黃野 及松杰 杜輝 顧建明 周一新

. 臨床研究與實踐 Clinical research and practice .

副舟骨舟骨融合術(shù)治療 II 型副舟骨疼痛 16 例報告

黃野 及松杰 杜輝 顧建明 周一新

目的評價副舟骨-舟骨融合術(shù)治療 II 型副舟骨疼痛的有效性和安全性。方法2009 年2 月至 2012 年 12 月，我科共有 16 例患者 (17 只足 ) 接受了副舟骨-舟骨融合術(shù)?；颊咂骄挲g 26.9 (17～35 ) 歲。患者主訴局部慢性疼痛和腫脹，體格檢查所有患者都有副舟骨壓痛，保守治療無效。結(jié)果平均隨訪22 (14～60 ) 個月。通過患者滿意度分級系統(tǒng)的評估，17 只足中，12 只足評價為優(yōu)，4 只足為良，1 只足為可。術(shù)后隨訪 X 線片顯示，16 只足 (94% ) 在術(shù)后1 年內(nèi)愈合，其中 13 只足 (76% ) 在術(shù)后3 個月左右即愈合。1 只足在術(shù)后1 年半的末次隨訪發(fā)現(xiàn)仍未愈合。比較 X 線片上術(shù)前和術(shù)后的距-舟骨覆蓋角、側(cè)位片上距骨-第一跖骨干夾角和跟骨傾斜角，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。結(jié)論副舟骨-舟骨融合術(shù)是治療 II 型副舟骨疼痛的安全有效的術(shù)式。對脛后肌功能，以及對平足發(fā)展的影響，還有待長期隨訪研究。

足部骨骼；疼痛；足疾病

在正常的成人足中，副舟骨的發(fā)生率大約為10%[1]。根據(jù)副舟骨與舟骨之間相對關(guān)系的不同，可以把副舟骨分為3 種類型 (圖1)。I 型，副舟骨與舟骨之間沒有直接接觸，副舟骨小而圓，位于脛后肌腱內(nèi)，相當于脛后肌腱內(nèi)的籽骨，此型又稱籽骨型；II 型，副舟骨通過軟骨聯(lián)合與舟骨內(nèi)側(cè)連接，軟骨聯(lián)合由透明軟骨和纖維軟骨構(gòu)成，X 線片上在舟骨與副舟骨之間形成透亮線，有時被誤認為舟骨骨折；III 型，為副舟骨和舟骨骨性融合在一起，形成延長的弧形舟骨，又稱融合型。引發(fā)臨床癥狀的通常為后兩型，特別是 II 型，軟骨聯(lián)合可能由于不經(jīng)意的扭傷而斷裂，而脛后肌腱的反復(fù)牽拉使其無法愈合[2]。

對于有癥狀的副舟骨，通常有切除和融合兩種外科處理方法。一種是完全切除副舟骨，然后縫合修補脛后肌腱或在舟骨上重建脛后肌腱止點。這種方式在國內(nèi)外已有成功的報道[3]。但目前一些觀點認為，在 II 型副舟骨中，副舟骨塊通常較大，切除后會在脛后肌腱與舟骨之間留下較大的缺損，縫合相對困難，而且肌腱與肌腱、肌腱與骨之間的愈合和骨與骨的融合相比，持久性和可靠性都相對較差。因此我們采用副舟骨與舟骨融合的方法，保留脛后肌腱在副舟骨上的止點[4]。這種術(shù)式在國內(nèi)只有個案報告，而且采用的固定方式并不可靠[5]。2009 年2 月至 2012 年 12 月，我們以副舟骨-舟骨融合術(shù)治療 16 例 (17 只足 ) II 型副舟骨疼痛，臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

圖1 從左至右，分別為副舟骨 I 型：籽骨型；II 型：軟骨連接型；III 型：融合型Fig.1 From left to right, type I accessory navicular bone of sesamoid bone, type II of connection of the cartilages and type III of fusion

資料與方法

一、一般資料

本組 16 例 (17 只足 ) 手術(shù)前都接受了不同方式的保守治療，如彈力繃帶保護、支具固定、非甾體抗炎藥消炎止痛、佩戴足底矯形墊等。在治療3 個月或半年以上后癥狀無緩解，患者選擇手術(shù)治療。

16 例中，女 11 例 (12 只足 )，男5 例 (5 只足 )。17 只足中左側(cè) 6 例，右側(cè) 9 例，雙側(cè)1 例。患者平均年齡 26.9 (17～35 ) 歲。局部的慢性疼痛和腫脹是患者的主訴，體格檢查所有患者都有副舟骨壓痛，向上向內(nèi)擠壓時加重。

