地嫁接到虛擬的保險事故中，達成風險轉嫁的目的。

此類詐騙方式最初在社會保險中較為常見。如患者本身并無社保，而是通過家人或其他渠道，以其他人的名義進行治療，從而完成風險轉移。近些年來，隨著商業(yè)保險的日趨普遍，車險中此類案件也屢見不鮮。如河北某輪胎翻新廠老板為轉嫁員工的工傷損失，通過虛擬保險事故的方式，將生產(chǎn)事故改頭換面成了交通事故。

（三）養(yǎng)癰成患

對于機動車與非機動車發(fā)生事故中，機動車方往往為了息事寧人，將原本不屬于自身責任的交通事故，主動攬責上身，以求達到息事寧人的目的。此類情形不僅發(fā)生在機動車與非機動車、行人等的事故中，在單位用車與私人用車、保險齊全車輛與未保險車輛、豪華車輛與普通車輛之間也時有發(fā)生。2013年6月，濰坊市某公交司機在完成臨時停靠下客并前行1000米后，才發(fā)現(xiàn)下車乘客躺臥在路邊，遂停車對下車乘客進行救治，后乘客經(jīng)搶救無效死亡。尸檢報告顯示死者僅有頭部外傷，并無其他部位的損傷。由于事故發(fā)生路段并無監(jiān)控錄像，車載行車記錄儀并未記載到事故的發(fā)生過程，事故現(xiàn)場周圍并無目擊證人，無法有效判斷事故成因。在死者家屬頻繁上門圍堵、干擾經(jīng)營的情況下，公交公司承攬了全部的事故責任并對死者家屬進行了賠償。

此類案件雖不屬于主觀意義上的保險詐騙，但是被保險人確是為了息事寧人，將原本不屬于保險事故的損失或夸大了的事故損失轉嫁到了保險公司身上，加重了保險公司的理賠成本。

（四）李代桃僵

更換駕駛員是保險詐騙活動中屢見不鮮的案例。實際案例中，往往因為駕駛員本身存在無證、準假車型不符或者是飲酒、醉酒、吸毒后駕駛機動車導致事故發(fā)生，為規(guī)避法律的懲罰和保險公司的免責拒賠，而采取更換駕駛員的手法。

事實上，在交通事故中并不只存在更換駕駛員的情形，更換車內人員的情形也非罕見。2013年2月，王某在駕駛車輛行駛至泰安附近時，因操作不慎導致車輛墜入路邊水溝并與周圍樹木發(fā)生碰撞。事故導致王某和車輛中的乘客孫某股骨干骨折，由于事故發(fā)生時孫某在車輛的后排座椅上，而王某的車輛僅投保了前排座椅的乘客座位險，王某為了套用保險，便在事故發(fā)生后自行將傷者轉移至前排座椅后再行報案。

（五）狗尾續(xù)貂

除了整案作假，部分犯罪嫌疑人在進行保險詐騙時往往采取更加靈活機動的方式，僅在事故的某個環(huán)節(jié)或某項資料中進行作假，這類案件往往隱蔽性更強，調查難度更大。在人傷案件中，出現(xiàn)頻度最高的人傷單證依次是誤工費材料、護理費材料、交通費發(fā)票、戶籍證明、暫住證明、扶養(yǎng)人及共同扶養(yǎng)人證明、醫(yī)療費單證等。

（六）為虎作倀

在事故發(fā)生發(fā)展過程中，部分原本應該恪守職業(yè)操守、為事故提供客觀公正資料的第三方機構，也在保險詐騙活動中扮演了不光彩的角色。主要表現(xiàn)在醫(yī)療機構縱容傷者搭順風車開藥、買賣藥品；鑒定機構默許或參與傷情、傷殘作假；村委或居委會等行政機關開具人情證明等。

2013年5月，青島某保險公司承保的機動車在行駛至膠南縣某村時不慎與一騎乘電瓶車的婦女發(fā)生剮蹭。初步診斷為左踝骨折，多處軟組織損傷。7月，傷者將被保險人及保險公司告到當?shù)胤ㄔ海詢裳祲嚎s性骨折為由要求被告賠付32萬余元，其中傷殘賠償金逾20萬元。該保險公司員工在調查中發(fā)現(xiàn)，傷者原有陳舊性腰椎橫突骨折。衛(wèi)生院員工借職務之便在復印病歷時，將復印件中的影像資料和出院診斷篡改為“L1，L3椎體壓縮性骨折”，當?shù)厮痉ㄨb定機構隨即“理所當然”地將傷者認定為八級傷殘。就這樣，一件事故損失不足2．8萬元的普通案件被這些所謂客觀公正的第三方炮制成了32萬元的大案。

