張耀 趙德偉 王衛(wèi)明 劉宇鵬 于曉兵

. 臨床研究與實踐 Clinical research and practice .

骨梗死的診斷與手術治療

張耀 趙德偉 王衛(wèi)明 劉宇鵬 于曉兵

目的探討長骨骨梗死的診斷、手術治療效果及對該病的認識體會。方法自 2009 年 9 月至2012 年 8 月，手術治療長骨骨梗死患者 15 例。男 9 例，女 6 例，平均年齡 46 (23～58 ) 歲。病灶部位：肱骨近端1 例，股骨近端2 例，股骨遠端 7 例 (雙側4 例 )，脛骨近端4 例 (雙側2 例 )，股骨遠端及脛骨近端同時受累1 例。致病因素：特發(fā)或不明原因5 例，使用激素3 例，有外傷史3 例，酗酒2 例，潛水病2 例。所有患者經(jīng)術前臨床、影像學檢查及穿刺活檢或手術病理檢查證實診斷。手術治療方式為于病變骨段局部開窗，將病灶及硬化帶完全清除、打通髓腔，骨缺損區(qū)用自體骨加異體骨填塞夯實，然后上鎖定鈦板跨越病灶區(qū)固定，以增加力學強度?；颊咝g后每4 周回院進行1 次臨床和 X 線檢查，自患肢可以完全負重起每 2～3 個月復查1 次。術后隨訪患者緩解情況，X 線觀察植骨區(qū)骨質愈合情況及隨訪觀察有無骨梗死復發(fā)。結果本組所有患者均獲得隨訪。平均隨訪時間為 23 (14～37 ) 個月。其中 14 例術后疼痛、不適癥狀均緩解，肢體功能良好。1 例術后內固定物處偶發(fā)疼痛，內固定物去除后疼痛消失。術后 5～9 (平均 7 ) 個月植骨區(qū)骨質愈合，髓腔再通。隨訪期內所有患者無骨梗死復發(fā)。結論骨梗死癥狀常不典型，早期 X 線檢查基本無特異征象，不易明確診斷。MRI 檢查則有助于提高診斷的準確率。對疼痛明顯，存在骨折或關節(jié)面塌陷風險的骨梗死患者進行手術治療，能夠取得滿意的治療效果。

骨梗死；骨壞死；診斷；治療；影像學

骨梗死指發(fā)生于長骨骨干或干骺端的骨壞死。由于其發(fā)病隱匿、癥狀不典型，且早期 X 線檢查基本無異常征象，因此不易診斷[1-2]。多數(shù)骨梗死可以進行保守治療，少部分患者需要進行手術治療。目前關于骨梗死的臨床報道明顯少于其它骨壞死類疾病，且多以影像學診斷為主，對于其手術治療的報道更不多見。2009 年 9 月至 2012 年 8 月，我們經(jīng)治15 例長骨骨梗死患者，現(xiàn)就診治方面的一些體會介紹如下，期望提高對該病的認識。

資料與方法

一、一般資料

本組 15 例，男 9 例，女 6 例。年齡 23～58歲，平均 46 歲。病灶部位：肱骨近端1 例；股骨近端2 例；股骨遠端 7 例，其中4 例為雙側 (圖1)；脛骨近端4 例，其中2 例為雙側；股骨遠端及脛骨近端同時受累1 例 (圖2)。致病因素：特發(fā)或不明原因5 例，使用激素3 例，有外傷史3 例，酗酒2 例，潛水病2 例。就診原因：患處疼痛 13 例，關節(jié)部位不適2 例。所有患者經(jīng)術前臨床、影像學檢查及穿刺活檢或手術病理檢查證實診斷。

二、手術方法

連硬外麻醉或臂叢麻醉，常規(guī)手術入路顯露病變骨段。根據(jù)病灶大小于病變部位開一骨窗 (平均約3 cm×2 cm )。完全刮除病灶，清除周緣硬化骨，并打通髓腔。術中見病變組織呈泥砂樣 (圖3)。高速磨鉆打磨骨嵴及骨壁至新鮮血滲出。取自體髂骨與同種異體骨混合后植入骨缺損區(qū)，打壓夯實，原開窗皮質骨塊覆蓋于開窗處。上鎖定鈦板跨越病灶部位固定 (圖4)。切口放置負壓引流管引流。

