張清 楊靜 裴福興 沈彬 康鵬德 周宗科

. 髖關(guān)節(jié)外科 Hip surgery .

75 歲以上老年患者髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期合并癥的處理及安全性評估

張清 楊靜 裴福興 沈彬 康鵬德 周宗科

目的探討 75 歲以上高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期合并癥的處理方法，預(yù)防并發(fā)癥，提高圍手術(shù)期的安全性。方法回顧從 2008 年1 月至 2012 年 12 月，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 75 歲以上患者 170 例(179 髖 )。男 61 例，女 109 例，年齡 75～93 歲，平均 78 歲。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 98 例，股骨頭置換術(shù)33 例，翻修術(shù) 39 例。記錄患者的術(shù)前合并癥及處理方法、術(shù)后并發(fā)癥、輸血量等。其中術(shù)前合并合并癥的患者 127 例，合并癥包括：高血壓 81 例，心律失常 18 例，冠心病 7 例，慢性阻塞性支氣管炎 46 例，糖尿病37 例，肺部感染 12 例，免疫系統(tǒng)疾病 (類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病 ) 8 例，肝功能不全3 例，尿路感染 7 例，腎功能不全3 例，早期老年癡呆癥 7 例，腦梗塞后偏癱1 例，下肢靜脈血栓 11 例。對這些合并癥術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理進行研究和總結(jié)并提出預(yù)防與治療方法。結(jié)果170 例患者平均住院 15 (7～62 ) 天均順利出院，無死亡病例。平均術(shù)中失血量 300 (200～800 ) ml，平均引流量 250 (50～350 ) ml，平均輸血量 400 (0～2400 ) ml，輸血 103 例 (58% )。術(shù)后并發(fā)癥：心衰2 例，心律失常3 例，肺部感染 10 例，脫位5 例，術(shù)后譫妄 16 例，深靜脈血栓 8 例，尿路感染5 例，切口淺表感染1 例，均經(jīng)積極處理后治愈。結(jié)論高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并癥多，術(shù)前積極處理各種合并癥、術(shù)后積極防范及處理并發(fā)癥是安全渡過圍術(shù)期的重要措施。把握好手術(shù)時機及合并癥的處理可有效降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；合并癥；圍手術(shù)期

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科大手術(shù)，越來越多的高齡患者因各種原因需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，正確處理好各種合并癥把握好手術(shù)時機可以明顯降低死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及減少住院時間。2008 年1 月至2012 年 12 月，我院為 170 例 75 歲以上患者進行了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?，F(xiàn)就其圍手術(shù)期合并癥問題的處理總結(jié)介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 170 例 (179 髖 )，平均年齡 78 (75～93 )歲，男 61 例，女 109 例，其中初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)98 例，股骨頭置換術(shù) 33 例，翻修 39 例。術(shù)前有合并癥的患者 127 例。

