王 婷（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211）

膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)的護(hù)理

王 婷
（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211）

膀胱癌；膀胱全切；回腸原位新膀胱；護(hù)理

膀胱癌是泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，對于浸潤性膀胱癌，未侵犯尿道和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，施行根治性膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)，是有效的治療方法。根治性膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)即行膀胱根治性切除后，取末段回腸約40 cm經(jīng)修正成形作為儲尿囊，上與雙側(cè)輸尿管相接，下連尿道，恢復(fù)尿路連續(xù)性，即可儲尿，也可經(jīng)腹壓排尿[1]。通過該手術(shù)進(jìn)行尿路改道，新膀胱在容量上和功能上接近正常膀胱，充盈時順應(yīng)性好，且無返流，很大程度地提高了膀胱全切患者的生活質(zhì)量。我院2010至2013年共行原位回腸新膀胱35例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者35例，男30例，女性5例，年齡45～75歲。35例患者均經(jīng)膀胱鏡檢查并行活檢病理確診為膀胱癌，術(shù)前行彩超多普勒、靜脈腎盂造影、CT等檢查，手術(shù)指征明確，無手術(shù)禁忌證。手術(shù)順利，術(shù)后出現(xiàn)尿漏2例，不全腸梗阻2例，新膀胱壞死1例，尿失禁1例，經(jīng)積極治療后均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1 ．1心理護(hù)理患者被確診為膀胱癌后心理壓力很大，同時又擔(dān)心手術(shù)的成功率，治療費用及預(yù)后情況，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、懷疑甚至絕望的心理。針對患者的心理特點，我們恰當(dāng)?shù)南蚧颊呓忉尣∏榧笆中g(shù)的必要性和安全性、手術(shù)的經(jīng)過及術(shù)中的配合要求，向患者介紹以往手術(shù)成功的經(jīng)驗，鼓勵患者以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。由于此手術(shù)需要尿流改道，我們在術(shù)前向患者介紹此手術(shù)方式創(chuàng)新性，術(shù)前及術(shù)后的注意事項，以及新膀胱功能的鍛煉，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備，直接影響手術(shù)質(zhì)量及傷口愈合?；颊咝g(shù)前3天開始無渣流質(zhì)飲食，口服替硝唑0.5 g，1次/天，術(shù)前1天于14∶00口服甘露醇250mL+5%葡萄糖鹽水1 500m L，術(shù)日0時禁食水，術(shù)前晚及術(shù)日晨給予甘油灌腸劑清潔灌腸，并密切觀察灌腸后患者的排便情況，直到排出液與灌洗液一樣，則腸道準(zhǔn)備完畢。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理膀胱全切回腸原位新膀胱手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，患者術(shù)后身體虛弱、多處于被動體位，且臥床時間長、引流管路多。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，去枕平臥6小時，下腹腹帶加壓包扎，觀察傷口敷料有無滲血及滲液。定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽，做好皮膚按摩，預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。指導(dǎo)患者雙下肢伸曲運動，預(yù)防下肢深靜脈血栓，協(xié)助患者早期下床活動。做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎及呼吸道感染。

2.2.2 管路效能的維護(hù)該術(shù)后管路較多，有胃管、左右盆腔引流管、三腔氣囊導(dǎo)尿管，左右輸尿管內(nèi)雙J管，各種外置引流管需要做好標(biāo)識并妥善固定保持通暢，防止管道打折、受壓、堵塞，是術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的重要護(hù)理措施。胃管行持續(xù)胃腸減壓，以減輕腹部張力，促進(jìn)切口愈合；盆腔引流管可引流盆腔內(nèi)創(chuàng)面滲液、觀察代膀胱有無漏尿；導(dǎo)尿管與雙J管可充分引流尿液，減少新膀胱的壓力，有利于吻合口愈合。

2.2.3 術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理該手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)中需腸道吻合，術(shù)后并發(fā)癥多而復(fù)雜，主要涉及尿漏、腸梗阻、新膀胱壞死、腸漏、尿失禁、尿道狹窄、排尿功能改變等。

2.2.3.1 尿漏新膀胱的回腸黏膜分泌粘液較多，可造成導(dǎo)尿管堵塞而出現(xiàn)尿漏，多為新膀胱吻合口、新膀胱和尿道吻合口漏所致，如盆腔引流管內(nèi)出現(xiàn)黃色清亮液體，為非血性、非滲出性，則考慮有新膀胱吻合口漏尿，需注意保持引流管通常，加強(qiáng)尿管沖洗，保證尿管有效引流，促進(jìn)漏口自行愈合。手術(shù)當(dāng)天開始三腔氣囊導(dǎo)尿管接通膀胱低流量（30～50滴/分鐘）持續(xù)沖洗，并每30分鐘擠壓導(dǎo)尿管1次，粘液多時隨時擠壓。5～7天后根據(jù)病情可改為間斷沖洗，每6小時沖洗1次，用50 mL注射器抽取生理鹽水沖洗，沖洗應(yīng)遵循反復(fù)、低壓、少量的原則，防止膀胱過度充盈造成尿液逆流或吻合口裂開，保證尿液引流通暢。本組2例患者出現(xiàn)尿漏，均為術(shù)后新膀胱分泌粘液較多，尿管堵塞所致，經(jīng)充分尿管引流、加強(qiáng)間斷尿管擠壓及膀胱沖洗后好轉(zhuǎn)，尿漏消失。