二、X 線片測量

17 只足中的 10 只足有輕度柔軟性平足。X 線片測量：術(shù)前距-舟骨覆蓋角平均 -8.6 (0～-16 ) °；側(cè)位片上距骨-第一跖骨干夾角平均 -5.4 (4～-12 ) °；跟骨傾斜角 (Calcaneous Pitch Angle ) 平均 15.7 (11～25 ) °。足部正位片上副舟骨橫徑或縱徑＜0.8 cm 的被排除在本組之外。

三、手術(shù)技術(shù)

患者采取平臥位，使用大腿止血帶。切口從內(nèi)踝前緣遠端約 1.5 cm 處，沿著副舟骨切開至副舟骨遠端2 cm。為了避免損傷彈簧韌帶，從脛后肌腱上沿切開腱鞘，清理脛后肌腱周圍發(fā)炎的滑膜。在術(shù)中透視的引導(dǎo)下，用注射器針頭或神經(jīng)剝離子確定軟骨聯(lián)合的位置和方向，切開纖維聯(lián)合。用小刮匙將副舟骨表面的纖維軟骨刮除。通常在纖維軟骨下，還有一層致密的硬化骨，我們用細克氏針反復(fù)在硬化骨表面打孔后，用小刮匙刮除至露出松質(zhì)骨；也可以用小磨鉆將硬化骨磨除 (圖 2a ) 。用咬骨鉗咬除一部分舟骨的內(nèi)側(cè)突出部分，形成裸露的松質(zhì)骨面。將足部跖屈內(nèi)翻內(nèi)收，復(fù)位副舟骨于舟骨裸露的松質(zhì)骨面上。在透視引導(dǎo)下，從副舟骨的尖端 (通常需切開部分脛后肌腱進行顯露 ) 向舟骨主體打入空心釘?shù)膶?dǎo)針，然后用巾鉗夾牢。測深尺測量長度并開髓后，擰入全螺紋無頭空心加壓螺釘(Acutrak 2，mini，Acumed company，USA ) 予以固定 (圖 2b )。松止血帶止血沖洗，依次縫合肌腱、腱鞘、皮下和皮膚。

用石膏將患足固定在踝關(guān)節(jié)輕度跖屈，足輕度內(nèi)翻、內(nèi)收位。

圖2 a：術(shù)中切開副舟骨軟骨聯(lián)合，用小刮匙將副舟骨表面的纖維軟骨刮除。通常在纖維軟骨下，還有一層致密的硬化骨，用小刮匙刮除或小磨鉆磨除至露出松質(zhì)骨；b：術(shù)中在透視引導(dǎo)下，從副舟骨的尖端向舟骨主體打入空心釘?shù)膶?dǎo)針，然后用巾鉗夾牢。擰入全螺紋無頭空心加壓螺釘進行固定Fig.2 a: The connection between the accessory navicular bone and the cartilage was cut open during the operation. The fibrous cartilage covering the surface of the accessory navicular bone was erased by a small curet. There were always compact sclerotic bones under the fibrous cartilage, which should be erased by a small curet or abraded by a grinding drill until cancellous bones were exposed; b: During the operation, the guide pin of the hollow screw was driven into the body of the navicular bone from the tip of the accessory navicular bone under fluoroscopic guidance, and then a towel clamp was used to make it firm. A cannulated headless compression screw was also used

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后4 周將石膏換為足中立位，繼續(xù)保持石膏至術(shù)后 8 周。拍片和物理檢查確定骨愈合后，拆石膏，進行足踝部的活動度和力量練習(xí)，逐漸恢復(fù)完全負重。

五、術(shù)后隨訪

術(shù)后4 周 (換石膏 )，術(shù)后 8 周、3 個月、半年、1 年隨訪復(fù)查?；颊咝g(shù)后填寫調(diào)查問卷[6]，根據(jù)患者術(shù)后疼痛、穿鞋改變、日常生活和運動是否受限等因素，進行療效評定。結(jié)果分為優(yōu)(Excellent )、良 (Fair )、可 (Fair ) 和差 (Poor )4 個等級。優(yōu)：無痛，穿鞋不受限；良：一般情況下無痛，但穿鞋要有所選擇；可：輕度疼痛，但活動不受限；差：中度以上疼痛，活動受限。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。使用配對 t 檢驗對術(shù)前和術(shù)后的距-舟骨覆蓋角、距骨-第一跖骨干夾角和跟骨傾斜角進行比較。P＜0.05 被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 16 例 (17 只足 ) 平均隨訪 22 (14～60 ) 個月。17 只足中，12 只足評價為優(yōu)，4 只足為良，1 只足為可。評價為良的4 只足中，3 例出現(xiàn)穿高跟鞋或劇烈運動后疼痛，休息后可以緩解，因而平時選擇穿平底鞋或運動鞋；1 例術(shù)后仍感覺副舟骨突出，有摩擦疼痛感，影響穿皮鞋。評價為可的1 只足患者為一名年輕武警戰(zhàn)士，活動量大，經(jīng)常感到運動時副舟骨周圍輕度疼痛，但較術(shù)前有明顯改善。盡管存在疼痛，患者未要求再次手術(shù)。