二、合并癥的處理

1. 心血管系統(tǒng)疾?。?1) 冠心?。簩γ? 例患者詢問有無心前區(qū)疼痛不適等冠心病相關(guān)癥狀。若心電圖正常且心功能屬于 I、II 級，一般能順利渡過手術(shù)期?；颊哂械湫突蚍堑湫偷男慕g痛發(fā)作，應(yīng)進一步行冠脈 CT 或冠脈造影檢查。存在嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛、三支病變的穩(wěn)定型心絞痛、兩支血管病變包括左前降支近段嚴重狹窄且左室射血分數(shù)＜50% 或無創(chuàng)檢查證實存在缺血的穩(wěn)定型心絞痛、高危不穩(wěn)定型心絞痛或非 ST 段抬高心肌梗死、急性 ST 段抬高心肌梗死患者需行管狀動脈搭橋或支架植入術(shù)，待達到安全期后再行關(guān)節(jié)置換術(shù)；輕度狹窄穩(wěn)定型冠心病可不行動脈搭橋或支架植入術(shù)[1]。對于已行支架置入術(shù)的患者術(shù)前不可突然停用抗凝藥，突然停用抗凝藥可明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率[2]，可于入院后改用低分子肝素替代，于術(shù)前1 天停用。穩(wěn)定性心絞痛癥狀重、不穩(wěn)定性心絞痛和變異型心絞痛，麻醉和手術(shù)風險明顯增加，需經(jīng)積極的內(nèi)科治療，待癥狀穩(wěn)定后再行手術(shù)。(2) 高血壓：高血壓患者及可疑患者入院后監(jiān)測血壓，每天3 次。若發(fā)現(xiàn)有高血壓應(yīng)用降壓藥物使收縮壓控制在 140～160 mm Hg，舒張壓 80～90 mm Hg。若患者平時規(guī)律服藥，血壓控制好，可不予特殊干預(yù)，繼續(xù)服用此前的降壓藥。降壓藥一直服用至進手術(shù)室之前2 h，用 10 ml 溫水送服。對于服用排鉀利尿藥的患者需留意患者術(shù)后血鉀水平，發(fā)現(xiàn)低鉀，停用排鉀利尿藥，改用其它降壓藥同時補鉀。術(shù)后需行心電監(jiān)護監(jiān)測血壓，當血壓較基礎(chǔ)值下降或升高超過 20%，應(yīng)適當調(diào)整輸液速度，觀察是否因為容量不足導致的低血壓。(3) 心律失常：對心電圖出現(xiàn)早搏或心電圖正常但存在心悸的患者需行動態(tài)心電圖檢查。對無癥狀的 I 度或 II 度 I 型房室傳導阻滯或單純的右束支傳導阻滯的患者可不予干預(yù)。對于頻發(fā)室性期前收縮、室性或室上性心動過速、嚴重心動過緩 (心率＜50 次 / min )、III 度房室傳導阻滯或病竇綜合征需延遲手術(shù)。頻發(fā)室性早搏者，不宜手術(shù)，應(yīng)先行內(nèi)科治療。對房顫患者，在改善冠脈血供和心肌營養(yǎng)的同時，應(yīng)用藥物使心室率控制在 100 次 / min 以下，同時行心臟彩超檢查患者是否有心臟附壁血栓。竇性心動過緩伴 II 度 II 型或III 度房室傳導阻滯、完全性左束支阻滯、三束支阻滯、病竇和有阿斯綜合征病史者須手術(shù)當天術(shù)前行心臟臨時起搏器置入。臨時起搏器安置后須行心電監(jiān)護、左上肢制動，術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 天預(yù)防感染，術(shù)后當天病情平穩(wěn)后復查心電圖無異常應(yīng)及時取出臨時起搏器。因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后常規(guī)需行抗凝治療，故臨時起搏器須于術(shù)后盡快取出以防止出血發(fā)生心包填塞。

2. 呼吸系統(tǒng)疾?。焊啐g患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率較正常人大大增加。術(shù)前注重查體，聽診肺部是否有干濕音、哮鳴音，常規(guī)拍攝胸片觀察肺部情況。入院后均應(yīng)行肺功能測定，為了減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)控制喘息癥狀并使最大呼氣流量值大于預(yù)測值的 80%[3]。根據(jù)病史、體檢及肺部影像學等檢查做出詳細評估，仔細準備。術(shù)前戒煙6～8 周可明顯減少術(shù)后感染、血腫、傷口并發(fā)癥發(fā)生率[4]。對這些高齡患者術(shù)前訓練深呼吸，鼓勵咳嗽，體位引流排痰，以改善通氣。對于存在肺部感染的患者可適當針對性的使用抗生素 1～2 周，且手術(shù)須延期[5]。對小氣道有痙攣，肺部有哮鳴音的患者，術(shù)前給予吸入性 β-2 受體激動劑和抗膽堿能藥解痙至手術(shù)當日[6]。對慢性阻塞性支氣管炎患者常規(guī)在患者入院后即給予口服舒弗美緩解小氣道痙攣。對這類患者盡量選擇腰硬聯(lián)合麻醉，可避免插管導致的氣道刺激，減少分泌物生成，防止術(shù)后肺部感染。術(shù)后麻醉清醒后即應(yīng)行咳嗽排痰、深呼吸，每小時 20 次。鼓勵早期下床，一般術(shù)后當天或第1 天即下床活動，開始功能鍛練。