四、保險詐騙的量刑基礎

由于《保險法》中對保險詐騙的界定只是狹義的詮釋，故并非所有的保險詐騙活動都可以以《保險法》相關規(guī)定進行立案處理。從《刑法》來看，幾乎對所有的保險詐騙活動的打擊均有法可依。按當前保險詐騙的種類來看，基本可分為保險詐騙罪、詐騙罪和職務侵占罪三類：

（一）保險詐騙罪

《刑法》中對保險詐騙罪的認定是指以非法獲取保險金為目的，違反保險法規(guī)，采用虛構保險標的、保險事故或者制造保險事故等方法，向保險公司騙取保險金，數(shù)額較大的行為。

《刑法》第一百九十八條第一款規(guī)定，個人犯保險詐騙罪，數(shù)額較大的，處5年以下有期徒刑或者拘役，并處1萬元以上10萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處5年以上10年以下有期徒刑，并處2萬元以上20萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑，并處2萬元以上20萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)。

同時第3款規(guī)定，單位犯保險詐騙罪，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處5年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處5年以上10年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑。

最高人民檢察院研究室1998年第20號文《關于保險詐騙未遂能否按犯罪處理問題的答復》中進一步明確：“行為人已經(jīng)著手實施保險詐騙行為，但由于其意志以外的原因未能獲得保險賠償?shù)?，是詐騙未遂，情節(jié)嚴重的，應依法追究刑事責任?！?/p>

由此，無論保險詐騙既遂或未遂，均應受到法律的嚴懲。1995年《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》第十六條第三款還特別強調，保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。這條規(guī)定對保險詐騙活動的參與人進一步界定，并延伸至為詐騙活動提供便利的單位和個人。

關于保險詐騙金額認定方面，《最高人民法院關于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋》第八條規(guī)定，個人進行保險詐騙金額在1萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”；5萬元以上屬于“數(shù)額巨大”；20萬元以上屬于“數(shù)額特別巨大”。單位進行保險詐騙數(shù)額在5萬元以上的屬于“數(shù)額較大”；25萬元以上屬于“數(shù)額巨大”；100萬元以上屬于“數(shù)額特別巨大”。

（二）詐騙罪

關于詐騙罪的界定，《刑法》規(guī)定是指以非法占有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財物的行為。根據(jù)2011年4月8日正式施行的《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上和三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”與“數(shù)額巨大”“數(shù)額特別巨大”。

由于現(xiàn)行法律規(guī)定中對于保險詐騙罪的范圍均作了狹義理解，故保險人、受益人、投保人之外的人員實施或參與的保險詐騙活動不適用保險詐騙罪的處理范圍，但詐騙罪本身涉及范圍較廣，所有以非法占有為目的騙取公私財物的均可適用詐騙罪范疇。

（三）職務侵占罪

不容忽視的是近些年來查處的保險詐騙案件中，不少保險從業(yè)人員甚至保險公司工作人員也參與到了詐騙活動中。如果有保險公司工作人員利用職務之便從事保險違法活動，應以職務侵占罪立案查處。我國《刑法》將職務侵占罪認定為公司、企業(yè)或者其他單位的人員利用職務上的便利，將本單位財物非法占為己有，數(shù)額較大的行為。其中《刑法》第一百八十三條第一款規(guī)定，保險公司的工作人員利用職務上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金歸自己所有的，依照職務侵占罪的相關規(guī)定定罪處罰。

關于職務侵占案件中共同犯罪的問題，最高人民法院2006年6月30日發(fā)布的《關于審理貪污、職務侵占案件如何認定共同犯罪幾個問題的解釋》第二條規(guī)定，行為人與公司、企業(yè)或者其他單位的人員勾結，利用公司、企業(yè)或者其他單位人員的職務便利，共同將該單位財物非法占為己有，數(shù)額較大的，以職務侵占罪共犯論處。關于立案標準，最高人民檢察院、公安部《關于經(jīng)濟犯罪案件追訴標準的規(guī)定》要求，公司、企業(yè)或者其他單位的人員，利用職務上的便利，將本單位財物非法占為己有，數(shù)額在5000元至1萬元以上的應予追訴。這里的數(shù)額，應當累計計算。

