陳銀忠，郭清華，丁躍明

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)處置額隱窩病變

陳銀忠，郭清華，丁躍明

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的:探討應(yīng)用Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)處置額隱窩病變的可行性。方法:對12例（16側(cè)）額隱窩病變患者應(yīng)用Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)。結(jié)果:所有患者均能術(shù)中完全開放額竇，隨訪6個月以上，術(shù)后均無原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，僅1例出現(xiàn)額隱窩閉鎖。結(jié)論:Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)能安全有效開放額竇。

額隱窩；Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)；病變

隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的快速發(fā)展，鼻外科得到了長足的發(fā)展。鼻竇炎、鼻息肉及鼻腔鼻竇腫瘤治療取得了很好的療效。但是由于額竇毗鄰篩前動脈、眶板和顱底，額竇的氣房結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異很大，加上不乏較難處理的額竇病變，因此，額竇手術(shù)至今仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點。

國內(nèi)知名學(xué)者對此進行了較深入的研究〔1-2〕。對鼻額區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的深入研究及規(guī)范和選擇合適的額竇開放術(shù)式，建立理想的額竇引流通道，盡可能減輕額竇口周圍黏膜的損傷是近幾年鼻內(nèi)鏡外科學(xué)的熱點和難點問題。在明確影像和鼻內(nèi)鏡下定位額竇口的解剖參考標(biāo)志及額隱窩局部氣房解剖特征后，額竇手術(shù)技術(shù)明顯提高〔3-4〕。Draf教授〔5〕1980年至1984年設(shè)計出了經(jīng)鼻內(nèi)鏡對額竇進行不同程度開放的概念，提出了Draf型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，通過大量的臨床實踐觀察，取得了良好的治療效果。我們在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用Draf技術(shù)行額隱窩開放術(shù)治療累及額隱窩病變患者12例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2010年8月至2011年12月住院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的累及額隱窩病變患者12例（16側(cè)），男5例，女7例；平均年齡37歲。其中1例為柱狀細胞乳頭狀瘤鼻側(cè)切開切除術(shù)后10年復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)源于額竇口），1例為內(nèi)翻性乳頭狀瘤累及額竇，4例為鼻息肉并額竇炎（2例術(shù)中見額竇內(nèi)有真菌團塊），3例為前組鼻竇炎，3例為孤立性額竇炎。所有患者術(shù)前行鼻竇CT掃描，并常規(guī)行冠狀位及軸位CT掃描，必要時行矢狀位重建。觀察內(nèi)容為冠狀位：明確鉤突上部附著方式，判斷額竇引流方式。軸位：觀察額竇引流通道及周圍氣房的分布情況，分析這些結(jié)構(gòu)與額竇引流通道阻塞的解剖關(guān)系。矢狀位重建:進一步解讀額隱窩，鼻丘氣房及其相關(guān)重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系?？梢悦鞔_病變的范圍、來源，為手術(shù)前的必要準(zhǔn)備。

1.2手術(shù)方法10例局部麻醉下，2例全身靜脈麻醉下應(yīng)用Draf技術(shù)行額隱窩開放術(shù)，手術(shù)使用的鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械為德國storze鼻內(nèi)鏡，在0°及30°內(nèi)鏡下手術(shù)，動力系統(tǒng)為美國美敦力鼻動力系統(tǒng)。其中8例行DrafⅠ型額竇開放，2例行DrafⅡa型額竇開放，2例行DrafⅡb型額竇開放。Draf技術(shù)是以鉤突為核心的額竇開放手術(shù)，根據(jù)鉤突的附著部位及篩泡上氣房與額隱窩的關(guān)系沿中鼻甲垂直部向上清理篩泡及篩泡上氣房，以鉤突為標(biāo)志尋找額竇開口并進行開放，手術(shù)先開放前組篩竇，保留中鼻甲基板的完整，切除鉤突下端，以中鼻甲基板及鉤突為標(biāo)志向上清理篩泡上氣房，30°內(nèi)鏡下仔細清理并沿中鼻甲基板及鉤突與前顱底和眶內(nèi)側(cè)板之間的關(guān)系尋找并確定額竇開口，配合60°吸切頭及彎吸引頭清理并開放額竇口，前組鼻竇炎及孤立性額竇炎患者行DrafⅠ型額竇開放；額竇內(nèi)有霉菌的患者行DrafⅡa型額竇開放，再DrafⅠ型額竇開放基礎(chǔ)上切除眶內(nèi)側(cè)紙樣板與中鼻甲之間的額竇底來擴大額竇口；兩例DrafⅡb型額竇開放患者1例為10年前鼻側(cè)切開行鼻腔柱狀細胞乳頭狀瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為鼻息肉并額竇炎患者，竇腔內(nèi)有較多息肉，在DrafⅡa型額竇開放的基礎(chǔ)上進一步向鼻中隔方向擴大額竇口。目前我科無鼻用金剛鉆，去除額骨鼻突及鼻中隔前上部額竇底骨質(zhì)較困難，故手術(shù)選擇能進行DrafⅠ～Ⅱ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)患者。