3. 糖尿?。禾悄虿』颊呷朐汉竺刻鞕z測空腹及三餐后血糖。術(shù)前將口服降糖藥改為胰島素，三餐前用短效胰島素＋睡前中長效胰島素使血糖控制在空腹＜7.8，餐后＜10.0 mmol / L[7]，對胰島素耐受血糖控制不佳者可加用口服降糖藥。術(shù)后鼓勵早期進食。手術(shù)當日盡量將患者安排為第一臺次手術(shù)。手術(shù)日當天每2 h 測1 次血糖，待血糖控制較穩(wěn)定時逐漸改變改為4 h 測1 次、6 h 測1 次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。術(shù)后第2 天改為術(shù)前檢測血糖的方法。

4. 免疫系統(tǒng)疾?。盒g(shù)前半年內(nèi)曾服用過腎上腺糖皮質(zhì)素超過2 周，術(shù)后將出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足。對于這些患者，術(shù)前口服激素者繼續(xù)服用至手術(shù)當日，手術(shù)當日靜滴氫化可的松 300 mg，術(shù)后第 1、2 天根據(jù)患者情況使用氫化可的松 150～200 mg，第3 天渡過危險期逐漸改為術(shù)前口服劑量。對此類患者須同時靜脈用質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防消化性潰瘍。免疫系統(tǒng)疾病藥物中：氨甲蝶呤不須停用；來氟米特、柳氮磺砒啶、咪唑硫嘌呤停用，至術(shù)后 1～2 周可恢復使用[8]。此類患者切口愈合慢，應(yīng)術(shù)后 3～4 周拆線。61% 行關(guān)節(jié)置換術(shù)的類風濕關(guān)節(jié)炎 (RA ) 患者同時具有頸椎不穩(wěn)[9]，若施行全麻，應(yīng)攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈、張口位 X 線片，排除寰樞椎半脫位，若存在半脫位或寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)可先施行頸椎固定手術(shù)或清醒插管[10]。

5. 肝功能不全：患者根據(jù) Child-Pugh 分級：A 級對麻醉、手術(shù)的耐受性影響不大，但術(shù)前應(yīng)糾正凝血功能、腹水、低蛋白血癥；B 級對麻醉手術(shù)的耐受性明顯降低，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，當谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT ) 或谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST ) 超過正常值的2 倍時即延緩手術(shù)，行護肝治療，待轉(zhuǎn)氨酶降至2 倍以下、膽紅素＜34 μmmol / L、凝血功能糾正至凝血時間延長＜4 s、腹水消失后再行手術(shù)；C 級禁忌手術(shù)。對肝功能不全的患者凝血因子合成減少，纖維蛋白溶解增加，纖維蛋白裂解產(chǎn)物 (FDP ) 增多，術(shù)中出血較多。另外患者可能合并脾功能亢進，內(nèi)毒素等使血小板在外周血中破壞加速，以及血小板功能異常，血小板數(shù)亦可能減少。應(yīng)在監(jiān)測凝血機制下，輸新鮮冰凍血漿、新鮮血或濃縮血小板、凝血因子和纖維蛋白原，糾正出凝血時間情況下再考慮手術(shù)。肝功能不全患者圍手術(shù)期注意補充營養(yǎng)，存在貧血、低蛋白可少量多次輸血或輸血漿、人血白蛋白，保持血漿白蛋白不低于 35 g / L。

表1 術(shù)前髖關(guān)節(jié)疾病Tab.1 Preoperative diseases of the hip

表2 合并癥Tab.2 Comorbidities

6. 尿路感染：所有患者術(shù)前均應(yīng)做尿常規(guī)檢查。若陽性，可行尿培養(yǎng)確定病原菌及敏感抗生素。囑患者飲用大量蘇打水沖洗膀胱、堿化尿液，應(yīng)用敏感抗生素控制感染，用藥后數(shù)日內(nèi)作尿細菌定量培養(yǎng)，如結(jié)果為陰性，表示治療有效；如仍有菌尿，應(yīng)更換抗生素繼續(xù)治療。對于老年人術(shù)后早期尿路感染可能性大，應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)嚴格無菌導尿，術(shù)后及時拔除導尿管，術(shù)后病情平穩(wěn)，患者清醒當天即拔出尿管，可有效降低尿潴留發(fā)生率[11]。