隨訪拍片顯示，13 只足在術(shù)后3 個月內(nèi)即可觀察到骨愈合 (圖 3a，b )。4 只足術(shù)后半年副舟骨與舟骨之間仍有透亮線，提示為纖維愈合，但由于有螺釘保護，副舟骨無松動移位現(xiàn)象出現(xiàn)。術(shù)后1 年攝片，該4 只足中3 只足纖維連接已經(jīng)骨化，骨質(zhì)愈合，還有1 只足，術(shù)后1 年半隨訪，仍有透亮線存在。

圖3 術(shù)后 X 線所見?；颊?，女，25 歲，II 型副舟骨疼痛，接受副舟骨 - 舟骨融合術(shù)后3 個月。融合部位已愈合 a：正位；b：側(cè)位Fig.3 The postoperative X-rays showed a 25-year-old female with painful type II accessory navicular bone who underwent fusion of the accessory and primary navicular bones, with the results of bone union a: The anteroposterior X-ray; b: The lateral X-ray

術(shù)后最近一次隨訪 X 線測量顯示，距-舟骨覆蓋角為平均 -9.4 (0～-17 ) °，側(cè)位片上距骨-第一跖骨干夾角為平均 -6.3 (3～-12 ) °，跟骨傾斜角為14.2 (10～26 ) ° (表1)。三者與術(shù)前數(shù)據(jù)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。

表1 術(shù)前和術(shù)后足部 X 線角度測量 (° )Tab.1 The preoperative and postoperative angle measurement results based on the X-rays (degrees)

討 論

II 型副舟骨是足部最常見的引發(fā)癥狀的副骨。它通常位于舟骨的后下方。Kiter 等[7]通過對尸體骨的解剖研究發(fā)現(xiàn)，正常的脛后肌腱應(yīng)當是一部分纖維止于舟骨內(nèi)下方，另一部分纖維繼續(xù)延伸止于足底。當有 II 型副舟骨存在時，脛后肌腱的主干幾乎全部止于副舟骨上，并不延伸至足底。足底的脛后肌腱纖維是從副舟骨上發(fā)出的。當我們單純切除II 型副舟骨時，會在脛后肌腱上形成一個較大的缺損，造成脛后肌腱的主干與舟骨主體和放射到足底的腱性纖維之間失去連續(xù)性。因此副舟骨切除術(shù)中修補和重建脛后肌腱止點是必須的。

Kidner 等[8]認為，副舟骨患者所出現(xiàn)的脛后肌腱止點的異常，特別是足底脛后肌腱的薄弱與缺失，是未來發(fā)生成人獲得性平足的重要原因之一。因此，傳統(tǒng)的 Kidner 術(shù)式和其它幾種改良術(shù)式，都強調(diào)切除副舟骨后，將脛后肌腱植入舟骨跖面，并與足底脛后肌腱纖維縫合，重建脛后肌腱的止點。

從組織修復(fù)的觀點來看，無論是肌腱與肌腱之間的愈合，還是肌腱與骨之間的愈合，其固定強度、可靠性和持久性都遠遠弱于骨與骨之間的愈合[9]。因此對于有癥狀的 II 型副舟骨，我們選擇不切除副舟骨，保留脛后肌腱在副舟骨上的止點，并通過副舟骨與舟骨之間的骨融合對止點進行加固。本組研究結(jié)果顯示，融合成功后，患者的癥狀即會消失。

使用此方法，副舟骨在1 年內(nèi)融合的成功率為95%，其中 75% 的患者可以在 12 周內(nèi)恢復(fù)正常運動。僅有1 例未融合。本組融合術(shù)的高成功率歸因于患者選擇、手術(shù)操作、內(nèi)固定物選擇和術(shù)后管理等因素。