圖1 雙側股骨遠端骨梗死 a：MRI 冠狀面；b：MRI 橫斷面圖2 MRI 冠狀面顯示左股骨遠端、脛骨近端骨梗死圖3 術中清除的暗紅色泥砂樣病變組織圖4 雙側股骨遠端骨梗死術后 X 線片 a：右側股骨遠端正位；b：左側股骨遠端正位Fig.1 Bilateral bone infarction in the distal femur was shown a: The MRI coronal plane; b: The MRI cross-sectional plane1bFig.2 The MRI coronal plane showed bone infarction in the left distal femur and in the proximal tibiaFig.3 The lesions resected during the operation looked like dark red siltFig.4 The postoperative X-ray of bilateral bone infarction in the distal femur was shown a: The anteroposterior X-ray of the right distal femur; b: The anteroposterior X-ray of the left distal femur

三、術后處理及隨訪

術后常規(guī)使用抗生素 5～7 天。切口引流量＜15 ml / 天時，將引流管拔除 (術后 3～7 天 )。術后4 周患肢不負重進行患肢肌肉收縮、關節(jié)屈伸等功能鍛煉。5～8 周患者可在支具輔助下進行患肢部分負重練習，術后 10～12 周患肢可以完全負重。患者術后每4 周回院復查，自患肢可以完全負重起每 2～3 個月復查1 次。復查時知道患者進行功能鍛煉并攝 X 線片觀察骨質生長情況。術后隨訪時間為 14～37 (平均 23 ) 個月。

結 果

14 例切口愈合良好，無術后并發(fā)癥。1 例切口拆線1 周后出現(xiàn)滲液，滲出液為透明淡黃色液體，考慮為異體骨排異反應。經(jīng)換藥處理后 10 天切口完全愈合。14 例術后疼痛、不適癥狀均緩解，肢體功能良好。1 例訴活動時大轉子外側緣內固定物處偶有疼痛，術后 11 個月去除股骨近端外側鈦板后疼痛消失。X 線檢查顯示術后2 個月植骨區(qū)可見新生骨生成，5～9 個月植骨區(qū)骨質愈合。隨訪期內 13 例內固定物取出，2 例未取內固定。在隨訪期內所有患者無骨梗死復發(fā)。

討 論

一、骨梗死的病因及發(fā)病機制

骨梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機制目前尚未完全明確。最初潛水減壓被認為是導致本病的主要原因。隨著研究的不斷深入，后來逐漸有使用激素、酗酒、脂質異常、外傷及化學治療引起骨梗死的報道[3-5]。有些骨梗死病例目前仍未找到明確病因或者是特發(fā)性的。本組3 例有使用激素史，3 例有外傷史，2 例有酗酒史，2 例有潛水病史，5 例為特發(fā)或不明原因。由于本組樣本數(shù)量較小，故不能闡明臨床中各致病因素所占比例。雖然各種致病因素引起骨梗死的機制尚未完全明確，但是目前認為其發(fā)病的始動環(huán)節(jié)是髓腔或骨皮質的局部血運障礙[6-7]。各種原因引起的血管機械性損傷、血管栓塞、血管內壁病變等達到一定程度，骨干或干骺端出現(xiàn)局部缺血，即有可能導致骨梗死發(fā)生。其病理變化可分為細胞性骨壞死和骨質結構變化兩個階段，后者典型的病理改變包括死骨塊、吸收帶和新骨帶[8]。

二、骨梗死的影像學表現(xiàn)