7. 腎功能不全：圍手術(shù)期檢測腎功能，包括：尿量、尿常規(guī)、血尿素氮、血清肌酐值、血鉀、鈉、氯檢查。維持腎血流量和腎小球濾過率，是保護腎臟功能的基本措施。因此，圍手術(shù)期必須保持血容量的穩(wěn)定。腎功能代償期的患者可行手術(shù)治療，無需特殊治療，但須糾正酸堿和電解質(zhì)代謝失調(diào)；腎功能失代償期的患者術(shù)前需常規(guī)補液，擴容1000 ml，防止血容量不足，避免使用對腎臟有毒性的藥物；腎功能衰竭期及尿毒癥期并非手術(shù)絕對禁忌證，經(jīng)過積極的處理同樣可行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，此類患者定期透析 3～4 次 / 周，術(shù)前連續(xù)透析3 天，術(shù)前、術(shù)后 24 h 內(nèi)不透析或無肝素透析，術(shù)前結(jié)合中心靜脈壓和尿量行控制性輸液，術(shù)前酌情給予高能物質(zhì)，對貧血者要配合多次透析，輸新鮮血，將紅細胞壓積維持在 0.30～0.35，血鉀保持在4 mmol / L，使肌酐清除率＞50 ml / min、16 mg / L，并盡量清除水腫和肺充血。術(shù)后少尿首先應(yīng)輸液，以保持正常的血容量。如尿量仍少于 30 ml / h，給予速尿。如2 h 內(nèi)尿量不增多，可重復1 次。

結(jié) 果

本組 170 例，平均住院 15 (7～62 ) 天，術(shù)中失血量平均 300 (200～800 ) ml，引流量平均 250 (50～350 ) ml，輸血量平均 400 (0～2400 ) ml，輸血103 例 (58% )。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.3 Complications