五、保險詐騙的預防與打擊

針對保險詐騙的預防和打擊行動由來已久。2012年8月6日，中國保險監(jiān)督管理委員會在原有風險提示的基礎上印發(fā)了《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》，繼而在2013年基于車險領域日益猖獗的違法犯罪活動，再次印發(fā)了《中國保監(jiān)會關于進一步做好車險反欺詐工作的通知》。反欺詐力度可謂空前。

但是由于內部及外部的各種原因，徹底防范保險詐騙的工作可謂任重而道遠。

（一）嚴控內控機制，從自身查找詐騙源頭

表 各種類保險詐騙的立案標準

保險欺詐活動中外部原因固然不容小覷，但綜觀當前的保險活動，依然存在諸多的不規(guī)范行為，這也給犯罪分子提供了可乘之機。

在車輛承保之初，部分公司對于承保標的并未進行實地勘驗，標的物中存在的既有損傷無從核實，甚至有案例顯示有些犯罪嫌疑人利用保險公司對新車不驗標、關鍵單證審驗不嚴格的漏洞，以虛擬標的物進行承保，后期以標的被盜搶為由進行保險詐騙。另外，保險從業(yè)人員代客戶簽署保險合同更是保險行業(yè)的痼疾，很多情況下理賠人員費盡周章將保險欺詐的證據(jù)進行固定，但最終因保單簽字問題引發(fā)的免責條款爭議而前功盡棄。

另外，各家公司的理賠環(huán)節(jié)也存在諸多瑕疵。實務操作中，大部分的查勘人員對于涉及人傷損失的事故現(xiàn)場都采取了消極懈怠的處理方式，這種過度依賴交警證明的處理方式使得保險公司喪失了從事故源頭查堵保險詐騙的有利時機。保險公司人傷理賠人員配置的嚴重不足，使得保險行業(yè)在人傷案件處理中長期處于被動咨詢、電話指導協(xié)商的原始環(huán)節(jié)，主動性人傷風險信息核實和多方互動協(xié)商機制遲遲不能得到有效建立，嚴重制約了保險公司重點環(huán)節(jié)的風險掌控能力。

（二）建立行業(yè)信息共享機制，以行業(yè)合力規(guī)避風險

犯罪分子的保險詐騙活動鮮有針對某一特定的保險機構的。由于詐騙活動隨意性大，詐騙對象范圍廣且不具備特定針對性，因此單一一家保險公司對于保險詐騙的信息積累相對延遲，尤其在對犯罪團伙的打擊上明顯滯后。打造行業(yè)內部的風險信息交流平臺，實現(xiàn)重點地區(qū)、重點車型等的信息交互，從而實現(xiàn)風險信息的實時監(jiān)控和犯罪動向的有效把握。

（三）加大外聯(lián)機制，合理利用公檢法資源

為加大發(fā)理保險欺詐的力度，各地的保險行業(yè)協(xié)會均與當?shù)氐慕?jīng)偵、刑警部門進行聯(lián)動，一旦有相關單位上報保險詐騙案件，一般都能得到有效查處。除了行業(yè)與經(jīng)偵部門的協(xié)作，很多保險公司也與公安部門開展了各式各樣的合作。但由于案件提交到公安部門時，往往時過境遷，很多重要的證據(jù)已經(jīng)滅失，給查處帶來了較大的困難。

（四）加強防范保險欺詐的宣傳力度，消除機會性保險欺詐

由于公眾對保險欺詐活動尚存在較大的包容性，對國家的相關法律法規(guī)知之甚少。很多被保險人或投保人在案件處理過程中，時常會存在僥幸心理，尤其會在一些所謂的“專業(yè)人士”的慫恿下鋌而走險。為消除這些僥幸人群機會性犯罪的可能，保險行業(yè)應加大對公眾的宣傳力度，將可能發(fā)生的依從型人群的保險欺詐案件消滅在萌芽狀態(tài)。

保險公司也應重視并加大反欺詐力度，嚴格理賠紀律，加強內部人員的風險管控。對于查處的保險欺詐案件及時向公眾通報，避免采取息事寧人的姿態(tài)，縱容保險詐騙活動的發(fā)生與發(fā)展。