影像學檢查是診斷骨梗死的重要手段，因此了解骨梗死的影像學表現(xiàn)，是對骨梗死作出正確診斷的基礎。骨梗死早期，即細胞性壞死階段，由于骨質結構尚未出現(xiàn)改變，此時 X 線和 CT 檢查可表現(xiàn)為正常，或僅表現(xiàn)為骨質密度減低，因此最易出現(xiàn)漏診。MRI 對于細胞成分改變敏感，早期檢出率高[9-10]，表現(xiàn)為 T1WI 低信號，T2WI 高信號。骨梗死中晚期時已出現(xiàn)骨質結構改變，病變區(qū)出現(xiàn)死骨塊，周圍有吸收帶、新生骨帶或硬化帶環(huán)繞。X 線檢查顯示在低密度病灶內出現(xiàn)點片狀，或環(huán)狀致密影。此時 CT 檢查顯示為骨松質內出現(xiàn)匐行的、周邊為帶狀硬化緣的骨質吸收區(qū)，其內可見死骨或鈣化，呈“地圖狀”分布的類圓形或斑片狀高密度區(qū)。MRI 上死骨吸收和新骨形成顯示為 T1、T2WI 低信號，而新生血管和周圍肉芽組織則呈 T1WI 低信號，T2WI 高信號。如此在 T2WI 序列便形成了以梗死灶為中心的“靶環(huán)樣”或“地圖樣”的特征性改變。由此可見 MRI 對于各期骨梗死檢查的敏感性和特異性都較高，是診斷骨梗死可靠的影像學檢查方法[1,11]。

三、骨梗死的診斷與鑒別診斷

骨梗死診斷主要包括：(1) 臨床表現(xiàn)：常見癥狀為骨干或干骺端疼痛，主要為隱痛或脹痛。早期基本無異常體征，晚期可出現(xiàn)局部深壓痛，相鄰關節(jié)積液、活動障礙等。急性骨梗死患者可出現(xiàn)發(fā)熱和患病部位紅腫。(2) 影像學檢查：早期骨梗死X 線檢查多無特異征象，建議對懷疑骨梗死的患者進行 MRI 檢查，以提高診斷的準確率。(3) 病理檢查：對難以確診的病例，可通過穿刺活檢或手術病理檢查明確診斷。雖然病理檢查對大部分病例的診斷不是必需的，但卻是和一些疾病鑒別的重要方法。(4) 注意雙側對稱發(fā)病可能。骨梗死與以下疾病有諸多相似之處，常常需要鑒別：(1) 內生軟骨瘤：常發(fā)生于掌、指 (趾 ) 骨等短管狀骨，骨梗死最需要與長骨的內生軟骨瘤相鑒別。內生軟骨瘤生長緩慢，多長期無癥狀。骨質膨脹刺激可出現(xiàn)局部脹痛或因病理骨折引起疼痛。X 線表現(xiàn)為位于干骺端中心的圓形或卵圓形低密度病灶，在骨破壞透亮區(qū)內可見到鈣化點或鈣化環(huán)。在短管狀骨可見骨皮質變薄，膨脹呈梭形。在長骨腫瘤組織可侵入骨皮質的內緣產(chǎn)生溝嵴。(2) 慢性骨髓炎：該病的特征性表現(xiàn)為竇道形成、死骨排出和包殼形成，骨梗死不具有這些表現(xiàn)。兩者需要進行影像學征象的鑒別。慢性骨髓炎 X 線表現(xiàn)為骨質增粗變形，表面粗糙。長骨干骺端可有圓形低密度的膿腫區(qū)，周圍骨質致密。還可見被低密度區(qū)包繞的死骨高密度影。(3)單純性骨髓水腫：隨著 MRI 的廣泛應用，骨髓水腫逐漸被認識。最常見于骨骺和干骺端，主要表現(xiàn)為患病部位脹痛，疼痛輕重與水腫程度相關。X 線表現(xiàn)為骨小梁稀疏或骨質稀疏。MRI 是目前的最佳診斷方法，表現(xiàn)為散在或條帶狀的 T1WI 低信號、T2WI高信號影，無明確邊界。與骨梗死的主要區(qū)別為較少有硬化帶形成。(4) 惡性骨腫瘤：發(fā)生于髓腔或起于髓腔內的惡性骨腫瘤，早期很難利用影像學檢查與骨梗死進行鑒別。惡性骨腫瘤臨床表現(xiàn)比較典型，多數(shù)早期即可有疼痛等癥狀。一般可以用穿刺活檢進行鑒別。