討 論

高齡患者術(shù)前并存的多種疾病和重要臟器功能減退，是對手術(shù)安全的最大威脅。本組的患者術(shù)前合并癥，其中以高血壓最常見，其次是慢性阻塞性肺疾病、糖尿病。重視術(shù)前檢查及對并存的疾病作有效的綜合治療，對改善各臟器功能，增加臟器貯備能力，提高機體對手術(shù)和麻醉耐受能力十分重要。術(shù)前結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，除常規(guī)檢查外，對疑有重要臟器功能改變者，宜作相應(yīng)的檢查，如心臟彩色、動態(tài)心電圖監(jiān)測、肺功能監(jiān)測等，以明確各重要臟器功能及代償能力。本組 170 例經(jīng)術(shù)前系統(tǒng)的有針對性的處理，沒有患者死于術(shù)中及術(shù)后嚴重并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。Dzankic 等[12]報告，70 歲以上接受外科手術(shù)的所有患者術(shù)后并發(fā)心力衰竭和心律失常的發(fā)生率分別為 3% 和 5.9%。本組 75 歲以上患者心衰、心律失常的發(fā)生率僅分別為 1.2% 和 1.8%，與術(shù)前詳細的詢問病史、對可疑患者的進一步檢查、積極的內(nèi)科處理和監(jiān)測是密不可分的。Jameson 等[13]發(fā)現(xiàn) 65～84 歲和 85 歲以上老年人行半髖置換時肺部感染的發(fā)生率分別為 5.9%和 8.9%。預(yù)防肺部感染重點在于整個住院期間的呼吸道管理和呼吸功能鍛練，所有患者術(shù)、前術(shù)后均行主動咳嗽等呼吸功能鍛煉，每小時坐立或站立咳嗽 20 次，增加肺活量，定期翻身拍背，嚴禁吸煙。本組所有糖尿病患者經(jīng)積極術(shù)前處理，血糖控制較好，術(shù)后均未出現(xiàn)酮癥酸中毒及高滲性昏迷。合并免疫系統(tǒng)疾病的患者術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良[14]、皮質(zhì)功能不全等并發(fā)癥，本組患者經(jīng)圍手術(shù)期合理調(diào)控藥物用法，并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。肝功能不全患者易出現(xiàn)出血量大量增加、感染率上升等并發(fā)癥[15]，本組肝功能不全患者未出現(xiàn)明顯出血量及感染率增加，證實我科術(shù)前肝功能的全面評估，及時對肝功酶、膽紅素、低蛋白、凝血功能、腹水等的糾正及手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證是合理有效的。老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上硬膜外麻醉和不習慣床上排尿及部分患者前列腺肥大，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較高，而導尿則是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和盡早處理尿潴留是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵。對于老年人術(shù)后早期尿路感染可能性大，術(shù)后須及時拔除導尿管，術(shù)后保持大量飲水和補液，起到尿道沖洗目的。術(shù)后第1 天拔除導尿管能有效預(yù)防尿潴留，降低尿路感染的發(fā)生率[11]。Jafari 等[16]報告關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性腎衰竭的發(fā)生率為 0.5%，本組系高齡患者，術(shù)后無急性腎衰竭或慢性腎功能不全急性加重病例發(fā)生，術(shù)前腎功能不全患者的手術(shù)提示指征及時機把握得當，對腎功能不全患者的處理是有效的。既往文獻報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高齡患者譫妄的發(fā)生率 21.2%[17]，高齡患者髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生率甚至高達 61%[18]，本組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率僅 9%。術(shù)前注重對患者精神狀況的早期評估，對于晚期老年癡呆癥患者，因其預(yù)期壽命短，術(shù)后依從性差，易發(fā)生脫位，康復鍛煉效果不好等，建議保守治療。對擬行手術(shù)治療的患者應(yīng)積極處理其危險因素，如合并癥的治療、營養(yǎng)狀況的改善、抑郁情緒的疏導。對患者術(shù)后譫妄早期診斷及給予支持治療結(jié)合危險因素的預(yù)防，如良好的疼痛控制、預(yù)防感染、早期下地功能鍛練。氟哌啶醇因其較小的副作用和無活性代謝產(chǎn)物成為較好的控制癥狀藥物。本組患者血栓發(fā)生率 6%，且均為下肢靜脈血栓(DVT )，無肺栓塞 (PE ) 發(fā)生，較既往文獻報道[19]的 27% DVT 發(fā)生率及 1.4%～7.5% 的 PE 發(fā)生率明顯降低。除了凝血障礙及有明顯出血傾向的患者，所有患者術(shù)后 6～8 h 即行低分子肝素皮下注射，每日1 次。術(shù)后預(yù)防使用抗栓藥的時間最短 10 天，高危患者一般用至術(shù)后 35 天[20]。此結(jié)果與術(shù)前篩查高?；颊?、術(shù)后合理應(yīng)用抗栓藥及早期的功能鍛煉是密不可分的。

對于平素口服阿司匹林抗凝的冠心病支架植入術(shù)后患者圍手術(shù)期是否停用阿司匹林仍存在爭議，《坎貝爾骨科學》提出術(shù)前停用至少1 周，但并未提出替代方案，我科通過使用低分子肝素替代，本組患者無心梗癥狀發(fā)生，可作為合理的替代方案。有報道[21]臨時起搏器取出后可由于出血而出現(xiàn)心包填塞，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低分子肝素更增加了此風險，故術(shù)后宜于使用低分子肝素前盡快取出臨時起搏器。慢性阻塞性支氣管炎患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥風險明顯增高，而其肺功能難以短時間內(nèi)通過鍛煉等方式得以提高，且其氣道通常為高反應(yīng)性狀態(tài)，術(shù)前即給予舒弗美口服，可有效解除支氣管痙攣，還可促進膈肌功能。長期使用激素患者圍手術(shù)期易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全導致腎上腺危象，而圍手術(shù)期激素補充方法各異，本研究結(jié)果提示我科圍手術(shù)期激素補充方法有效且簡便易行。白蛋白是肝功能重要指標，同時可反映體內(nèi)營養(yǎng)狀況。高齡患者，特別是骨折患者圍手術(shù)期常飲食不佳，須嚴密監(jiān)測白蛋白水平，加強飲食，必要時可配置營養(yǎng)液或靜脈輸入白蛋白，使之＞35 g / L。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已于我國廣泛開展，高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換人次大幅增加，但由于手術(shù)指征把握不嚴，術(shù)前合并癥處理不合理，導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯升高。如何處理合并癥、把握手術(shù)時機已經(jīng)成為高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換成功與否的關(guān)鍵。建立標準化的合并癥處理流程，可有效提高手術(shù)安全性。