副舟骨骨塊本身就相對較小，如果再去除軟骨面下的硬化骨，則可能會導(dǎo)致難以固定。因此，我們只選擇 X 線片上骨塊大小在 0.8 cm×0.8 cm 以上的患者。對于體積更小的副舟骨，根據(jù)臨床經(jīng)驗，我們多選擇予以切除。原因是：(1) 這樣小的副舟骨難以固定，融合術(shù)難度較大；(2) 副舟骨切除后造成的肌腱缺損相對較小，修補縫合比較容易。

在手術(shù)當中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)由于長期的摩擦，副舟骨的軟骨面下會形成缺血的硬化帶。為了增加融合率和加快愈合速度，我們需要刮除這層硬化帶，顯露出血運良好的松質(zhì)骨。但這樣做時要非常小心，一是避免刮除過多，造成殘留的骨塊過小，二是要避免損傷副舟骨的皮質(zhì)骨外殼，否則會造成固定不牢靠，降低融合成功率。在融合前，我們會切除一部分舟骨內(nèi)側(cè)突出部分，減小融合后副舟骨造成的凸起。本組1 例因為術(shù)后副舟骨仍然凸出，而產(chǎn)生穿鞋的摩擦疼痛癥狀。舟骨內(nèi)緣部分切除后，暴露出新鮮的松質(zhì)骨床，適于融合。去除部分的松質(zhì)骨可以用于融合界面的植骨。

選擇全螺紋加壓無頭空心螺釘進行固定 (Acutrak 2，mini，Acumed company，USA )，是我們成功的關(guān)鍵因素之一。這種螺釘固定有以下幾個優(yōu)點：(1) 螺釘前部的螺距大于后部的螺距，擰入過程中在前后骨塊之間自然形成加壓；(2) 由于是全螺紋，而且前細后粗，螺釘對副舟骨的松質(zhì)骨有更強的把持力；(3) 由于是無頭釘，不會象有頭釘那樣在皮下殘留釘帽或墊片，引起摩擦癥狀；(4) 螺釘在導(dǎo)針的引導(dǎo)下擰入，減少了螺釘在骨內(nèi)的擺動，使螺釘對骨的把持更加穩(wěn)定。為了防止術(shù)后脛后肌的牽拉作用影響愈合，我們建議早期采取踝關(guān)節(jié)輕度跖屈，足輕度內(nèi)翻、內(nèi)收位，放松脛后肌腱。石膏固定至少 8 周。

通過測量 X 線片，對反應(yīng)患者平足程度的常用指標：距-舟骨覆蓋角、側(cè)位片上距骨-第一跖骨干夾角和跟骨傾斜角進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明副舟骨融合術(shù)并不能使平足得到改善。但是否能夠保持脛后肌功能，防止平足的進一步發(fā)展，還有待于我們進行遠期隨訪。

總之，副舟骨-舟骨融合術(shù)是治療 II 型副舟骨疼痛的安全有效的術(shù)式。本組病例隨訪時間較短，該術(shù)式對脛后肌功能，以及對平足發(fā)展的影響，還有待于進一步研究。

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(本文編輯：王萌 李貴存 )

Fusion of the accessory and primary navicular bones for painful type II accessory navicular bone: 16 cases report

HUANG Ye, JI Song-jie, DU Hui, GU Jian-ming, ZHOU Yi-xin. Department of Adult Joint Reconstruction, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and safety of fusion of the accessory and primary navicular bones for painful type II accessory navicular bone. Methods From February 2009 to December 2012, 16 patients (17 feet ) whose average age was 26.9 years old (range: 17-35 years ) underwent fusion of the accessory and primary navicular bones. The patients complained of local and chronic pain and swelling. The physical examination results showed tenderness in all the patients. The conservative treatment was ineffective. Results The patients were followed up for a mean period of 22 months (range: 14-60 months ). According to the patients’ satisfaction rating system, the evaluation results of 12 feet were excellent,4 feet good and1 foot fair. The postoperative X-rays showed bone consolidation was confrmed in 13 feet (76% ) within3 months and in 16 feet (94% ) within1 year. One foot of non-union was found in the latest follow-up of half a year after the operation. The preoperative and postoperative talonavicular coverage angles, lateral talo-frst metatarsal shaft angles and calcaneal pitch angles were compared based on the X-rays, and the differences were not statistically signifcant (P＞0.05 ). Conclusions Fusion of the accessory and primary navicular bones is a safe and effective method in the treatment of painful Type II accessory navicular bone. Its effects on the function of the tibialis posterior and the progression of fat feet are still ambiguous, so a long-term follow-up study is needed.

Foot bone; Pain; Foot disease

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.014

R681.8

100035 北京積水潭醫(yī)院矯形骨科

黃野，Email: huangyesteve@aliyun.com

2014-03-25 )