四、骨梗死的治療

骨梗死的治療以保守治療為主，包括觀察及口服非甾體類消炎止痛藥等。對于疼痛癥狀明顯，口服藥物止痛效果不理想且停藥后易復發(fā)以及病灶范圍廣的骨梗死患者，我們建議進行手術治療。本組病例中有部分患者疼痛癥狀不明顯，但是影像學檢查卻發(fā)現(xiàn)病灶侵及范圍已達關節(jié)軟骨下骨，如不進行手術干預，負重活動可能發(fā)生病理性骨折或者造成關節(jié)面塌陷，導致關節(jié)功能障礙。另外極少數(shù)骨梗死還會發(fā)生惡變或者與惡性腫瘤的發(fā)生有相關性[12-14]，應及早進行手術治療。我們認為手術治療可以達到以下目的：(1) 清除病灶打通髓腔，去除血運障礙“壁壘”。(2) 降低髓腔內壓力。(3) 植骨填塞修復病灶清除后的缺損區(qū)，提供力學支撐。(4) 植入骨可為新生血管生長提供支架。通過手術治療促進患病部位血運重建，加快新骨形成，從根本上緩解疼痛，并恢復骨骼正常形態(tài)及強度。

總之，骨梗死臨床表現(xiàn)不典型，不同時期影像學表現(xiàn)各異，早期 X 線檢查甚至無特異征象，因此正確診斷并不容易。熟悉骨梗死的影像學表現(xiàn)是正確診斷骨梗死的關鍵。對疼痛明顯，存在骨折或關節(jié)面塌陷風險的骨梗死患者進行手術治療，能夠取得較好的治療效果。

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(本文編輯：王永剛 )

Diagnosis and operative treatment of bone infarction

ZHANG Yao, ZHAO De-wei, WANG Wei-ming, LIU Yu-peng,YU Xiao-bing. Department of Orthopedics, the Affliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian, Liaoning, 116001, PRC

ObjectiveTo investigate the diagnosis and operative treatment results of long bone infarction and the understanding of this disease.MethodsFrom September 2009 to August 2012, 15 patients underwent operative treatment for the long bone infarction. There were 9 males and 6 females, whose average age was 46 years old (range: 23-58 years ). The lesions were located in the proximal humerus (n=1 ), the proximal femur (n=2 ), the distal femur (n=7 ), the proximal tibia (n=4 ) and the distal femur together with the proximal tibia (n=1 ). Bilateral bone infarction was noticed in the distal femur (n=4 ) and in the proximal tibia (n=2 ). The etiology of bone infarction was idiopathic or unknown in5 cases, which was caused by corticosteroids in3 cases, a traumatic event in3 cases, alcohol abuse in2 cases and caisson disease in2 cases. The defnite diagnosis was determined before the operation through the clinical and imaging examinations and aspiration biopsy or pathological examination. The surgical fenestration of bone segments was performed locally. The lesions and sclerotic region were completely resected, and the blocked medullary cavity was broken through. The defects were packed fully with autogenous bone and allogeneic bone grafts. The locking titanium plate was then fxed crossing the lesion area in order to increase the mechanical strength of the bone. All the patients underwent the clinical and radiographic examinations at every4 weeks postoperatively, and they were reviewed since full weight bearing on the affected limbs at2 to3 months intervals thereafter. The changes of symptoms and the recurrence of bone infarction were observed, and the union of the planted bone was checked based on the X-ray in the follow-up.ResultsAll the patients were followed up for an average period of 23 months (range: 14-37 months ). The postoperative pain and uncomfortable symptoms were alleviated in 14 patients, whose limb functions were also restored. Mild pain would occur occasionally at the internal fxator in1 patient, and it disappeared after the fxator was removed. The union of the planted bone was achieved at an average period of 7 months after the operation (range: 5-9months ), with the recanalization of the medullary cavity. No recurrence of bone infarction was found in the followup period.ConclusionsThe clinical symptoms of bone infarction are often atypical, and no specifc signs exist in the early stage based on the X-ray examination. Therefore, it is diffcult to make a defnite diagnosis. The MRI examination can help improve the diagnostic accuracy. Operative treatment is needed for the patients with bone infarction because of the severe pain or the risk of fractures or articular surface collapse, and satisfactory therapeutic effects can be achieved.

Bone infarction; Osteonecrosis; Diagnosis; Treatment; Imaging

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.015

R687.3

116001 大連大學附屬中山醫(yī)院骨科 (張耀，趙德偉，王衛(wèi)明，劉宇鵬，于曉兵 )；116024 大連理工大學 (張耀，趙德偉 )

趙德偉，Email: zhaodewei2000@163.com

2014-01-06 )