[1]Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines onPerioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol, 2007, 50(17):1707-1032.

[2]Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA, 2005, 293(17):2126-130.

[3]Pien LC, Grammer LC, Patterson R. Minimal complications in a surgical pop-ulation with severe asthma receiving prophylactic corticosteroids. J Allergy Clin Immunol, 1988, 82(4):696-700.

[4]Thomsen T, T?nnesen H, M?ller AM. Effect of preoperative smoking cessation interventions on postoperative complications and smoking cessation. Br J Surg, 2009, 96(5):451-461.

[5]Licker M, Schweizer A, Ellenberger C, et al. Perioperative medical management of patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2007, 2(4):493-515.

[6]Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstructionmarkedly decrease the incidence of bronchospasm after trachealintubation. Anesthesiology, 2004, 100(5): 1052-1057.

[7]Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement oninpatient glycemic control. Endocr Pract, 2009, 15(4):353-369.

[8]Scanzello CR, Figgie MP, Nestor BJ, et al. Perioperative management of medications used in the treatment of rheumatoid arthritis. HSS J, 2006, 2(2):141-147.

[9]Collins DN, Barnes CL, FitzRandolph RL. Cervical spine instability in rheumatoid patients having total hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 1991, (272):127-135.

[10]Kim DH, Hilibrand AS. Rheumatoid arthritis in the cervical spine. J Am Acad Orthop Surg, 2005, 13(7):463-474.

[11]Michelson JD, Lotke PA, Steinberg ME. Urinary-bladder management after total joint-replacement surgery. N Engl J Med, 1988, 319(6):321-326.

[12]Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, et al. The prevalence andpredictive value of abnormal preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg, 2001, 93(2):301-308.

[13]Jameson SS, Khan SK, Baker P, et al. A national analysis of complications following hemiarthroplasty for hip fracture in older patients. QJM, 2012, 105(5):455-460.

[14]Hanssen AD, Cabanela ME, Michet CJ Jr. Hip arthroplasty in patients with systemic lupus erythematosus. J Bone Joint Surg Am, 1987, 69(6):807-814.

[15]Shih LY, Cheng CY, Chang CH, et al. Total knee arthroplasty in patients with liver cirrhosis. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(2):335-341.

[16]Jafari SM, Huang R, Joshi A, et al. Renal impairment following total joint arthroplasty: who is at risk? J Arthroplasty, 2010, 25(6 Suppl):49-53.

[17]Sampson EL, Raven PR, Ndhlovu PN, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil hydrochloride (Aricept) for reducing the incidence of postoperative delirium after elective total hip replacement. Int J Geriatr Psychiatry, 2007, 22(4):343-349.

[18]Morrison RS, Chassin MR, Siu AL. The medical consultant’s role in caring for patients with hip fracture. Ann Intern Med, 1998, 128(12 Pt 1):1010-1020.

[19]Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, et al. Best practices for elderly hip fracture patients: a systematic overview of the evidence. J Gen Intern Med, 2005, 20(11):1019-1025.

[20]Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133(6 Suppl):381-453.

[21]Holmes DR, Nishimura R, Fountain R, et al. Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(8):705-717.

