趙慶禮

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800）

ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防及護(hù)理

趙慶禮

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800）

ICU；血管內(nèi)留置導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

隨著各種血管內(nèi)留置導(dǎo)管廣泛應(yīng)用，成為救治危重癥患者的必要手段之一。導(dǎo)管表面易形成纖維素膜，是細(xì)菌良好培養(yǎng)基，細(xì)菌可隨血流入血引發(fā)菌血癥，增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的風(fēng)險(xiǎn)[1]。CRBSI的預(yù)防和護(hù)理涉及操作人員培訓(xùn)，導(dǎo)管及置管部位選擇，皮膚準(zhǔn)備，手衛(wèi)生與無菌操作，導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管管理等諸多環(huán)節(jié)，已成為提高ICU護(hù)理質(zhì)量和管理水平的重要課題[2]。現(xiàn)將該領(lǐng)域護(hù)理研究綜述如下。

1 ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染流行病學(xué)

國外資料顯示，ICU-CRBSI在醫(yī)院感染所占比例10%～15%，病死率約為12%～25%，平均發(fā)病率為2.1～7.6例次/ 1 000導(dǎo)管日[3]。國內(nèi)ICU-CRBSI發(fā)病率為2.3～5.2例次/1 000導(dǎo)管日，占所有感染的19%[4]。早期CRBSI預(yù)防護(hù)理工作主要集中在加強(qiáng)無菌觀念，熟練的操作技能，改進(jìn)操作方法和插管的局部護(hù)理等方面。近年來新一代保護(hù)性導(dǎo)管的使用大大豐富了CRBSI預(yù)防的內(nèi)涵。

2 ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病的危險(xiǎn)因素

2.1 患者因素CRBSI發(fā)病與患者年齡、免疫功能狀況以及基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。ICU住院患者多為老年、危重或腫瘤患者,合并多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下或由于藥物等因素造成免疫抑制、內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂或合并感染性疾患，大大增加了CRBSI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.2 導(dǎo)管因素

2.2.1 導(dǎo)管種類與材質(zhì)血管內(nèi)留置導(dǎo)管分為單腔、雙腔、多腔、隧道式以及漂浮式肺動(dòng)脈導(dǎo)管等多種。多腔導(dǎo)管擔(dān)負(fù)著多種用途，如注射藥物、有創(chuàng)監(jiān)測，腸外營養(yǎng)等，附加連接裝置、接頭亦相應(yīng)增加。接頭頻繁開啟增加了污染機(jī)會(huì),從而易發(fā)生感染[6]。理想的導(dǎo)管材料應(yīng)光滑柔韌，可抵抗細(xì)菌真菌和纖維蛋白黏附而減少感染及內(nèi)膜損傷及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。Teflon、聚氨酯及硅膠材質(zhì)導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、表面光滑、組織相容性好、對血管刺激小、抗病原菌附著的能力強(qiáng)且不易形成血栓。近年來具有預(yù)防細(xì)菌定植的抗生素導(dǎo)管越來越多的應(yīng)用于臨床，但由此誘導(dǎo)抗生素耐藥菌株出現(xiàn)，細(xì)菌耐藥性升高的風(fēng)險(xiǎn)需予以警惕[7]。

2.2.2 導(dǎo)管留置部位和留置時(shí)間依穿刺部位CRBSI發(fā)生率為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈，股靜脈置管CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)最高[8]。鎖骨下靜脈穿刺處皮膚菌落較少，皮膚油性及濕度低且容易固定，不易污染，CRBSI發(fā)生率最低。目前鎖骨下靜脈是靜脈留置導(dǎo)管的首選部位[9，10]。CRBSI的發(fā)生與導(dǎo)管留置時(shí)間相關(guān),留置時(shí)間≤2周者CRBSI發(fā)生率為6.87%，＞2周為17.81%，導(dǎo)管留置時(shí)間越長感染機(jī)率越高[6，10]。

2.3 置管環(huán)境、置管操作與導(dǎo)管管理置管操作環(huán)境是否符合預(yù)防控制感染的管理要求以最大限度的避免環(huán)境污染尤為重要。操作者是否熟練地掌握置管技術(shù),能否一次成功，導(dǎo)管管理是否規(guī)范，在使用導(dǎo)管進(jìn)行診療操作、更換以及包扎導(dǎo)管時(shí)是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)等均會(huì)影響CRBSI的發(fā)生[11]。

3 ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防和護(hù)理對策

3.1 導(dǎo)管選擇及置管部位、時(shí)間管理患者預(yù)期靜脈輸液治療時(shí)間較短且藥物的刺激性比較小，可以選用套管針。輸注刺激性強(qiáng)的藥物如化療藥物、靜脈高營養(yǎng)或預(yù)計(jì)靜脈輸液治療＞6d時(shí)需選擇周圍靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管[12]。導(dǎo)管直徑以盡可能減少導(dǎo)管對血管壁刺激為宜。導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)選擇組織相容性好且光滑，以減少對血管內(nèi)壁的損傷及感染。置管部位需依據(jù)患者病情、舒適度、診療需要及安全性、無菌狀態(tài)的維持及特殊情況等合理選擇。鎖骨下靜脈置管具有易于固定清潔和護(hù)理，保留時(shí)間長，不影響輸液和中心靜脈壓監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，為臨床首選。2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生隨之增加的可能。當(dāng)留置導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必須、治療目的已達(dá)到、病情允許或穿刺點(diǎn)化膿提示感染時(shí)應(yīng)立即將其拔除[6]。