1.3術(shù)后處理術(shù)后取出填塞物后出院，前30°內(nèi)鏡下吸引器清理額竇腔內(nèi)及引流通道內(nèi)血凝塊，10～14 d定期復(fù)診1次，氟替卡松鼻噴劑每天噴鼻1次，鼻腔沖洗2次∕d，口服克拉霉素2周。復(fù)診期間密切觀察額竇口黏膜恢復(fù)情況，如遇粘膜水腫明顯及有明顯囊泡是不主動清理，與氟替卡松鼻噴劑明膠海綿放置與額竇口，縮短隨診時間為1周，水腫和囊泡消退后不影響額竇口黏膜愈合。

2 結(jié)果

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)觀察，根據(jù)CT掃描結(jié)果，術(shù)中均能準(zhǔn)確定位額隱窩，個別患者術(shù)中可借助鼻科動力系統(tǒng)和鼻鉆擴大開放額隱窩。

術(shù)后密切隨診達12～18月，平均隨訪15月，12例患者病情緩解，癥狀無復(fù)發(fā)，2例乳頭狀瘤患者復(fù)查CT及內(nèi)鏡檢查無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后13月復(fù)診CT提示額竇口及額竇骨性閉鎖，為柱狀細胞乳頭狀瘤患者，術(shù)中腫瘤源于額竇底，額竇發(fā)育差，切除腫瘤同時擴大額竇口并徹底切除額竇底及額隱窩、額竇黏膜?；颊邿o頭痛，內(nèi)鏡及MRI檢查無腫瘤復(fù)發(fā)，建議繼續(xù)隨診。11例炎癥患者術(shù)后額竇口均有不同程度的狹窄，但無炎癥復(fù)發(fā)及嚴重頭痛情況。內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后額竇口寬敞，術(shù)中額竇口因腫瘤擠壓自行擴大，腫瘤組織突入額竇內(nèi)而根蒂位于前組篩竇，黏膜完整保留。見圖1～2。所有患者術(shù)中術(shù)后無顱內(nèi)及眶內(nèi)并發(fā)癥。

圖1 左鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤侵犯額竇術(shù)前CT

圖2 同一患者術(shù)后CT

3 討論

自20世紀70年代以來，鼻外科得到了長足的發(fā)展，但由于額竇引流通道狹長，竇口周圍的解剖復(fù)雜、多變，又毗鄰重要結(jié)構(gòu)，使額竇的手術(shù)十分棘手〔6〕，成為鼻竇外科的難點。加上不乏較難處理的額竇病變，因此，額竇手術(shù)至今仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點，有關(guān)額竇引流通道的臨床解剖研究成為近年來鼻科研究領(lǐng)域的熱點問題，不少學(xué)者在額竇的手術(shù)上進行了探索，其中德國Draf教授1980年至1984年，設(shè)計出了經(jīng)鼻內(nèi)鏡對額竇進行不同程度開放的概念，提出了DraⅠ～Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，通過大量的臨床實踐觀察，取得了良好的治療效果。