2.2.3.2 腸梗阻主要由于患者術(shù)后腸道蠕動功能差所致，多為不全腸梗阻，聽診腸鳴音弱，立位腹平片顯示氣液平，可確診。術(shù)后給予患者持續(xù)胃腸減壓、足三里注射新斯的明可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，避免術(shù)后腸梗阻。本組2例患者出現(xiàn)不全腸梗阻，無明顯誘因，經(jīng)持續(xù)胃腸減壓、胃管灌注萊菔承氣湯、足三里注射新斯的明后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.3.3 新膀胱壞死術(shù)后新膀胱為末段回腸塑形所得，因其走形改變、腸系膜血供可能受到影響，部分腸壁出現(xiàn)缺血性壞死，造成新膀胱壞死破裂，尿液進(jìn)入腹腔，患者出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)，需緊急手術(shù)探查，必要時切除新膀胱，行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)。術(shù)后需嚴(yán)格觀察體溫變化、有無腹痛進(jìn)行性加重、腹部觸痛、壓痛、肌緊張，血常規(guī)、血生化等指標(biāo)變化。本組1例患者出現(xiàn)新膀胱壞死，后經(jīng)手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜扭轉(zhuǎn)，考慮新膀胱腸壁缺血性壞死所致，遂行新膀胱切除+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)后順利出院。

2.2.3.4 腸漏截取末段回腸后，需兩斷端吻合恢復(fù)腸管連續(xù)性，術(shù)后可出現(xiàn)吻合口漏，大便進(jìn)入腹腔，引起急性腹膜炎，此類并發(fā)癥嚴(yán)重，多需要二次手術(shù)腸造瘺。術(shù)后需注意有無腹脹、突發(fā)彌漫性腹痛、立位腹平片有無膈下游離氣體等，早期禁食水、持續(xù)胃腸減壓、初期無渣流食是預(yù)防腸漏較有效的護(hù)理措施。

2.2.3.5 尿失禁患者術(shù)后3～4周拔出尿管后出現(xiàn)不能自主控尿，多為假性尿失禁，原因為術(shù)中切除全膀胱及前列腺，破壞尿道內(nèi)括約肌控尿功能，縮短了尿道長度。術(shù)后指導(dǎo)患者行盆底肌收縮功能鍛煉多可自行恢復(fù)。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)提肛運動鍛煉3個月后，尿失禁完全好轉(zhuǎn)。

2.2.3.6 尿道狹窄多為新膀胱與尿道吻合口瘢痕攣縮所致，也有部分患者因泌尿道感染所致，可行尿道擴(kuò)張治療。術(shù)后囑患者多飲水、定期復(fù)查、預(yù)防感染，一旦發(fā)現(xiàn)膀胱殘余尿量較多時，需膀胱鏡進(jìn)一步檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.2.3.7 排尿功能改變手術(shù)前患者排尿為膀胱逼尿肌收縮排尿，術(shù)后需靠腹壓排尿，尤其對于男性患者，術(shù)前立位排尿，術(shù)后多需蹲位加強(qiáng)腹壓進(jìn)行排尿，部分患者感覺體位女性化而自卑，此時需鼓勵患者，指導(dǎo)其對疾病充分認(rèn)識，杜絕因患者羞澀、自卑等原因而立位排尿，造成新膀胱排尿不盡、慢性尿潴留、從而影響新膀胱的功能。

2.3 新膀胱排尿功能的訓(xùn)練膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)后患者近期均有不同程度的尿失禁，表現(xiàn)為拔管后不自主的溢尿，尿液滴瀝。由于新膀胱不具有膀胱內(nèi)壓升高引發(fā)排尿的反射過程，排尿的實現(xiàn)主要通過增加腹壓、放松盆底肌來完成。因此新膀胱排尿功能的訓(xùn)練尤為重要。

2.3.1 術(shù)后兩周左右定時夾閉，開放尿管，從每隔30分鐘開始，逐漸到2小時開放一次，一般訓(xùn)練1周后拔除尿管。

2.3.2 鼓勵患者做提肛運動和增加腹壓訓(xùn)練，盡快恢復(fù)陰部神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)對尿道外括約肌的支配作用，從而提高代膀胱的自控力，減少尿失禁，也可減少殘尿量。

2.3.3 教會患者排尿時盡量采取蹲位，雙手向下擠壓下腹部，借助腹壓進(jìn)行排尿，向下輕壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用，爭取將尿液排盡。

2.3.4 患者術(shù)后夜間排尿可控性差，其原因可能是感覺缺失，以至夜間新膀胱過度充盈，新膀胱的壓力超過尿道外括約肌的阻力，尿液便溢出。因此，患者傍晚后減少飲水量，采用鬧表，每2～3小時排尿1次，最大限度防止尿液反流及代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

原位回腸新膀胱術(shù)與其他尿流改道方式相比使患者的生活質(zhì)量大大提高。但原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。術(shù)前完善的腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)后感染的發(fā)生；細(xì)致的心理護(hù)理可以使患者積極配合治療；而術(shù)后的病情觀察、各種引流管的護(hù)理及新膀胱功能的訓(xùn)練，有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

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〔4〕馮月華,劉靜,趙桂榮.膀胱全切術(shù)后回腸代膀胱術(shù)病人的圍手術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010,8(3)∶798-799.

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（2014-01-21收稿，2014-06-05修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.030

1006-9143（2014）06-0523-02

王婷（1985-），女，護(hù)師，本科