(本文編輯：李貴存 )

《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》第一屆通訊編委名單

(按姓氏拼音排序 )

通訊編委

陳秉耀 陳國奮 陳 華 陳自強 遲志永 丁 易 丁 宇 范新宇 傅德皓

高振華 顧 翔 郭繼東 郭立民 郝 杰 胡載穎 蔣 佳 蔣 青 孔清泉

雷光華 李 淳 李大森 李福兵 李福生 李國東 李 南 李少華 李學義

李振彩 李振宙 李忠海 林浩東 劉謨震 劉 霞 劉曉東 劉亞波 劉 彥

劉 智 陸 聲 羅殿中 呂飛舟 呂 智 任東風 阮 默 桑宏勛 舒 鈞

宋會平 孫保勇 孫常太 孫 偉 孫玉鵬 唐金樹 陶樹清 汪愛媛 王朝夫

王春萌 王大平 王德春 王 剛 王根林 王華東 王會民 王 堅 王建平

王 晉 王 立 王錫陽 王序全 王 植 韋 峰 吳繼功 吳 葉 謝 肇

徐海榮 許宋鋒 許偉華 燕太強 楊家斐 楊慶誠 楊興海 楊 毅 楊長偉

楊志平 葉招明 尹 飛 于濱生 袁 志 詹新立 張朝暉 張國慶 張建政

張培訓 張慶明 張文明 張文濤 張長春 趙廣民 趙 新 趙亞平 趙彥濤

周君琳 周 穎 朱 東 朱錦宇 朱 夏

Management and safety evaluation of perioperative comorbidities in patients older than 75 years old undergoing hip arthroplasty

ZHANG Qing, YANG Jing, PEI Fu-xing, SHEN Bin, KANG Peng-de, ZHOU Zong-ke. Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610000, PRC

ObjectiveTo investigate the management methods of perioperative comorbidities in the patients older than 75 years old undergoing hip arthroplasty so as to avoid the complications and improve the perioperative safety.MethodsFrom January 2008 to December 2012, the clinical data of 170 patients (179 hips ) older than 75 years old who underwent hip arthroplasty were retrospectively analyzed. There were 61 males and 109 females, with a mean age of 78 years old (range: 75-93 years ). Total hip arthroplasty (THA ) was performed on 98 patients, femoral head replacement on 33 patients and hip revision on 39 patients. The preoperative comorbidities and management methods, postoperative complications and volume of blood transfusion were recorded. There were 127 patients with preoperative comorbidities, including 81 cases of hypertension, 18 cases of arrhythmia, 7 cases of coronary disease, 46 cases of chronic obstructive pulmonary disease (COPD ), 37 cases of diabetes, 12 cases of lung infection, 8 cases of immune system diseases (rheumatoid, systemic lupus erythematosus and scleroderma ),3 cases of hepatic dysfunction, 7 cases of urinary tract infection,3 cases of renal insuffciency, 7 cases of early-onset Alzheimer disease,1 case of hemiplegia following cerebral infarction and 11 cases of deep vein thrombosis. The preoperative, intraoperative and postoperative management methods were studied and summarized, and the ways of preventing and treating such comorbidities were put forward.ResultsAll the patients were discharged successfully after an average hospitalization time of 15 days (range: 7-62 days ) after the operation. No one died. The average volume of intraoperative blood loss was 300 ml (range: 200-800 ml ), and the average volume of drainage was 250 ml (rang: 50-350 ml ). The average amount of blood transfusion was 400 ml, (range: 0-2400 ml, ) and 103 patients received blood transfusion. The postoperative complications included2 cases of heart failure,3 cases of arrhythmia, 10 cases of lung infection,5 cases of dislocation, 16 cases of postoperative delirium, 8 cases of deep vein thrombosis,5 cases of urinary tractinfection and1 case of incision infection. All the complications were cured by active treatment. Conclusions Elderly patients undergoing hip replacement often have comorbidities. It’s essential to manage the preoperative comorbidities and prevent the postoperative complications actively, in order to help the patients get through the perioperative period safely. The rates of mortality and complications can be effectively reduced with timely hip arthroplasty and good management of comorbidities, and the perioperative safety can be further improved.

Hip arthroplasty; Complication; Perioperative period

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.002

R687.4

610000 四川大學華西醫(yī)院骨科

2013-10-14 )