鼻內(nèi)額竇引流術(shù)在現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科學(xué)中具有非常重要的意義，Kennedy教授〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)的一個重要原因是前組篩竇氣房的殘留，前組篩竇氣房的完全開放在鼻竇炎及鼻息肉手術(shù)治療中具有重要的價值，但是前組篩竇的完全開放的評估目前術(shù)中無有效的評估，許多醫(yī)師因為擔(dān)心前顱底及眶內(nèi)損傷，前組篩竇的開放多數(shù)時間下都是有所保留，故很容易造成前組篩竇氣房的殘留，而為鼻息肉及鼻竇炎的復(fù)發(fā)留下病灶；其實前組篩竇氣房的完全開放可以以額隱窩的開放為一個標(biāo)志，如果額竇本身受累，額隱窩的開放可以達到前組篩竇的徹底切除并額竇引流通道的開放而治愈炎癥，如果額竇未累及，前組篩竇未完全開放，炎癥本身可以得到有效控制，從而鼻竇炎不易復(fù)發(fā)。以前認為額隱窩的主動開放容易造成額隱窩的醫(yī)源性損傷，易導(dǎo)致額隱窩的狹窄，閉鎖，多數(shù)通過前組篩竇開放后藥物治療來緩解額竇的炎癥，但是確實有很多病人因此導(dǎo)致鼻竇炎的遷移不愈及鼻息肉的復(fù)發(fā)。我們根據(jù)Draf教授分型，根據(jù)所擁有的設(shè)備條件下，進行了額隱窩的鼻內(nèi)引流術(shù)，得到一定經(jīng)驗，額竇的主動開放確實會造成額隱窩的狹窄，但是只要開放時保留了足夠的黏膜，開放的額隱窩很少有閉鎖的情況發(fā)生，開放的額隱窩上皮化后確實會有所縮小，但是比起原來的額竇引流通道都要寬敞很多。我們手術(shù)后有1例患者額隱窩術(shù)后閉鎖，因為患者為柱狀細胞乳頭狀瘤鼻側(cè)切開術(shù)后10年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位為額竇底，術(shù)中為徹底切除腫瘤，擴大額竇口后完全切除額竇底黏膜并電凝燒灼，故額竇口黏膜的保護是術(shù)中的重中之重。炎癥患者切除額氣房后額竇口水腫黏膜予以保留，盡量減少額隱窩的黏膜損傷后額竇開口術(shù)后有所縮窄的情況，但是程度均較小，不影響額竇引流。內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者額竇口本身被腫瘤撐大，黏膜完整保留，術(shù)后額竇引流通暢，額竇口無狹窄。Lanza等〔7〕認為處理慢性額竇炎就是通過局限的手術(shù)解除額竇口的阻塞性病變，重建竇口鼻道復(fù)合體正常的通氣和引流功能，并保證額竇口黏膜的完整性是慢性額竇炎手術(shù)的關(guān)鍵所在。故額竇手術(shù)中黏膜保留是術(shù)中的重點。在實際操作過程中，30°鏡下額竇口暴露時器械會相互影響，故術(shù)中操作過程中需利用內(nèi)鏡和帶角度器械之間的熟練配合，所有操作需在完全直視下操作，避免損失前顱底及眶內(nèi)容物。

綜上所述，0°及30°內(nèi)鏡下輔助鼻動力系統(tǒng)可以安全、有效進行DrafⅠ～Ⅱ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，術(shù)中黏膜保護是手術(shù)重點，解剖定位及熟練的鼻內(nèi)鏡技術(shù)是完成手術(shù)的基礎(chǔ)。

〔1〕史劍波，楊欽泰，文衛(wèi)平，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開放術(shù)〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（9）:606-610.

〔2〕周兵，韓德民，劉華超，等.鼻內(nèi)鏡下額隱窩解剖特征與額竇開放手術(shù)〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（5）:367-369.

〔3〕周兵，韓德民，張羅，等.額竇引流通道的影像學(xué)檢查及解剖研究〔J〕.耳鼻咽喉-頭頸外科，2001，8（4）:233-236.

〔4〕WORMALD P J.The axillary flap approach to the frontal re?cess〔J〕.Laryngoscope，2002，112:494-499.

〔5〕DRAF W.Endonasal micro-endoscopic frontal sinus sur?gery：the fulda concept〔J〕.Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg，1991，2:234-240.

〔6〕ORLANDIRR，KENNEDY D W.Revision endoscopicfrontal sinus surgery〔J〕.Otolaryngol Clin North Am，2001，34:77-90.

〔7〕LANZA D C，KENNEDY D W.Current concept sinsurgical management of frontal sinus disease〔J〕.Otolaryngol Clin?North Am，2001，34:12201.

（責(zé)任編輯 董 杰）

The Application of Draf Frontal Sinus Drainage Surgery in the Treatment of Frontal Recess Lesions

CHEN Yinzhong,GUO Qinghua,DING Yueming
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the feasibility of Draf frontal sinus drainage surgery in the treatment of frontal recess lesions.Methods:Draf frontal sinus drainage surgery was undergone in 12 patients with frontal recess lesions.Results:All patients'frontal sinuses were opened completely in the surgery and followed up for more than 6 months and no postoperative primary diseases occurred, only one case with frontal recess blocking.Conclusion:Draf frontal sinus drainage surgery could open frontal sinus safely and effectively.

frontal recess;Draf frontal sinus drainage surgery;lesion

R765.4

B

1672-2345（2014）08-0036-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.08.011

2014-02-25

陳銀忠，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科臨床研究.