3.2 規(guī)范置管操作及導(dǎo)管管理

3.2.1 加強(qiáng)對護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)通過多途徑、多種教育模式，對護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管操作技術(shù)和相關(guān)并發(fā)癥防范教育，提高操作技能水平熟練程度和無菌操作的依從性，確保導(dǎo)管應(yīng)用及管理的安全性。建立固定的、專業(yè)化的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，可顯著降低醫(yī)源性CRBSI的發(fā)生率[13]。

3.2.2 規(guī)范置管操作CRBSI的主要感染來源有4種：皮膚、置管操作、導(dǎo)管接頭、其他感染部位的血行性播散及靜脈輸液的污染，以前兩者最常見。在潔凈環(huán)境如治療室或相對固定的場所為患者置管可顯著降低導(dǎo)管感染發(fā)生率。置管、更換敷料前及導(dǎo)管診療操作前，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。保持操作環(huán)境清潔減少人員走動(dòng)、優(yōu)化操作流程減少操作環(huán)節(jié)，縮短操作時(shí)間，是降低CRBSI發(fā)病率的重要手段[14]。

3.2.3 加強(qiáng)置管后導(dǎo)管維護(hù)和使用管理置管后首個(gè)24h局部換藥1次，以后每周換藥1～2次。加強(qiáng)導(dǎo)管接頭管理，導(dǎo)管接頭嚴(yán)格消毒，選取透氣性好的貼膜，減少輸液污染。輸液液體現(xiàn)用現(xiàn)配，輸入血液、營養(yǎng)液、高滲溶液或其他較粘稠的藥物時(shí),安排在其他液體的中間，或用生理鹽水沖管,防止藥物殘留或堵管增加感染風(fēng)險(xiǎn)。輸液裝置及時(shí)更換,輸液結(jié)束時(shí)用肝素稀釋液正壓封管以減少纖維蛋白的沉積，減少細(xì)菌附著機(jī)會(huì)[15]。

仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚，觀察有無局部感染或全身癥狀。置管部位出現(xiàn)觸痛、不明原因發(fā)熱或其他提示局部或血源感染臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)徹底檢查。導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿面積在2 cm2以內(nèi)等局部感染癥狀或不明原因發(fā)熱、血象升高時(shí)高度懷疑CRBSI，需立即做局部和導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)并拔除導(dǎo)管，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。無其他感染源存在時(shí)血培養(yǎng)特別是念珠菌或表皮葡萄球菌陽性,伴白細(xì)胞增多或嚴(yán)重白細(xì)胞減少、血小板下降提示CRBSI可能,應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管,并將導(dǎo)管尖端作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)并根據(jù)藥敏選用合適的抗生素治療[12]。

〔1〕王進(jìn)，梁軍，肖永紅.2008年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（16）∶2399-2404.

〔2〕張紅革.中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].天津護(hù)理，2011,19（4）：243-244.

〔3〕Victor D，Rosenthal,Dennis G,et al.International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)report,data summary for 2003-2008,issued June 2009[J].Am JInfect Control,2010,38∶95-104.

〔4〕周晴,胡必杰,高曉東,等.2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,21（12）∶2408-2410.

〔5〕楊方英，謝淑萍，余元明，等.腫瘤內(nèi)科患者中心靜脈置管相關(guān)感染情況調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：894-895.

〔6〕曾影紅.ICU中心靜脈置管時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（3）：202-203.

〔7〕Walz JM,Avelar RL,Longtine KJ,et al.Anti-infective external coating of central venous catheters∶a randomized,noninferiority trial comparing 5-fluorouracil with chlorhexidine/silver sulfadiazine in preventing catheter colonization[J].Crit Care Med,2010,38∶2095-2102.

〔8〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南[J].中國實(shí)用外科雜志，2008,28（6）∶413-421.

〔9〕楊莉.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防和護(hù)理措施[J].天津護(hù)理，2012,20（2）：122-123.

〔10〕鐘曉祝,楊艷,李春梅，等.中心靜脈置管相關(guān)感染前瞻性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（20）：2715-2717.

〔11〕張莉華,李冬英,張華虹.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11（2）∶104-105.

〔12〕O'Grady NP,Alexander M,Burns LA,et a1．Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.[J]Am JInfect Control，2011，39∶34.

〔13〕陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J]．中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：890-891.

〔14〕李美娟，屈艷紅.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染外在因素分析與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17（25）∶76-78.

〔15〕耿晴晴.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿,2012,（24）∶363-364.

（2013-02-19收稿，2013-07-25修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.053

1006-9143（2014）06-0557-02

趙慶禮（1977-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科